改革更应彰显中医特色

《关于同步推进公立中医医院综合改革的实施意见》对备受关注的城市公立中医医院改革再次提出了新要求。在推行、细化落实这些政策措施的过程中又将面临什么问题，如何积极应对？今天刊发江苏、山西两个省级中医医院院长在实践中的体会，供大家参考。　　

孙志广：打好分级诊疗、医保支付“攻坚战”

　　城市公立医院综合改革对中医医院发展提出了新的要求，特别是分级诊疗和医保支付方式改革等政策和措施给中医医院带来了新的机遇和挑战。

　　困惑：

　　分级诊疗和医保支付改革对中医医院极具挑战

　　作为城市公立医院综合改革试点，我院在改革过程中总结了目前中医医院面临的现实挑战：中医医院基础建设薄弱，比同级综合医院落后1～2个建设周期；综合功能尚不健全，中医院一般是大门诊、小住院，复诊病人多。中医院等级分级标准不明晰，上下级关系不密切，下级医院处理不了的危重和疑难患者一般会转到综合医院，而很少转到上一级中医医院，因此分级诊疗对中医院影响超过综合医院。中医诊疗主要靠主观判断，仅就中医而言，很难有客观指标区分一、二、三级水平，在乡镇卫生院的中医师不一定从内心服气省级中医院的中医专家，要让其因中医诊疗问题而转诊到上级中医院，很难做到。中医院急救能力相对薄弱，对病人选择就诊、分级诊疗也会带来不利影响。

　　医保支付方式亟待改革。目前医保对住院患者费用的支付，一般以前3年住院患者费用的平均值为标准，很少做到“同地区、同级别、同病种、同费用”。近年来国家对中医院基建、设备等投入较大，中医院床位增加，综合服务能力提升，住院患者病情程度与综合医院差距接近，但是多数中医医院的住院均次费用低于同级别综合医院，甚至差距很大，同样治疗一个患者，中医院获得的报酬比综合医院低很多。另一方面，在中医医院特别是住院患者的治疗，一般是中西医结合，很多中医非药物疗法（包括中医护理）能够改善患者症状，让患者感到舒适、生命质量改善，但目前缺乏可以评价的客观指标，由此“中加西”治疗容易导致住院均次费用上涨，而医保按照均次费用、病种等支付，难以调动医院使用中医非药物疗法的积极性。中西医结合治疗，理论上应该疗效增强、费用降低，但是这需要大量的研究验证，不是能够简单解决的。比如肿瘤患者，在化疗的基础上辩证应用中药汤剂治疗，发挥中药增效解毒作用，提升患者生存质量，十分受患者欢迎，但是其化疗的均次费用就会上升。

　　探索：

　　突出中医特色，提升服务能力才能持续健康发展

　　针对综合医改试点中遇到的困惑，第一，要明确中医医院的办院方向，坚持突出特色和优势。充分发挥中医药的特色优势，不仅是满足人民群众医疗保健需求的重要途径，而且是缓解群众看病就医问题的有效措施，也是解决重大疑难疾病、新发传染病等医学难题的良好选择。

　　第二，中医医院必须坚持科学发展，要正确认识和处理好突出中医药特色与完善综合服务功能的关系。中医医院在坚持突出中医特色优势的基础上，应积极开展医院综合服务功能和服务能力的建设，不断吸收人类文明的一切成果，积极引进、开展新的诊疗手段和项目，加强现代诊疗设备和技术在中医诊断上的综合运用和治疗上的配合应用；积极探索现代科学技术方法与中医中药有机结合的规律，拓展中医药的治疗领域，提高中医药的诊疗层次；开展中西医结合临床和科学研究，使中医药的特色优势与时俱进，保持旺盛的生命力，提高中医医院的整体诊疗水平。

　　第三，要建立符合发挥中医药特色优势的绩效评价体系，着力提升中医服务能力。特别要强化对中药饮片使用率的考核。从某种意义上讲，评价一名中医师的高明之处，主要是看其中药饮片处方的水平。抓中药饮片的使用率，一是可以体现中医药的特色优势，提高中医药的防病治病功能。二是可以锻炼中医师的临床辨证思维能力，提高其中医理论和临床实践能力。三是开中药饮片处方，病人复诊多，是保持和增加门诊量的重要手段之一。因此，中医医院一定抓住中药饮片使用率这一关键环节，提高中医药服务能力，规范中医诊疗行为，让人民群众信中医、用中医、爱中医。

　　第四，要加强中医医院应急急救能力建设。急诊是医院面向社会的一个重要窗口，应急急救能力是人民群众对医院评价的一个重要指标，是医院取得当地居民信任的重要依据。加强应急急救能力建设是医疗安全保障的需要，是“以病人为中心”理念的体现。由于各种原因，目前一些中医医院应急急救能力偏弱，抢救急诊重症水平不高，不但使送到医院的急诊患者得不到及时有效救治，也严重影响了患者及其亲属对医院的信赖，甚至会影响到对医院整个医疗技术水平的看法。中医医院要下大力气加强应急急救能力建设，加强人才引进和培训，提高各科医生急救能力，建设好急诊科和重症监护室，为来院就诊患者提供切实可靠的医疗安全保障。

　　第五，积极与基层合作，开展双向转诊。根据国家医药卫生体制改革的总体要求，促进区域内医疗卫生事业全面、协调、可持续发展，做到医疗卫生机构优势互补、资源共享，从而为区域内群众提供方便、快捷、高质量的基本医疗卫生服务，形成“小病进社区，大病到医院，康复回社区”的诊疗模式，缓解百姓看病贵、看病难问题，同时帮助基层卫生机构提高技术和管理水平，提高社区卫生服务质量。医院与所在地和邻近区的卫生行政部门建立合作，签订“院府合作”协议，与基层社区卫生机构加强联系，建立“医联体”，实现双向转诊、双赢协作，探索开展高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病的分级诊疗试点工作。

　　第六，卫生行政部门和中医医院要加强与医保部门的协调与合作。在支付方式改革中，充分考虑中医药和中医医院特点和实际情况，在确定单病种付费标准时，探索按区域内中、西医务病种综合平均成本测算，实现“同区域、同级别（医院）、同病种、同费用”。探索建立符合中医药和中医医院特点和实际情况的医保支付方式，引导中医医院和医务人员充分发挥中医药特色和优势。 （作者系南京中医药大学副校长、江苏省第二中医院院长）

　　王晞星：要做好“公”“中”两篇文章

　　公立医院综合改革，对医院的发展提出了新要求。公立中医院应如何适应医改新要求，保持可持续性发展，我认为要重点做好“公”“中”两篇文章。

　　姓“公”：真正承担起社会责任

　　让公立医院真正担当起社会责任是整个医改的重中之重。此次城市公立医院改革就是改革制约公立医院发挥正常社会责任的体制、机制，让公立医院提供的服务变得更加公平可及，群众受益。基于此，公立中医院必须要姓“公”，坚持公立医院的公益性，为患者提供公共医疗产品及服务，并承担政府安排的各项医疗任务。

　　但是长期以来，中国医疗费用结构异化，政府投入不到位，财政补助约占公立医院收入的8%；医疗服务价格严重扭曲，即使城市大医院，教授或主任医师门诊诊疗费仅为20元/人次；药品和医疗耗材费用严重虚高，“以药补医”导致部分医务人员行为扭曲；没有建立制衡的激励与约束机制，医务人员没有参与改革的积极性，这些都严重制约公立中医院公益化的进程，所以，如何维护公益性，调动积极性，保障可持续性，“既要马儿跑得好，又要马儿多吃草”才是问题的根源所在。坚持公立中医院的公益属性，就要进一步完善政府补偿机制，破除逐利机制。政府对公立医院投入多寡，反映了公立医院公益性的大小。

　　让公立医院真正承担起姓“公”的社会责任，可从以下这三方面着手：

　　一是进一步完善医疗保险制度。既要普遍提升医疗保障支付的比例和范围，又要逐渐缩小城乡居民、不同群体在医疗保障中的差距，缓解老百姓生大病后负担过重的后顾之忧。尤其要提高中医药服务项目报销比例，对中药饮片费、中药煎药费、辨证论治费实行全额报销，对医保报销目录中的所有中医诊疗项目适当提高报销比例。

　　二是进一步提升医疗服务价格。取消药品加成、降低药品、大型设备诊疗价格的同时，提升医疗服务价格，特别是诊疗、手术、护理、床位、中医等服务项目价格，增加纳入报销范围的中医诊疗项目和中药品种，将中医院中药制剂全部纳入报销范围。体现全社会对生命、对医务人员劳动价值的尊重。

　　三是进一步提升医生劳动价值。维护公益性的目标不能靠牺牲公立医院及其从业者的利益而实现，而必须要通过建立起符合行业特点、体现其劳动价值的人事薪酬制度等手段来调动‘主力军’参与医改的积极性。建立完善对公立中医医院实行倾斜的补偿机制。应明确补偿的范围、方法与标准，如对公立中医医院应用中药饮片和中医非药物疗法给予补偿，中药饮片按使用量、中医非药物疗法按照服务人次进行补偿等。

　　姓“中”：坚定不移走中医之路

　　中医药不仅对许多常见病、多发病具有良好的效果，而且在防治心脑血管病、肿瘤、糖尿病、肝炎等重大疾病方面发挥着重要作用，还在不少疑难病证的治疗上常常获得意想不到的效果。而且中医的诊疗手段简便而丰富，在中医药理论指导下，结合临床实践经验，对服务对象的健康状况及疾病情况做出判断，不必过多地依赖日新月异的、各种高成本的现代设备。在治疗中，一方面拥有针灸、推拿、拔罐、刮痧等等许多非药物疗法，服务成本比较低，并且不必消耗过多的资源；另一方面，所使用的中药在我国有着丰富的资源，在广大农村许多中药就地取材，并且中药新药的创制开发成本比较低。

　　中医药所具有的这些特点和优势，决定了在深化医药卫生体制改革中，必然要发挥其重要的作用。所以，不管医疗体制改革如何改，中医院姓“中”永远不能变，不能因为改革而失掉中医的特色。

　　坚定不移地走中医发展之路，坚持发挥中医特色优势，要做到以下三点：

　　一是要鼓励和扶持中医特色和优势。医院要制定完善保持和发挥中医药特色优势的考评体系和激励机制。要在医院管理体系中建立相应的激励和考核制度，要充分运用利益杠杆，鼓励医务人员学习中医、钻研中医、使用中医中药，调动全院发挥中医药特色优势的积极性。目前，医院做一次刮痧仅10元，推拿仅30元，中医正骨小夹板固定治疗一般性骨折的费用也远远低于手术治疗的费用，长此以往，中医的特色优势得不到光大，中医院的公益性得不到体现。所以，充分调动中医药服务提供者和使用者两方面的积极性才是医改的根本目标。

　　二是要创新和丰富中医治疗和服务。中西结合、多学科一体化诊疗，一直是我院的中医诊疗特色之一。近年来，我院从疾病临床诊疗的整体性出发，融入西医技术和方法，引入转化医学理念，整合中西医人才、专科、技术、设备等优质资源，保证病人在一张病床上得到全程、完整、系统的诊疗服务，实现无缝衔接。而且要以“未病先防、已病防变、病后防复”的理念为宗旨，集中医特色医疗、健康管理、养生保健、养生调理为一体，将传统中医非药物疗法、现代健康科学技术运用到疾病防治中来，为百姓提供包括中医诊疗、专科保健、非药物疗法、健康关怀、绿色就医通道、专家会诊、健康资讯、生活服务等内容在内的全方位健康管理服务，创建新型健康服务综合体。

　　三是要培养和建设中医人才和梯队。要围绕专科的学术与技术主攻方向，加强人才梯队建设和设备配置，不断优化，坚持创新，不断提高诊断鉴别水平、辨证论治水平和中医药治疗率，提高中医药诊疗方法的综合应用水平，提高急、危、重症的处理能力，要在一定区域内拥有对本专科领域重大疾病、疑难疾病领先的诊断和治疗优势技术。建立起一支合理的中医人才梯队，才能应对一切未知的挑战。

　　上下联动更受百姓认可

　　2014年7月，我院牵头成立了山西首家医联体，目前成员单位36家，一年多来，以集团名义，我院深入基层做了大量的调研工作。我们发现，基层中医院的服务能力参差不齐，整体偏弱。所以根据调研情况，我们和全省80%以上的县级中医院都签订了双向转诊协议，制订了帮扶计划，按照科学就医、方便群众、节约成本、提高效率的原则，逐步建立起省-市-县-乡四级联动的分级诊疗模式，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动、运转有效的就医格局。

　　另外，通过义诊、跟师带徒、大篷车、规范化培训等形式，建立起全省中医人才上下联动的格局。今年前11月，我院共义诊23次，出动专家138人次，接受145名基层医生进修学习，在基层开展手术80余例，带教查房50余次，共服务基层患者15000余人。既彰显了医院的公益性，又推广宣传了中医药，更重要的是得到了老百姓认可和欢迎。

　　深化医药卫生体制改革中医药大有可为，必将为提高人民健康水平发挥更大的作用。（作者系山西省中医院院长）

（责任编辑：姜洁冰）