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冲脉不治 取之阳明

——从张锡纯“冲胃气逆”观论治杂病思路

时间:2017-03-13 来源:中国中医药报 作者:张效科

  源于《内经》《难经》之冲脉为奇经八脉。冲脉既是血海,又是五脏六腑、十二经脉之海,与生殖密切相关,其并于足少阴,隶属阳明,通于厥阴,及于太阳,具有调节肝、肾和胃气机升降之功能,其临床表现多为《内经》《难经》所言之“逆气里急”(冲气上逆)。张仲景《伤寒论》及《金匮要略》所论亦涉及“冲气上逆”。陈修园之“冲脉不治,取之阳明”已具“冲胃气逆”之观。然而,后世对“冲气上逆”论及深者非张锡纯莫属。“冲气上逆之病甚多,而医者识其病者甚少”,因而张锡纯撰《冲气上逆之病因病状病脉及治法》之文。“冲胃气逆”所说最详,其治则以降逆平冲为主,“冲脉不治,取之阳明”是对其学说的最好诠释。

【冲脉与冲气上逆】

  冲脉在循行中并于足少阴,隶属于阳明,又通于厥阴,及于太阳,所以冲脉同时有调节肝、肾和胃气机升降的功能。

  冲脉一词,见于《灵枢·五音五味》篇:“冲脉、任脉,皆起于胞中,上循背里,为经络之海。”《素向·骨空论》亦载:“冲脉者,起于气街,并少阴之经,挟脐上行,至胸中而散。”《素问·举痛论》:“寒气客于冲脉,冲脉起于关元,随腹直上。”细考古人对冲脉的命名,其寓意非常丰富。

  “冲”字原写作“衝”。《说文》解:“冲为通道也。”《广雅》释:“动也,行也。”唐·杨玄操在注《难经》时曰:“冲者,通也。言此脉下行足,上行头,通受十二经之气血,故曰冲焉。”《太平圣惠方卷第一》亦云:“冲脉者,起于气冲,并阳明之经,夹脐上行,至胸中而散,夫冲脉者阴脉之海也,冲者通也,言此脉下至于足,上至于头,通受十二经之气血,故曰冲焉。”此处冲脉的“冲”字即具有“要道”和“动”的双重意义,“脉”则是血气通行之道路。《素问·脉要精微论》说:“脉者,血之府也。”现代医家通过对《内经》中有关冲脉论述详细考究,从冲脉的作用,冲脉的循行途径及其分支,冲脉的动静、逆顺等各方面加以认识,发现冲脉与现代解剖学中的主动脉及其分支相符合。

  由于冲脉下至于足,上至于头,通受十二经之气血,故有“冲脉者为十二经之海”之说。此内容见于《灵枢·海论》:“人有髓海,有血海,有气海,有水谷之海。” “胃为水谷之海,冲脉者为十二经之海,膻中者为气之海,脑为髓之海”,从另一方面表达了冲脉为血海的意思。同时《灵枢·逆顺肥瘦》篇亦记载:“夫冲脉者,五藏六腑之海也,五藏六腑皆禀焉。”所以,杨上善在注《黄帝内经太素》有关冲脉篇时说:“脐下肾间动气,人之生命,是十二经之根本,此冲脉血海是五藏六腑、十二经脉之海也。”冲脉同时又是奇经八脉之一。《难经·二十七难》曰:“脉有奇经八脉者,不拘于十二经,何谓也?然圣人图设沟渠,通利水道,以备不然。”冲脉是经脉之海,又是奇经之脉,是血脉系统中的主要管道,对血气的运行和循环起到重要的作用,是结构至大、功能至广的机体网络系统。

  由于冲脉奇特的结构,决定了冲脉既是“五藏六腑之海”,亦是“十二经脉之海”,而人身之命无不以气血为要。《素问·上古天真论》在言及女子生理时谓:“太冲脉盛,月事以时下。”《灵枢·海论》亦云:“经水者,皆注于海。”《灵枢·五音五味》:“今妇人之生,有余于气,不足于血,以其数脱血也故也。”因此,女子的生殖生育与冲脉之旺盛有很大关系。张锡纯对此的认识为:“此八脉与血室,男女皆有……在男子则冲与血室为化精之所,在女子则冲与血室实为受胎之处。”因而病理上为“是以女子不育,多责之冲脉”,其治疗月经失调与不孕亦多责之于冲脉。此即陈修园在《妇人良方·博济方论第二》中所说:“妇人病月三十六种,皆由冲任劳损而致。”

  对于冲脉之为病,除张锡纯所言“是以女子不育,多责之冲脉”外,冲脉之为病古人论述最多的主要是“冲气上逆”。《素问·骨空论》:“冲脉为病,逆气里急。”《素问·举痛论》:“寒气客于冲脉……寒气客则脉不通,脉不通则气因之,故喘动应手矣。”《难经·二十九难》:“冲之为病,逆气而里急。”《类经·经类卷九》谓:“冲脉挟脐上行至于胸中,故其气不顺则隔塞逆气,血不和则胸腹里急也。”由于冲脉在循行中并于足少阴,隶属于阳明,又通于厥阴,及于太阳,所以冲脉同时有调节肝、肾和胃气机升降的功能。因而,其临床表现多为逆气里急所见之喘满,心烦,躁热,瘕病,少腹拘急而痛,嗌干,停经,不孕等。所以《内经》《难经》所言冲脉之“逆气里急”病证就指的是“冲气上逆”。此“冲气上逆”之病机及病证,张仲景在《伤寒论》及《金匮要略》虽未明言“冲气上逆”,但所论均与冲气上逆相关。如《伤寒论》第15条:“太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝场,方用前法;若不上冲者,不得与之。”《伤寒论》第386条中理中汤则有“若脐上筑者,肾气动也,去术加桂四两”的描述。《伤寒论》第318条四逆散有“悸者加桂枝五分”的描述。《金匮要略·奔豚气病脉证治》载:“发汗后,脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》记载的下焦阳虚,冲气上逆之“与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲”。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》记载妊娠反应:“妇人得平脉,阴脉小弱,其人呕,不能食,无寒热,名妊娠,桂枝汤主之。”以上皆与冲气上逆有关。

  《内经》《难经》论及冲脉生理尤详,对病理则仅见“逆气里急”,张仲景对其多有发挥。后世对冲气上逆之认识最为深刻及应用广泛者非张锡纯莫属,认为“冲气上逆之病甚多,而医者识其病者甚少”,且谓“即有识其病者,因未洞悉病因,其治亦不尽合辙”,因而撰《冲气上逆之病因病状病脉及治法》之文,影响至今。

【冲脉与冲胃气逆】

  冲胃气逆的生理基础是冲脉“下连少阴,上隶阳明”。肾虚、肝火、胃虚、痰郁等,都可导致冲胃气逆。

  由于冲脉为奇经八脉,后世叶天士在《内经》《难经》的基础上,结合长期的临床实践,对冲脉与经水的关系、冲脉与阳明的关系,均有着很透彻的分析。他指出:“冲脉隶于阳明。”亦指出:“凡经水之至,必由冲脉而始下,此脉胃经所管。”同时叶氏还指出:“冲脉上冲,犯胃为呕。”揭示了冲胃气机上逆的关联性。

  张锡纯在《医学衷中参西录》中对冲脉及冲胃气逆的认识承接于《内》《难》诸家,发展于临床实践,在杂病中运用甚广,提出“冲胃气逆”的观点影响深远。他在该著作中论及冲胃气逆的地方有七十余处,涉及二十一个方,五十个证(案),从而在理法方药诸方面充分论证了这一观点,此观点对临床实践具有重要指导意义。

  冲胃气逆的生理病理基础,仍然与冲脉的循行及功能有关。《素问·骨空论》云:“冲脉者,起于气街,并少阴之经,侠脐上行,至胸中而散。”《素问·痿论》亦曰∶“阳明者,五脏六腑之海,主润宗筋,宗筋主束骨而利机关也。冲脉者,经脉之海也,主渗灌溪谷,与阳明合于宗筋,阴阳总宗筋之会,会于气街,而阳明为之长。”是以冲脉之血,总由阳明水谷之所化,而阳明胃气,又为经脉之本也。因而,张锡纯提出:“肾上为血海,奇经之冲脉也,其脉上隶阳明,下连少阴,为其下连少阴也,故肾中气化不摄,则冲气易于上干。为其上隶阳明也,冲气上干,胃气亦多上逆,不能息息下行以运化水饮。”揭示了冲胃气逆的生理基础是冲脉“下连少阴,上隶阳明”。在论镇摄汤时说:“冲脉上隶阳明,故冲气与胃气原相贯通。”论倒经证时说:“冲为血海,居少腹之两旁。其脉上隶阳明,下连少阴。”均说明了冲气上逆易于犯胃而致胃气不降。

  对冲胃气逆的病因,张锡纯认为有肾虚、肝火、胃虚、胃气上逆、痰郁以及大气下陷等,都可导致冲胃气逆。如论肾虚时说:“肾虚之人,冲气多不能收敛,而有上冲之弊。况冲脉之上系原隶阳明胃腑,因冲气上冲,胃腑之气亦失其息息下行之常,或亦转而上逆。”在论及因热痰郁于中焦而致冲胃气逆时说:“其为热痰郁于中焦,以致胃气上逆,冲气上冲。”

  对于冲胃气逆证的治则,张锡纯指出:“治此证者,宜以敛冲、镇冲为主,而以降胃平肝之药佐之。”此外还提出了开胃镇冲、降胃安冲、清胃降冲、降胃镇冲平肝等治则,同时又创立了安冲、镇冲、敛冲、降冲、调冲、固冲、清冲、温冲等种种治冲诸法。可见,张锡纯的冲胃气逆观点,不仅在理论上,而且在临床实践上都有很强的指导及应用价值。

【冲脉不治,取之阳明】

  冲气上逆,往往导致胃气逆,所引起之病证亦以胃气上逆为主。故陈修园所言的“冲脉不治,取之阳明”即指此。

  “冲脉不治,取之阳明”见于陈修园《医学从众录·卷五·膈症反胃》,其在论述噎膈时说:“膈咽之间,交通之气不得降者,皆冲脉上行逆气所作也……张石顽(张璐)主于冲脉上逆,诚千古灼见。亦从仲景大半夏汤悟出。然必谓润下之剂反益其邪,是因其涎沫之多,而狃于见症之陋习也。冲脉不治,取之阳明。故仲景以半夏降冲脉之逆,即以白蜜润阳明之燥,加人参以生既亡之津液,用甘澜水以降逆上之水饮,古圣之经方,惟仲景能用之。”《医学源流论》明确指出:“明于冲任之故,则本原洞悉,而后其所生之病,千条万绪,可以知其所从起。”

  张锡纯冲胃气逆观是其临证对“冲脉不治,取之阳明”的进一步发挥,其生理基础是冲脉下连少阴,上隶阳明;病因病理是肾虚、心气不足、肝郁、胃虚、气逆、痰饮、冲脉受损等引动冲气上冲、胃气上逆;冲气为逆气,其引起来的病证涵盖了妇科、消化系统、心血管系统、神经系统等多个系统,其临证表现为呃逆、反胃、噎嗝、眩晕、吐衄、中风、满闷、奔豚气等。正因为“冲脉下连少阴,上隶阳明”,因而冲气上逆,往往导致胃气逆,所引起之病证亦以胃气上逆所表现为主。故陈修园所言的“冲脉不治,取之阳明”即指此。正确理解“冲脉不治,取之阳明”对辨明冲气上逆与冲胃气逆的关系,辨治疑难杂病有着重要的意义,亦最能体现冲胃气逆之说的临床价值。此点在张锡纯治疗冲胃气逆引起的临床辨证用药中可窥得一见。如张锡纯在治疗冲胃气逆时往往以赭石、半夏、厚朴等降逆之品从胃而治,并认为半夏乃“降胃安冲之主药”。对厚朴的应用则强调:“愚治冲气上冲,并挟痰涎上逆之证,皆重用龙骨、牡蛎、半夏、赭石诸药以降之,镇之,敛之,而必少用厚朴以宣通之。”皆是以通过降逆和胃以平复冲逆之气,此正是陈修园“冲脉不治,取之阳明”之理论的精华所在。

【验案举隅】

  刘某,女,38岁,自由职业者,于2013年12月29日初诊。

  主诉:人流术后恶心、呕吐、噫气、腹胀2月余。

  2月前患者因意外怀孕50余天,妊娠反应轻微,后在某医院行人流手术。1周后渐渐感觉恶心、呕吐、噫气等,在医院检查认为系手术后一般反应,给以对症处理,但效不明显。后又行胃镜检查无特殊发现。近2月以来上述症状越加明显,一度怀疑手术不成功,经检查排除,后又多处求助中医治疗。前医多局限于生化汤加减治疗,并着重补肾降逆,但效果均不明显。

  刻诊:一般状况可,诉不时恶心、呕吐、噫气、小腹坠胀、食后明显,有时腰酸,睡眠差,二便正常,舌质淡红,舌苔白腻,脉弦滑。诊为冲胃气逆证,病机为冲脉损伤导致冲气上逆,引动胃气上逆。治宜降逆平冲,佐以温通下焦,方用厚朴生姜半夏甘草人参汤合以生化汤加减。

  处方:厚朴20克,党参20克,法半夏15克,炒白术15克,代赭石10克(先煎),茯苓20克,枳壳15克,桔梗5克,干姜12克,当归15克,川芎15克,炒白芍15克,益母草20克,川断12克,乌药6克,炙甘草10克,生姜2片,大枣6枚,7剂,水煎服,每日2次,嘱禁食生冷、油腻之品。

  二诊(2014年1月5日):服上述中药后,诸症明显减轻,不再呕吐,但食后仍不时噫气,腹胀减轻,上方去桔梗,加代赭石20克,继前方7剂。

  三诊(2014年1月12日):继续服用7剂后,症状基本消失,无特殊感觉,遂以木香顺气丸合新生化颗粒巩固疗效。

  按:本例患者之临床表现,源于妊娠人流术后,其表现类似“恶阻”,实则非然。然何以现此证,此乃因手术损伤冲脉之气,使冲气上逆引动胃气上逆。此即张锡纯所谓:“肾虚之人,冲气多不能收敛,而有上冲之弊。况冲脉之上系原隶阳明胃腑,因冲气上冲,胃腑之气亦失其息息下行之常,或亦转而上逆。”因而,若按肾虚治疗,临证亦有效果。但此患者常规补肾降逆之法缘何无效,盖患者之恶心、呕吐、噫气、腹胀等种种表现,已属冲胃气逆,冲脉损伤,另见胃气上逆。虽出现上述病证,但患者整体状况良好,临证过分考虑补肾,则愈发致冲气上逆,应另辟蹊径。对于此,陈修园在《医学从众录》言:“冲脉不治,取之阳明。”因而,治疗当以降逆平冲为主,佐以温通下焦,以厚朴生姜半夏甘草人参汤以降胃气,以生化汤温通下焦。方中以厚朴、半夏、代赭石作为降逆平冲之主药,且张锡纯认为半夏乃“降胃安冲之主药”,厚朴为“愚治冲气上冲……而必少用厚朴以宣通之”。三味药皆是以通过降逆和胃以平复冲逆之气。更配以干姜、当归、川芎、益母草、川断、乌药以温通下焦,以使上下之相通,升降相因,阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散。

  (责任编辑:高继明)

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