培养临床思维是提高医疗水平的核心

　　近年来，人们日渐意识到要提高青年中医的医疗水平，宜先提高他们的临床思维能力。所以，首先应整理培养中医临床思维的源流概貌。

何谓临床思维模式

　　学经典、做临床是当前提高医疗水平的共识。笔者认为临床经典《伤寒杂病论》的基本临床思维模式可概括为“诊病审因，辨证察机，随机选方，无方立法，对症用药”五句话。诊断疾病，首先应追寻病因，而辨证的重点是察病机、抓主症、辨主证。常见者，主症先现；危重者，主症最急；复杂者，主症易解。而选方主证应随机运用，伤寒论辨证时，不少是方证相对的，如柴胡证、桂枝证，故伤寒论辨证即定方。但特殊的病也可以辨病选方。而叶天士的临床思维更显灵活，多无成方。这可能与他著述的是急性热病者多有关。历代各专科则有不同的生理与证治特点。例如，外科认为疮疡是内外因挟杂所致，须从内消、外透、去腐、生肌、止痛等方面着手，从疏邪、通络、搜风、活血着眼。

　　要领悟中医原创思维及其原理，对经典临床思维反复深入的研究学习，了解古代分科临床思维特点与各家学说要点，知道辨证论治形成的历史进程。关注参考现代医家思维经验，厘清拓展临床思维的路径，对中医思维方式源流进行系统全面学习，是培养临床思维的核心。

培养临床思维模式的意义

　　中医特色原创思维源流的核心链条，首先是认识天人相应的客观存在，考察建立阴阳五行学说常规自然规律的原创概念，并以此作思维坐标观察人，再应用象数思维反映天人相应的客观存在，作为中医疾病发生的理论推导框架，以“法于阴阳，和于术数”作防治思想，在临床中验证作大量医疗总结记录，这就是中医学体系赖以形成的原创思维核心链条。所以，它既有经典理论推导的临床思维作框架与基础，又有临床经验积淀总结而成的临床思维作具体充实，两者综合交叉运用。例如，“日咳心肝火，夜咳肺家寒”的医学谚语主要来源于象数思维的“道”的理论指导，而“治风先治血，血行风自灭”主要来源于临床实践总结出的“术”的理论启发，二者均可应用。

　　要注意对古代分科临床思维特色、各家学说、地方流派、民间验方的学习与验证，这些都是理论思维与医疗实践的总结。不同岗位的医生也会因时、因地、因人、因专业不同以及精力所限，难以强求全面。所以，在选修学习中要去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里地消化。

　　要能熟识掌握中医临床思维的主要方法，借鉴现代医家思维经验，对现代医学的诊疗知识用中医临床思维的意识或意象，加以延伸作创新实践研究。

　　现代的医学工作者对于象思维的疑惑，来源于它的哲学概念的不确定性，其实注意力应集中在它在医学上的意义与应用。当年科学家钱学森提出唯象中医学，就是希望先解决中医是什么的问题，以后探求为什么。就是这种思路。深刻领悟古人原创思维的内涵，能提供临床思维认知方法，使青年中医医疗水平有所跃升，这就是笔者数十年积淀探求临床思维的初衷。

　　培养临床思维要从源流上理解中医临床思维，可从学习先哲的思维方式中参考先贤方法，领悟创新出自己的治病方法，从而为临床思维提供方向，提供理论与实践联系思维的桥梁。（王伯章）

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