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【典型经验】在医改中充分发挥中医药作用

——华东六省一市医改工作典型经验交流(中)

时间:2019-03-13 来源:中国中医药报3版 

  安徽省中医药管理局:

坚持中西并重,推进县中医医院共同体建设

  安徽于2015年率先启动县域医共体试点,探索县域医疗卫生服务新模式,建立县域分级诊疗秩序。在制度设计中,坚持中西医并重的多元格局,通过县乡村三级纵向的分工协作优化资源配置,提高运行效率;通过县中医院和县综合医院横向的错位竞争,倒逼医院提升能力、改善服务、控制费用。截至2018年底,54家县中医院牵头组建的县域医共体,覆盖全省76%的县域和1907.6万人口,总体运行良好,初步实现了“两升两降”(县域中医药服务能力和可及性提升、医疗卫生机构提供中医药服务积极性提升,县中医院住院外转率下降、患者费用负担下降)的改革目标。

主要做法

  安徽省县域医共体的基本框架是:在县域内由县级医院分别牵头,联合乡镇、村医疗机构组建2个以上紧密型医共体,统筹县域内基本医保资金和公共卫生服务经费,实行按人头总额预算,交由医共体包干使用,超支不补、结余留用、考核拨付,医共体内分工协作、利益共享,医共体之间错位竞争、优势互补,共同为县域群众提供覆盖全生命周期、连续、协同的健康管理。

  巩固县域中医药服务网络

  一是组织形式上,由县中医院牵头,联合乡镇卫生院和村卫生室组建紧密型联合体,内部实行服务规范、资源调配、绩效考核、信息系统、药品耗材采购、内部用药范围、后勤服务管理等“七统一”,协同向辖区内居民提供预防、诊治、康复等服务。二是协作内涵上,县级医院根据医共体内中心卫生院收治能力的短板,结合医院专科优势,分别采取选拔技术骨干下派到中心卫生院担任业务领导职务;组成技术帮扶团队与中心卫生院开设联合病房、共建特色专科;县级医院科室领办乡镇卫生院对应的科室;在中心卫生院设立医共体牵头医院专家工作室等4种模式提供针对性帮扶,同时明确增量收入合理分成的利益共享机制。三是能力建设上,通过实施基层中医药服务能力提升工程等抓手,指导县中医院在加强现有专科专病建设,突出特色优势、提升服务能力;针对县域内外转率较高、中医药治疗效果确切的病种完善学科、充实人才,在降低医共体外转率的同时培育新的竞争力。四是注重可及性,将基层中医药服务能力提升工程4项重点指标纳入各级政府、卫生计生部门年度目标责任考核加以推进;同时通过开展基层中医药工作先进单位创建、中医馆建设等重点工作,夯实县域中医药服务网络,不断提高中医药服务的可及性。

构建体现中医药特点的县域分级诊疗秩序

  一是明确功能定位。医共体内的乡镇卫生院、村卫生室以门诊、转诊和下转病人康复服务为主,开展慢病管理和其他公共卫生工作,一般门诊疾病尽量不上转;县级医院功能定位以收住院为主,一般住院疾病尽量不出县;此外,从门诊作为中医院的传统优势角度出发,将县中医院门诊纳入首诊范围。二是明确服务范围。省卫生计生委、省中医药管理局明确县级医院200种、乡镇卫生院 100种病种的遴选范围,县级医院、乡镇卫生院分别从中选择100+N种,乡镇卫生院从中选择50+N种,县、乡病种尽量避免交叉,并对“重叠率”予以监测干预。三是明确接转原则。一般常见病留在乡镇卫生院诊治,轻度疑难或急性期常见病由县级医院派专家指导就地治疗;县级医院建立双向转诊通道,优先安排乡村两级转来的病人入院;确实难以诊疗的疾病,由县级医院安排外转。医共体之间和医共体外其他定点医疗机构收治的医保病人,由医共体以购买服务方式相互结算,病人县域内就医不受医共体框架限制。

建立鼓励中医药提供使用的考核分配导向

  一是实行新农合基金按人头总额预算。新农合资金扣除总额10%的风险金后,按95%的预算交由医共体按人头包干,超支原则不补,结余全部留用。支出范围包括辖区参合居民当年门诊、住院及大病保险等政策内报销支出和家庭医生签约服务费用。在统一的拨付标准下,中医院医共体通过提供中医药服务降低成本的积极性显著提高。二是改革公共卫生经费拨付办法。由县级医院对基本公共卫生项目开展技术指导和绩效考核,根据考核结果分配乡村两级公共卫生经费。从上年度的考核拨付情况看,这项措施对于做实基本公共卫生服务中医药健康管理项目发挥了积极的意义。三是充分发挥医保的激励引导作用。推进中医单病种实施性临床路径管理。筛选中医优势病种制定100个病种的实施性临床路径,实行高于正常报销比例的单病种付费,鼓励医院实施临床路径管理,目前各中医院医共体牵头单位单病种实施性临床路径完成率达 73.6%,在有效降低医疗成本的同时促进中医服务质量的规范提升。开展按病种付费“同病同价”试点。在县级医院、乡镇卫生院收治目录中遴选部分病种,发布相对应的中医药适宜技术目录,在应用中明确医保支付优惠政策,在医共体考核中作为重要指标,为进一步发挥中医药治疗的经济学比较优势创造条件。

  通过建立以上责任利益共建共享机制,引导县级医院提升诊疗能力、减少病人外流;主动帮扶乡镇卫生院提高能力,通过双向转诊将常见病和慢性病引导到乡镇卫生院诊治;更加重视签约服务,县乡村三级组建“1+1+1”的家庭医生签约服务团队共同做好慢病早期预防、临床治疗、康复指导,减少慢性病住院,打造持续性健康服务管理新模式。

进展成效

  县域中医药服务能力和可及性持续提升。县级中医医院出院总人次占县级医院出院总人次比例从29%提高到 37%;社区卫生服务中心、乡镇卫生院、社区卫生服务站、村卫生室提供中医药服务的比例分别提高30.9%、33.2%、26.1%和33.8%,县域中医药服务体系进一步巩固加强。

  医疗卫生机构提供中医药服务的积极性有效提升。包干资金结余考核后交由各牵头县级医院自主使用的政策,有效调动了中医医疗机构应用中医药治疗方法控制成本的积极性。据统计,2018年各中医院医共体牵头单位中药饮片用量、 非药物疗法服务量同比分别增长8.2%、10.6%,收入含金量显著提高。

  县域外转趋势得到较好控制。2018年县中医院医共体住院外转率同比减少8%,同比减少基金支出12%,县域内分级诊疗和双向转诊机制初步建立。

  患者费用负担显著下降。2018年中医医共体住院次均费用4448.24元,其中医保支付3374.88元,个人自付1037.36元;与综合医院医共体相比,住院次均费用低11.54%,医保支付高9.5%,个人自付低14.1%。在基本没有增加医保资金压力的同时较大幅度减轻了患者负担,提升了县域中医药服务的获得感。

  浙江省杭州市卫生健康委:

发展中医药特色街区,推进社会办中医

  杭州中医药文化源远流长,从东晋发展至今1600余年, 民间产生了著名中医药专家200余人,如温病学派的王士雄、 钱塘学派的张志聪等。杭州留存的金郎中巷、严官巷、稽接骨桥等地名及民间传说和中华老字号胡庆余堂等作为医林的珍贵遗产,已经成为中华民族文化的重要组成部分。

全面推动社会办中医

  深入贯彻落实“最多跑一次改革”,杭州市由“政务服务网”统一公布中医医疗机构审批程序、主体及办理期限。中医诊所备案实现即办。《杭州市区域卫生规划(2016—2020)》明确“十三五”期间,鼓励扶持社会资本举办医疗机构。在符合规划前提下,设置民营中医医疗机构不受区域、距离等限制。鼓励社会力量举办连锁中医医疗机构。如方回春堂、胡庆余堂在杭州市已经分别开办了15家、8家中医门诊部及诊所。鼓励社会办中医做大做强,推进中医药学科专科建设。建德中医院等民营中医院被评定为二甲中医医院,2018年杭州种福堂中医医院等3家民营中医院有4项课题获得省中医药科研基金项目(A类)。支持民营中医人才培养。2017年,民营中医医疗机构有1名医生当选市级名中医,有5名医生当选市级基层名中医。支持民营中医院参与急救任务。2017年,杭州詹氏中医骨伤医院经杭州市批准设立杭州市急救站点。鼓励行业监管。2018年,杭州市成立杭州市民间中医药发展促进会。民营中医类医院数量占中医医院总数的60%。2017年杭州市成为全国社会办中医试点城市。

政府搭台发展中医特色街区

  杭州市充分利用各辖区的特色和优势,对中医药相关健康产业给予大力支持,鼓励打造中医文化浓厚、就医环境优美、寻医问药方便的中医药特色街区。

  上城区充分利用大型综合性医疗机构相对集中、中医药资源异常丰富的优势,从“政府搭台、名医引进、筑巢引凤”入手,通过引进民营资本和名医名家互动携手、资源同享,在共同推进中医药事业发展中达到“互利双赢”。在依法依规、健康发展的前提下,借助百年传承医疗优势及民营资金优势,通过对街区的硬件建设、环境改造、中医药百年老字号的引进,开展集针灸推拿、中医诊疗、中医康复、中医传统养生保健为一体的中医药特色服务。分别于2009年、2013年建立“河坊街中医一条街”以及“五柳巷·建国南路名老中医一条街”。在该区18.3平方公里的地域内已有22家民营中医门诊部开设,仅河坊街九个老字号门诊部诊疗人次超过56万人次,医疗收入超过2.7亿元。

  拱墅区通过采取政策扶持、探索和实践新机制,引进方回春堂、天禄堂、大运河名医馆等中医堂馆,将大运河起始端拱宸桥旁的桥西直街这一清代以来的沿运河古镇民居建筑保存最为完整的地带打造成国医国药、养生保健特色街区。

  通过中医药特色街区的建设,更好的培育杭州市中医药产业集群,传承知名中医药品牌内涵,扩大区域内“百年老店”和中医医疗机构的影响力和辐射力,以“简、便、廉、验”的中医药服务惠泽民众,提高辖区人民群众的生活和健康水平,促进经济社会协调和可持续发展。

  浙江省中医药管理局:

积极推进县级中医院牵头组建医共体

  2018年,浙江开展县域医疗服务共同体建设试点,11个试点县(市、区)有9家县级中医院作为牵头单位,按照“统一机构设置、统一人员招聘使用、统一医疗卫生资源调配,统筹财政财务管理、统筹医保支付、统筹信息共享,强化分级诊疗、强化签约服务、强化公共卫生”的“三统一、三统筹、三强化”模式,联合若干家乡镇卫生院(社区卫生服务中心)组建紧密型医疗集团。浙江省中医药管理局加大对医共体试点单位建设的扶持力度,在试点县中确定了“十三五”中医药(中西医结合)重点学科7个、中医药优势病种5个、省中青年和省基层名中医培养对象18名。通过一年的探索实践,基层中医医疗卫生服务能力有了较大提升,试点地区县域就诊率提高4个百分点,基层就诊率提高6.1个百分点。

  2018年9月,浙江省委、省政府下发文件,要求全面推进县域医共体建设,县域医共体建设从试点转向全面推进。目前,浙江省70个县(市、区)建立医共体,其中52个县(市、区)中医院作为牵头单位,3家中医院继续保持原状不参与医共体建设,7个市辖区没有中医院,8家县域服务人口较少、基础设施落后的海岛、山区中医院成为了医共体成员单位但保持相对独立。52家县级中医院牵头联合325家乡镇卫生院(社区卫生服务中心)成立了中医医共体,完成法人统一登记、实施财务集中统一管理、实现人员统一招聘使用,中医院与乡镇、社区医疗机构真正成为了“一家人”,基层中医药服务阵地进一步扩大。

  2019年,浙江省将继续认真贯彻落实省委、省政府关于全面推进县域医疗卫生服务共同体建设的实施意见,按照“服务新体系、管理新体制、运行新机制、制度新优势、数字新发展和能力新提升”的要求,重点探索解决三个方面问题:一是以落实“三张权责清单”(医共体管委会、行业主管部门、医共体牵头医院和成员单位)为核心,理顺县域医共体的管理体制和治理结构;二是以实现“三项工作突破”(创新全员岗位管理、落实 医保基金总额预算管理、构建分级诊疗制度)为重点,完善县域医共体的政策体系和运行机制;三是以突出“三个能力强化”(基本医疗服务、公共卫生服务、家庭医生服务)为导向,确保实现县域医共体建设的目标和要求。

  根据省委省政府统一部署,浙江省中医药管理局对各市卫生行政部门提出要求:一是鼓励中医院牵头成立医共体。县级中医院牵头成立医共体是落实法律法规的重要举措,《中华人民共和国中医药法》第十一条规定:“县级以上人民政府应当将中医医疗机构建设纳入医疗机构设置规划, 举办规模适宜的中医医疗机构”。因此鼓励各县级中医院牵头成立医共体。二是允许保留独立中医院。县级中医院如果不作为医共体牵头医院或成员单位,应允许以独立医疗机构继续存在,打造全国500强中医院,发挥其在县域内中医药工作的龙头作用。三是中医院纳入医共体成员单位应进一步发挥中医药作用。对纳入医共体成员单位的中医院,应保留机构法人、保留中医院牌子、保留独立院区、保留独立接受评审、保留人财物相对完整。探索建立医共体法人在县级医疗机构间的轮流制度。

  上海市浦东新区卫生计生委:

构建中西医结合公共卫生服务体系

  上海市浦东新区作为“国家中医药发展综合改革试验区”及全国首批“治未病预防保健服务试点地区”之一,本着改革创新、先行先试的工作理念,按照“保基本、强基层、建机制”的基本原则,积极探索和实践中西医结合的公共卫生服务新模式。

多措并举将中医服务纳入基本公共卫生服务项目

  新区发挥现有公共卫生服务模式,中医预防保健在条线管理和工作内容上与现有防病体系整合联动,在疾控中心等防病专业机构设置“中医预防保健科”,制定工作规范并管理考核; 在各级医疗机构的防保科中配备中西医结合预防保健专业人员,指导中医临床科室及社区卫生服务团队共同开展中西医结合的预防保健服务,针对社区的公卫医师、西医全科医师、乡村医生开展“非中医类别执业医师预防保健服务规范化培训”,考核合格者予以中医预防保健服务许可,信息化实施同步配套,开发中医健康档案与西医档案融合;从而形成“新区卫生计生委—防病专业机构—各医疗机构中医预防保健网底”三位一体组织管理架构和服务网络。

  2012年新区发布《浦东新区人民政府办公室关于转发卫生局、财政局浦东新区基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目实施方案的通知》(浦府办【2012】29 号),中医预防保健服务正式纳入浦东新区基本公共卫生服务项目,匹配中医公共卫生服务经费3万元/万人,新区实现中医预防保健服务辖区内防病专业机构和医疗机构的全覆盖,共实施高血压健康管理等15项中医公共卫生服务项目(其中2项为国家项目)。同时新区建立系统性质控考核和成效评估机制,中医公共卫生绩效考核占中医条线总分值的45%。

两大政策突破

  一是中医预防保健项目纳入新区政府基本公共卫生服务项目。

  二是开创性实施“非中医类别执业医师中医预防保健服务规范化培训”模式,并突破非中医执业医师开展中医预防保健服务许可。

基本建立中西医结合公共卫生服务体系

  通过8年努力,基本建立浦东新区中西医结合公共卫生服务体系,系统确立组织管理、服务网络、工作规范、服务流程、人员培养、质控考核、监测评估、投入保障、绩效分配的模式与机制,并成为卫生常规工作。完成了全区1674名非中医类别执业医师的中医预防保健服务规范化培训;2016年起,新区中医公共卫生服务量连续3年保持在70万人次以上,较2011年的20万人次有了大幅提升;发布《中医健康教育读本》《常见病中西医结合预防保健服务操作指南》等论著4部。

  2012-2017年五年成效评估显示:中医体质辨识:建立体质辨识档案710175份,平和体质上升9.9%;高血压中医健康管理:完成随访161724人次,血压控制率93.34%;糖尿病中医健康管理:完成中医随访65769人次,血糖控制率84.94%;中医健康教育:中医知识知晓、健康行为养成率、基本技能掌握率分别较基线提升9.84%、7.6%和11.4%;养生保健机构卫生监督协管:共完成11520家次养生保健服务机构、36473人次服务人员的信息排摸、服务指导、整改追踪及信息报告工作,行业违规率下降了4.3%;中医孕前保健:共建立孕前体质辨识档案并进行中医药知识宣教8126人次;中医孕期保健:共完成孕期体质辨识建档和中医随访干预41046人次,孕期中医体质知晓率上升了10.29%;中医产后保健:共进行中医产后保健服务89207人次;孕妇学校中医宣教:共完成孕妇学校中医宣教7332课次,受众196909人次;儿童体质辨识:共完成儿童体质辨识建档、中医干预和随访90366人次,其中0-36月儿童中医药健康管理共完成 114091人次,健康管理率56.4%; 学生近视中医预防保健:共开展中医耳穴贴压218365人次,干预学生的视力和自评眼疲劳缓解率19.19%;老年人轻度认知障碍的中医干预:中医随访干预指导80320人次,有效改善轻度认知障碍老年人的健康状况,减缓病情发展;65岁以上老年人中医体质辨识:完成中医体质辨识702187人,健康管理率45.48%。

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