当前位置: 学术临床 > 国医大师学术思想

郭诚杰:应用四逆散治六腑病

时间:2017-04-14 来源:中国中医药报 作者:张卫华 郭琳娟

  国医大师郭诚杰从事临床、教学、科研工作数十年,医德高尚,治学严谨,临床经验丰富,除擅长治疗乳腺增生病外,对《伤寒论》也颇具研究,常常宗仲景之旨而据证化裁治疗内、外、妇、儿等各科疾病,收效颇佳,体会颇多。笔者通过对郭诚杰医案进行分析、整理、总结及临床请教,受益匪浅,遂将其灵活应用四逆散治疗六腑病的验案介绍如下,以飨读者。

  案一:泻肝益胃,降逆止呃逆

  王某,女,62岁,于 2014年7月18日初诊。

  主诉:阵发性呃逆伴胸胁闷痛3年。患者于3年前与他人争吵后出现呃逆,发作频繁,每遇情志不畅或他人触碰身体时发作,每日约10~12次,每次发作约20分钟,曾在当地医院诊断为神经性呃逆,服用西药(不详)治疗效果不佳,迁延至今。就诊时,呃逆连声,声音高亢,持续不断,伴胸胁闷痛,腹胀纳减,乏力,大便排出不畅,舌苔薄,脉弦。郭诚杰辨证为呃逆,属肝胃不和型。治宜疏肝益胃,降逆止呕。予四逆散合旋覆代赭汤加减。

  处方:柴胡10克,枳壳15克,白芍15克,旋覆花9克(包煎),代赭石15克,半夏10克,丁香10克,黄芪25克,党参20克,白术12克,生甘草9克, 5剂,水煎服,日1剂,分早晚服。

  二诊(2014年7月23日):药后呃逆次数减少,每日约2~3次,发作时间减短,每次约10分钟,音调降低,腹胀减轻,食量有所增加,大便稍畅,胸胁闷痛如故。上方加香附10克,川楝子9克,7剂。

  三诊(2014年7月30日):诉呃逆偶发,共发作2次,发作时间约5分钟,音调较二诊减低,未诉胸胁闷痛及腹胀,便调,纳可。续服上方5剂。3个月后随访疗效巩固。

  临床思辨:郭诚杰依据患者之呃逆发生与加重均与情志不舒有关,并伴胸胁闷痛,腹胀纳差,乏力,大便不爽等肝郁胃弱的症状,分析其呃逆应为肝郁气滞,横逆犯胃,胃失和降,气逆动隔而发,肝郁为致病关键。《古今医统大全·咳逆》云:“凡有忍气郁结积怒之人,并不得行其志,多有咳逆之证。”治疗当以泻肝为主,和胃降逆为辅,兼补益胃气。若仅和胃降逆,不能从根本上止呃,因患者病久,胃气耗损,故应培补胃气,胃气得以充盛,肝木也将得以抑制。故郭诚杰遣四逆散疏肝为主,合用旋覆代赭汤降逆和胃,加黄芪、党参、白术等增补中之效。二诊呃逆虽减,但仍胸胁闷痛,故加香附、川楝子以增疏肝理气之力。

  案二:疏肝利胆,补中祛结石

  李某,男,50岁,于2013年12月20日初诊。

  主诉:右上腹部间断性胀痛2年余。患者两年前无明显诱因出现右上腹胀痛,牵引肩背,饱食及过食油腻后加重,经某院B超检查提示胆囊结石(+),直径约0.3厘米,曾服消炎利胆片,症状略减。自行停药后,上症反复。现右上腹胀痛如前,拒按,食后加重,厌食油腻,纳差,大便干少,日一行,脉弦。郭诚杰辨证为胆石症,属胆腑郁滞证。拟疏肝利胆,益胃排石为治则。予四逆散加减。

  处方:柴胡10克,枳壳15克,白芍15克,金钱草15克,鸡内金12克,白术15克,焦三仙各15克,生甘草9克,5剂,水煎服,日1剂,分早晚服。

  二诊 (2013年12月25日):药后右上腹部胀痛减轻,大便量增,其质正常,纳差如故,脉稍弦。上方加党参20克,茯苓15克,山药15克,续服10剂。

  三诊(2014年1月4日):右上腹胀痛感消失,余症均除,遂经B超复查显示胆囊内结石(-)。

  临床思辨:郭诚杰临床诊治肝胆病强调必须肝胆相合诊治。二者互为表里,相助互用。肝主疏泄有助于胆汁的排泄,胆腑之通畅有利于肝气的调畅。他认为,此患者结石乃肝郁气滞,胆腑气机不利,胆汁排泄不畅,日久所成,治疗重在疏肝利胆,化坚排石。又因胃的受纳腐熟,胃气顺降均赖肝胆疏泄功能正常与否。故郭诚杰认为当少阳阳明同治,取四逆散中柴胡以疏肝理气,枳壳以畅胃肠气机;白芍、生草缓急止痛;金钱草、鸡内金以化坚排石。现代药理研究表明金钱草可促进胆汁分泌,降低胆汁中游离胆红素和钙离子,提高总胆汁酸的含量,从而抑制胆红素结石产生,还可调节脂质代谢起到防治结石的作用。鸡内金可提高胃液分泌量、酸度、消化力及胃动力机能,促进胃的消化功能,辅助排石。因患者胃虚较重,故二诊时,加党参、茯苓、山药补中益胃,扶土抑木,冀收良效。

  案三:抑肝畅腑,调肠疗便秘

  贾某,女,33岁,于2013年7月9日初诊。

  主诉:大便困难6年余。患者六年前因工作压力大出现排便不畅,二三日一行,便质不燥,排便后仍有便意,情绪不畅则加重,曾服用麻子仁丸及疏肝解郁颗粒疗效不显。现便秘依旧,腹胀,矢气频频,双乳胀痛,善叹息,情志抑郁,食后胃脘胀满,纳差,乏力,腰困,睡眠欠佳,苔厚腻,脉弦滑。郭诚杰辨证为气秘,属肝旺胃气虚弱型。予疏肝解郁,畅腑通便为治则。予四逆散加减。

  处方:柴胡10克,枳实12克,白芍15克,佛手12克,白术10克,生山药12克,焦三仙各15克,炒鸡内金10克,肉苁蓉12克,生甘草9克,共5剂,水煎服,日1剂,分早晚服。

  二诊(2013年7月14日):大便不爽、乳痛及胃脘胀满稍有改善,睡眠好转,食欲增加,但仍腹胀,脉略数。上方更枳实为枳壳20克,加炒莱菔子15克,共5剂。

  三诊(2013年7月19日):大便通畅,已无胃胀、腹胀、乳痛等症,睡眠、饮食均正常。续服上方5剂,以巩固疗效。电话随访大便不爽未再出现。

  临床思辨:《内经》言:“大肠者,传道之官,变化出焉。”若肠失传导,糟粕内停,便秘则生。郭诚杰据患者便质不干,有便不净感断定并非燥屎,情绪不畅则加重,双乳胀痛,腹胀,纳差,食后胃胀,认定便秘乃肝郁及胃气虚弱所致。肝气不舒,气机壅滞,肠腑失于通畅;胃气虚弱,通降乏力,不能助肠道气机下行。故治疗应疏肝畅腑,益胃调肠。郭诚杰认为睡眠欠佳系胃肠不通而为,胃腑健运,肠道通畅,睡眠自会好转。方用四逆散疏肝解郁,枳实、佛手、炒莱菔子行气畅腑消胀,助通便,白术、生山药、生甘草补益胃气,焦三仙、炒鸡内金消食化滞,肉苁蓉既润肠助通便,又补肾阳、益精血治肾虚腰困。二诊中患者仍腹胀,遂将枳实改枳壳,加炒莱菔子增行气消胀之力,枳壳较枳实性缓,不伤正,虚证、实证均可用,且长于宽中行气,既助柴胡疏肝理气,又可避免胃气损伤。

  案四:柔肝益气,升阳疗泄泻

  王某,女,54岁,于2013年8月27日初诊。

  主诉:腹泻3年余。患者3年前无明显诱因出现腹泻,一日4~5次,便质稀薄,时轻时重,曾自行服用健脾养胃丸症状略减,但病情反复。现腹泻一日3~4次,发时腹痛肠鸣,泻下急迫,泻后痛减,情绪紧张、恼怒时加重,纳差,乏力,胸闷胃脘胀满,咽部有异物感,眼睛干涩,鼻内干燥,头晕,目周略青,舌质淡,苔白腻,脉弦缓。郭诚杰辨证为泄泻,属肝郁脾虚型。治疗应疏肝健脾,升阳止泻。予四逆散合痛泻要方化裁。

  处方:柴胡12克,枳壳15克,白芍20克,陈皮15克,白术10克,防风9克,佛手12克,台乌12克,焦三仙各15克,山药15克,黄芪50克,党参30克,生甘草9克,生姜6克,大枣5枚,共3剂,水煎服,日1剂,分早晚服。

  二诊(2013年8月30日):药后大便日行两次,便质溏薄,胃胀稍减,胸闷胁胀、眼睛干涩、鼻内干燥、头晕好转,舌质略淡,苔略黄,脉弦数。上方加肉豆蔻12克,厚朴10克,大枣改为10枚,共7剂。

  三诊(2013年9月6日):诸症悉除,续服上方5剂,以固疗效。随访3个月未复发。

  临床思辨:泄泻病位在肠,主责在脾。郭诚杰分析患者腹痛即泻,泻后痛减,情志不畅则加重,伴胸闷胁胀,咽有异物感,推断其泄泻乃肝气不舒,克伐脾土,使得脾虚失运,泌别清浊功能失司所致。《张津青医案·泄泻》言:“上则嗳噫,下则便泄,厥气不和,克制脾土。”脾虚津液不布,清阳不升致眼、鼻干燥,头晕。郭诚杰认为咽部之异物感乃梅核气,主因在肝,木旺克脾,使得脾虚痰湿不化,上阻于咽喉所致。故治疗重在柔肝实脾。拟四逆散疏肝理气止痛,痛泻要方抑肝补脾,枳壳、佛手、台乌行气除满,黄芪、党参、山药、大枣补益脾气。方中郭诚杰黄芪重用50克意在升补脾气。二诊时,加肉豆蔻、厚朴以增消胀止泻之效。大枣由5枚改为10枚增补脾胃之气。

  案五:行气利尿,补气血治淋证

  张某,女,47岁,于2014年5月19日初诊。

  主诉:小便频数半月余。半月前与家人争吵后出现尿频,白昼1天8~10次,每晚3~4次,尿清量少,无尿急、尿痛,尿后似尽未尽,少腹胀痛,曾于2014年2月15日因子宫内膜肥厚行刮宫术,1月前又因崩漏住院治疗好转出院。就诊时面色萎黄,神情欠佳,常自感体虚乏力,舌淡苔薄少津,脉沉弦细。郭诚杰辨证为淋证,属肝郁气滞兼气血两虚。以疏肝利尿,补气养血为治则。予四逆散加减。

  处方:柴胡10克,枳壳15克,白芍15克,茯苓15克,泽泻9克,黄芪15克,西洋参10克(另包),当归15克,山药15克,熟地15克,制首乌15克,大枣3枚,共5剂,水煎服,日1剂,分早晚服。

  二诊(2014年5月24日):药后小便次数白天1天5~6次,夜晚1~2次,少腹胀满减轻,乏力、腰背酸困感好转,舌淡苔稍厚,脉沉,守上方续服7剂。2个月后,其家人告知疾病痊愈,未再复发。

  临床思辨:此患者虽行刮宫术及出现崩漏不久,又伴腰背酸困,周身乏力等症,但其尿频因生气而发,且尿少不尽,少腹胀痛,据此郭诚杰判定本病并非虚证,而是肝郁气滞,膀胱气化不利所致之气淋。《医学入门》言:“内因七情,心肾气郁,小肠膀胱不利,或忿怒……干于肝经,廷孔郁结。”治疗气淋,郭诚杰往往注重调节肝气,除肝郁为致病主因外,肝脏还是调节气机升降的枢纽,肝气得以舒畅,膀胱气机得以通利,故以疏肝行气利尿为治疗大法。因其伴有气血虚弱,当兼补气血。郭诚杰采用四逆散疏肝理气止痛,调畅膀胱气机,茯苓、泽泻通因通用,达利尿通淋之效,黄芪、西洋参、山药、熟地、当归、白芍、制首乌补益气血。

  四逆散主治少阴病,阳郁厥逆证。但郭诚杰临证中,依据其疏肝理气之功随症加减治疗六腑病,疗效显著。六腑以通为贵,以降为顺。郭诚杰认为气机之通降要借肝脏之疏泄调节。若肝失疏泄,气机失常,六腑失于通降,疾病乃生。故郭诚杰提出六腑病应以调肝为先导,认为只要病证结合,辨证准确,凡与肝失疏泄相关的六腑病均可应用四逆散治之。他对四逆散的运用广泛而灵活,积极应用于六腑病的治疗,扩大了四逆散的适用范围。他的经验值得总结,腑病治肝的学术思想值得发扬。

  (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

  (责任编辑:高继明)

凡注明 “中国中医药报、中国中医药网” 字样的视频、图片或文字内容均属于本网站专稿,如需转载图片请保留 “中国中医药网” 水印,转载文字内容请注明来源中国中医药网,否则本网站将依据《信息网络传播权保护条例》维护网络知识产权。