在中医临床疗效评价上“守正创新”
□ 高振 董竞成 复旦大学附属华山医院
经过几千年的不断融合创新与临床实践，中医学形成了内涵丰富、并具有自我更新与完善功能的知识体系与框架，在疾病的防治和健康促进方面发挥了重要作用。尤其是在这次新型冠状病毒肺炎阻击战中，彰显了中医学的时代责任和社会担当。习近平总书记强调，要遵循中医药发展规律，传承精华，守正创新。试从中医药防治新冠肺炎这一“生动实践”，浅谈中医药学在临床疗效指标的选择即中医临床疗效评价上如何守正、怎样创新。
疗效指标体现医学理论的特点，与医学理论同频共振
不同医学体系有不同的理论基础支撑，同一医学在不同发展阶段，其理论基础也有变化。除生物学特性的体现，治疗疾病“有效性”的定义与治疗疾病的理论之间也存在某种对应关系，即不论其他医学体系如何看待和利用这些疗效指标，秉持该医学理论的医者都会以这个“疗效指标”为坐标来评价疾病治疗的效果，并据此给患者解释说明。患者也会根据自身症状的改善和预后反馈医者，久之医患就达成了关于治疗手段和疗效预期的初步共识。医者所关注的是施治后是否出现了该医学理论界定的预期疗效，以实际疗效与预期疗效的吻合度来判断治疗效果的优劣，并给出符合该医学“语言特点”的解释。
几千年来人们用经验证明，中医学辨证治疗疾病的疗效是客观的和毋庸置疑的，但中医学在治疗某具体病证时是如何起效、其疗效特点又是什么，却需要医学界予以关注和揭示。即要制定形成与时代特点相适应的、能体现中医治病客观性疗效的指标体系。当然，这个所谓的客观性也并非绝对，其受制于科技水平和大众认识。从中医学的产生看，其来源于中国传统文化和临床实践，主要理论基础与中国哲学的理论基础如出一辙。可以说，正是由于中医学所具有的技术和文化双重属性，“道法自然”的存在状态，决定了历史上中医学并没有形成独立的关于临床疗效的专用话语体系，而是充满了明喻或隐喻。受制于科技和文化发展水平，不同时代的医家对中医经典著作的注疏和印证发挥同中有异，患者对临床疗效的预期也不尽相同。近现代以来，随着西方医学的涌入和自然科学的普及，医学环境和语言发生了重大变化，一定程度造成了外界对中医药是否有效的质疑。从疗效指标层面看，人们主要质疑的是历史上形成的判定中医药疗效的指标体系是否可靠。换言之，人们似乎更期望中医学能在原有疗效评价体系的基础上，增加西医学的疗效指标。但也毋庸讳言，目前医学界对于中医有效性的评价更多的是基于制备药物、化学分析、生物活性评价、动物模型、临床试验等生物医学过程的评价，而在一定程度上忽视了中医学固有的疗效评价体系和语言表达。
中医学“疗效本体”的稳定性与疗效指标体现形式的时代性和多样性
一种医学体系的“疗效本体”是由患者的最基本需要和根据该医学理论治疗后预期出现的疗效两部分组成，前者如在新发恶性传染病、死亡率和致残率高的疾病、慢性进行性疾病面前，保住患者生命、促进重症患者向轻症转变，历史上扁鹊过虢国，使太子“起死回生”即是其体现之一；这部分具有普适性，在很大程度上决定了中医药长久存在的独特价值，也是中西医学在疗效认同上可以最先达成共识的部分。后者如用中医学独特的语言描述疗效，如阴阳平衡和针刺得气，对于这部分的理解需要一定的中医学文化背景，否则会产生一定的理解困难，也可能会造成中西医学在疗效评价上的隔阂，因为“一种文化背景之下的专家认为非常有启发性的变化及特色，在另一种文化背景之下的专家眼中可能毫无意义，或者根本不存在。”（ [日] 栗山茂久《身体的语言》），需要在社会普及中医药文化，明示中医药的语言特点。概言之，中医学“疗效本体”是“正”，需“守”，其具体的疗效指标体现形式则是“新”，需“创”。
受限于检测手段，历史上中医学重视宏观症状的改变，兼顾舌苔脉象；西医学则更重视实验室指标、影像学和功能指标的改变，兼顾症状。不像湮灭在历史中的其他国家和地区的传统医学，中医复方的疗效体现大于诊断要素，使得中医学具有经过调整而适应不断发展着的现实情况的能力，如对新冠病毒无症状感染者的治疗即契合了中医学“治未病”的理念，又明确了“治未病”的针对性。基于目前的医疗现状和患者期盼，中医学应该主动作为，在“守正”即保证其“疗效本体”的前提下，“创新”中医学疗效指标的体现形式，随着社会认知的变化而逐渐量化与细化原有中医疗效指标，将西医学的部分疗效指标纳入中医学的疗效评价，如将核酸检测转阴时间作为评价中医学治疗新冠肺炎的疗效指标体现形式之一，以避免因患者“自体感”和（或）医者“他体感”的个体差异而引起对疗效的误判，贻误病情。
综上，“守正”是“创新”的前提，“创新”又可为“守正”护航。在中医临床疗效的评价即中医临床疗效指标的选择上，“守正”即守住中医学的“疗效本体”，因为这是中医学几千年发展经验在“疗效”上的表达与体现，具有丰富的科学内涵，“创新”即引进吸收西医学的部分疗效指标，创新中医学疗效指标的构成与层级，这不仅有利于中医学的行稳致远，也有利于提高患者的认可度和推进中西医结合。但不可以西律中、本末倒置。（高振 董竞成）