探索中医骨伤学的精准医疗之路
•精准医疗核心乃是根据病人个人特征，量体裁衣式制定个性化治疗方案。中医学理论传承至今，它的基本特点是整体观念与辨证论治，这是体现个体化原则的医学体系，与精准医学的核心理念有异曲同工之处。
•在沿着“精准医学”的指引走向未来的道路上，中医骨伤学无需跟在西方科学界后面亦步亦趋，而应充分挖掘先辈留给我们的宝贵财富，从中医骨伤学中汲取适合当前形势的、最有价值的理念与方法，探索一条具有中国特色的中医骨伤学精准医疗之路。
“精准医疗”已经成为当下医学界关注与热议的焦点话题。随着各国对“精准医疗”认识的不断深入，对其重视程度亦随之增高。作为一名中医人，如何利用先进的医学理念弘扬中医药个性化治疗优势、提升中医精准医学的水平是值得中医同仁深思的问题。笔者就精准医疗理念及其在中医学特别是中医骨伤学中的体现进行论述，以期为中医骨伤学发展的探索提供一定参考。
什么是精准医疗理念
对于精准医疗，目前尚无权威公认的定义，不同国家不同学者对其有不一样的理解。国外学者认为精准医疗是一项致力于彻底改变我们当前改善健康和治疗疾病手段的大胆的新研究，是通过了解人体遗传、生活环境、生活方式等信息而为患者制定精准的个性化的防治手段，即在正确的时间用正确的剂量对正确的病人进行正确的治疗。以中国工程院院士詹启敏为代表的部分学者认为其是应用现代遗传技术、分子影像技术、生物信息技术结合患者生活环境和临床数据实现精准的治疗与诊断，制定具有个性化的疾病预防和治疗的方案。而笔者以为其理念绝非常规意义上精确、准确的治疗概念，其中“诊”实乃“诊断”之简称，含义有二：“诊”为明确有问题；“断”则是判断确定罹患何病。展开来谈，诊断包括早诊、诊断分型和伴随诊断三个概念。早诊即疾病的早期诊断，若疾病能早发现、早治疗，其治愈率将大大提升；诊断分型，临床上又称疾病分型，疾病所属类型不同，最佳治疗方案亦将不同；伴随诊断简而言之即判断该病适合施以何药。因此，精准医疗理念是从人体整体状态进行精准把握，从整体到局部，针对患者个体差异拟定适合患者当前情况的个性化精准诊疗方案的一种新型医学理念，前瞻性与预见性并具，将基础与临床紧密结合，既体现了医学科学发展的趋势，亦代表了临床医学实践的发展方向。
中医学中的精准医疗理念
精准医疗核心乃是根据病人个人特征，量体裁衣式制定个性化治疗方案。中医学理论传承至今，它的基本特点是整体观念与辨证论治，这是体现个体化原则的医学体系，与精准医学的核心理念有异曲同工之处。
整体观中的精准医疗理念
中医学认为人是一个内外联系、自我调节和自我适应的有机整体，五脏亦是一个整体，诸脏之间相互影响、密切配合。内脏有病可反映于相应的形体官窍，本脏病变亦可传变至他脏。因而我们在以中医诊察疾病时是在探求局部病变与整体病变内在联系的基础上确立准确的治疗原则与方法来进行的精准医疗。同时中医理论认为人与自然环境、社会环境亦具有统一性，人所处自然、社会环境不同将引起不同的生理病理变化，因此提出在养生防病中要顺应四时气候变化的规律，在治疗疾病时要遵循“因时、因地、因人”的“三因制宜”治疗原则进行精准的、个体化的医疗。
辨证论治中的精准医疗理念
中医辨证论治是从四诊、症状和体征、脏腑经络及气血阴阳归属、辨证过程、方剂与证候的对应关系、药物与证候疾病的对应关系、处方分析、病因与病机演变过程的分析、证候寒热虚实、证候性质分析、辨证施膳与禁忌分析和预后等方面认识及处理疾病。从《黄帝内经》“三因制宜”策略初见萌芽到《伤寒杂病论》辨证论治体系提出最早的表现形式，传统中医以整体观念对患者进行辨证论治，既遵循以证为本、法从证立、以法组方、据方遣药的一般原则，又依据具体情况把握标本、平衡权变、随证加减，尤其在处方用药上体现出高度个性化的特点和优势。
中医骨伤学中的精准医疗理念
中医骨伤学是中医学的一个重要分支。中医骨伤疾病治疗原则为“动静结合、筋骨并重、内外兼治、医患合作”，“动”是指行气血、防粘连、促康复；“静”是指保固定、防移位、促愈合；“筋骨并重”是为了减少对骨折端骨膜、软组织干扰，保护断端血运，促进骨折愈合；“内外兼治”则是说外治筋骨，内治肝肾，肝肾得养，气血化生有源，筋骨得通则瘀去骨接；“医患合作”讲的是提高医疗措施的效度、减少患者的个体化因素、充分发挥主观能动性。《医宗金鉴·正骨心法要旨》中也提到“机触于外，巧生于内，手随心转，法从手出。” 可以说，中医骨伤学中望闻问切、正骨八法、内外用药、练功、导引等诊疗手段和整体观、系统论、疾病预防等诊治理念高度契合了精准医疗所强调的“个体差异及个体化治疗”。
内外用药
中医骨伤学理论认为“损伤之症，专从血论”，此乃骨伤辨证施治的基础。在治疗时，根据患者所处损伤期（初、中、后期）的不同选择相应的下、消、清、开、和、续、补、舒等治法，此乃所谓的骨伤病损伤三期辨证治法。而损伤虽同属瘀血，但由于患者损伤部位不同，其方药亦随之改变。如《活法机要·坠损》中所述的“……心腹胸中停积郁血不散，以上、中、下三焦分之，别其部位，上部犀角地黄汤，中部桃核承气汤，下部抵挡汤之类下之……”即是其最好的诠释。此外医者在施治时，亦根据患者损伤性质、时间、年龄、体质的不同选择不同的引经药以期增强疗效。中医骨伤学理论认为外治之理、外治之药与内治并无差异，所异者法耳。凡病所结聚之处，运用拔法则病自出，无深入内陷之患；病所经之处，截之则邪自断，无妄行传变之虞。
手法
手法在骨伤科治疗中占有重要地位，乃骨伤四大治法之一，分为正骨与理筋手法两大类。与内外治法类似，施以手法之前，医者需对患者病情有充分了解，根据病史、受伤机制和影像学检查作出明确判断，同时分析发病机制，选择准确、有效的手法。如拔伸多用于克服肌肉拮抗力，矫正患肢的重叠移位，恢复肢体长度；旋转主要用于矫正骨折断端的旋转畸形；提按主要针对侧方移位所致的畸形；腰部背伸法常用于急性腰扭伤、腰椎间盘突出症及稳定性腰椎压缩骨折；捻法多用于急慢性伤筋而致痉挛或粘连者。
康复
中医康复学是现代医学根据中医临床和中医养生赋予中医新的概念和分支，中医“治未病”乃其中的重要原则，包括“未病先防”和“既病防变”。“杂合以治”则为中医康复治疗方法的原则，即综合治疗原则，《素问·异法方宜论》有言“圣人杂合以治，各得其所宜。”明代张景岳亦指出“杂合五方之治而随机应变，则各得其所宜矣。”而在颈肩腰腿痛患者的治疗中，医者可采用推拿按摩等手法，配合穴位按压，达到舒筋柔筋，通经活络止痛，改善局部血供，缓解肌肉痉挛之功。中医学认为，针刺可舒筋活络，温灸可温通经脉，采用温针灸则可通过经络的传导，发挥温经散寒、通络止痛、行气和血化瘀之效，可防治骨质疏松。而通过手法治疗、熏蒸治疗等中医康复疗法治疗骨关节炎，则可避免药物副作用及手术带来的创伤，由于此法具有安全性和可重复操作性，易于为患者接受，临床中亦取得了颇为满意的疗效。
除了上述所述，固定与练功疗法亦是中医骨伤类疾病的重要防治手段。夹板、石膏等固定方法可维持损伤整复后的良好位置，防治骨折、脱位再移位，保证损伤组织正常愈合；而研究表明用于增进健康、促进肢体功能恢复的练功疗法具有防治筋肉萎缩、避免关节粘连和骨质疏松等功效。与上述类似，夹板、石膏等固定方法及练功疗法亦体现了精准医疗之理念。
中医骨伤学经历了几千年临床的验证，是无数杏林学者心血的凝练，是中华民族先辈智慧的结晶，为中华民族的幸福安康做出了重要的贡献，在当今疾病诊治中发挥着巨大的作用。但近十数年来西方医学及现代科学技术的飞速发展及当前精准医疗模式对中医骨伤学造成一定冲击，不少学者将目光逐渐聚焦于西方科学界的“精准医学”。但可以明显看到的是，中医骨伤学与精准医疗联系紧密，不论是整体观、辨证论治还是内外用药、手法、康复、固定、练功等治疗手段，从理论到治疗，无不体现当前医学新理念——精准医疗理念。因此，在沿着“精准医学”的指引走向未来的道路上，中医骨伤学无需跟在西方科学界后面亦步亦趋，而应充分挖掘先辈留给我们的宝贵财富，从中医骨伤学中汲取适合当前形势的、最有价值的理念与方法，并结合基因组、蛋白组、代谢物等分子生物学研究等现代先进科学技术，探索一条具有中国特色的中医骨伤学精准医疗之路。
当前，我们已经步入“精准医疗”时代，相信随着人们对中医特别是中医骨伤学认知的提高和对其核心个体化精准医疗了解的深入，中医骨伤学的发展将得到一定助力，在服务于人类健康为骨伤患者解除病痛的同时，亦将为人类个体化医疗贡献力量。
（本文作者系甘肃省中医院李盛华、 周明旺、付志斌，甘肃中医药大学邓昶）
（A）