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治疗上主张“方以病统、法以证立”,在辨病的基础上,又将心悸以虚证、实证、虚实夹杂证为主要分证。

孙霈:辨治心悸经验

时间:2017-04-17 来源:中国中医药报 作者:赵鹏飞 边凌云

  目前,中医学界对心悸较为统一的诊断为患者自觉心中悸动,惊惕不安,或心跳急剧,或节律不齐,甚则不能自主的一种疾病,临床一般多呈发作性,每因情绪波动或劳累过度而发作,且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。其中,有惊而悸、病情较轻者常为惊悸,无惊而悸或病久或病情较重者常为怔忡,可呈持续性,但两者有时颇难截然分开,故多一起讨论。现代医学中各种原因引起的心律失常,如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征以及心功能不全、心肌炎、部分神经官能症等可参考中医的心悸论治。

  北京中医药大学东直门医院孙霈教授为孙氏中医(含梅花针)第四代嫡传继承人。他幼承庭训,转益多师,长期致力于急危重症和疑难杂病的临床研究,在继承历代医家学术思想的基础上,结合近五十年的临床研究,借鉴现代医学的研究成果,提出如下观点:心悸是由于禀赋不足、感受外邪、饮食不当、情志失调、劳逸失度、年老体虚、天癸衰竭、各种中毒以及他病失治误治等因,致使气血耗损,阴阳亏虚,风、火、毒、饮、痰浊、瘀血等邪内阻内扰,导致心脉不畅,心神所养,心虚胆怯,心神不宁,临床以心澹澹大动或悸动不止或惊悸不安,不能自已,六脉或迟疏或疾数或促、结、代等为主症的病证。某些患者仅自觉心慌心跳,脉的节律并无异常者亦可诊断为心悸。孙霈认为心悸是中医学的一级分类病名,不是一种单一疾病,其二级分类病名有惊悸、怔忡等。在治疗上主张“方以病统、法以证立”,在辨病的基础上,又将心悸以虚证、实证、虚实夹杂证为主要分证。若细辨,常见证有心虚胆怯、心血不足、痰瘀互阻、水气凌心、心阳不振,外邪扰心等证。

  孙霈在家传验方的基础上,博采众长,长期从事中西医临床研究,对心悸的治疗取得了独特的疗效。现将其临证经验概述如下。

【心虚胆怯证】

  心虚则易心慌,心神不安,胆怯则胆小易惊,恶闻声响,遇事不决。治宜养心定志,方用孙氏压惊葳蕤汤。压惊葳蕤汤由徐长卿20~40克,台乌药10~20克,龙胆草2~6克,生莲房10~40克,百合30~120克,白薇15~30克,玉竹15~30克组成。方中以百合为君,润肺宁魄,清心安神。《日华子本草》中记载:“百合安心,定胆,益志,养五藏,治癫邪,啼泣,狂叫,惊悸,杀蛊毒气,胁痈乳痈发背及诸疮肿,并治产后血狂运。”玉竹甘,微寒,归肺、胃经,能养心阴、清心热,故可用于阴伤之惊悸。白薇苦、咸、寒,归胃、肝、肾经,清热凉血、利尿通淋,可用于虚邪内扰之心烦、心悸。三药合用,共奏宁心安神之功。龙胆草苦、寒,归肝、胆经,清热燥湿、泻肝胆火,以撤心火之源。生莲房味苦、涩,性温,归肝、心包经,入手足厥阴血分,生用平木气,清心包相火,安魂魄,则神魂无妄;炒用缓肝气,止血散瘀,使血海安宁。此外孙霈认为,莲蓬像头,取象比类,莲房可将药力引经至巅顶。龙胆草、莲房二者合用,可将镇静之力引达奇恒之腑胆、脑。徐长卿辛、温,归肝、胃经,有安神之功。《吉林中草药》记载用徐长卿五钱,泡水当茶饮治精神分裂症之啼哭、悲伤、恍惚等。台乌药辛、温,归肺、脾、肾、膀胱经,行气止痛、温肾散寒,能“理七情郁结”。徐长卿、乌药二药合用可增强解郁镇静之功。诸药合用,使神有所依、魂有所藏、魄有所宁,心无所扰,而惊悸自安。

  此方常与甘麦大枣汤合用,治疗围绝经期妇女心悸及甲亢患者合并心悸症状。

【心血不足证】

  心血不足,神难安处,阳易浮越,引发心悸。治宜养血宁心,孙霈自拟熟倒阿龟归丹汤,方由熟地黄10~30克,倒扣草 10~60克,阿胶(同煎)6~15克,龟板胶(同煎)10~30克,当归10~15克,丹参10~30克组成。方中阿胶甘、平,归肺、肝、肾经,补血、滋阴、润肺、止血。龟板胶咸、甘、微寒,归肝、肾、心经,滋阴潜阳、益肾强骨、养血补心。两者俱为血肉有情之品,以精不足者补之以味,补血最速。熟地黄甘、微温,归肝、肾经,补血养阴、填精益髓,以精血互生。其中阿胶、熟地有仲景复脉汤之意,佐以龟板有叶天士三甲复脉之意。当归甘、辛、温,归肝、心、脾经,补血调经、活血止痛、润肠通便。丹参苦,微寒,归心、心包、肝经,活血调经、祛瘀止痛、凉血消痈、除烦安神。本品入心经,既可清热凉血,又可除烦安神,既能活血又能养血以安神定志。以上五味药共奏养血之功。倒扣草苦、酸,性微寒,归肝、肺、膀胱经,清热、解表、活血、利水,并且可以通阳利尿,病在脏,治其腑,利小肠以清心火、通心阳,并有降压作用。诸药合用,阴血自生,阳潜无越,心神得安。

  痰瘀互阻证

  痰性黏滞,易阻气机,心气被遏,血行失畅,瘀血阻滞,心失所养,易发心悸。治以活血化痰,宁心安神。孙霈自拟倒毛葎草二参汤,常与瓜蒌薤白半夏汤合用。方中倒扣草10~60克,毛冬青20~250克,葎草15g,丹参10~60克,苦参10~30克,合用全瓜蒌10~30克,薤白3~6克,法半夏3~10克。葎草可用缬草6~9克代替,合用效果更佳。倒扣草、丹参作用介绍同前。毛冬青微苦、甘,性平,归肺、肝、大肠经,活血祛瘀、清热解毒、祛痰止咳。葎草利小便以祛湿、通心阳,作用与倒扣草相似。缬草苦、温,归心、肝经,镇静安神、解痉止痛。苦参苦、寒,归心、肝、胃、大肠、膀胱经,清热燥湿、杀虫、利尿。缬草和苦参配合,是治疗心律失常的药对。瓜蒌甘、微苦、寒,归肺、胃、大肠经,能清热化痰、宽胸散结、润肠通便,薤白通阳散结,法半夏燥湿化痰,三药合用可奏豁痰下气之功。

  倒毛葎草二参汤为临床治疗心悸最为常用的基本方,对于多种快速型心律失常均有较好疗效。

【水气凌心证】

  水气上逆,凌心可悸,射肺可喘,二者还可并见。治法除常用的振奋心阳,化气行水外(代表方剂苓桂术甘汤),尚可行血强心,提壶揭盖。因肺朝百脉,水气多为阴邪,上凌心肺必阻碍气血循行。气血不畅,心肺何安?若强心以行血利尿,揭盖以畅气利尿则水气可消。孙霈自拟苏丹薇毛万年汤。方由紫苏叶6~30克,丹参10~60克,白薇10~30克,毛冬青20~250克,万年青根1~9克组成。方中丹参、毛冬青药用作用同前。紫苏叶辛、微温,归脾、肺经,本品能发散表寒、开宣肺气,提壶揭盖,使气机宣降得因。三者共奏行气活血之功,气血通畅,心肺则安。万年青根甘苦,性寒,归肺经,能强心利尿、清热解毒、止血。《上海常用中草药》载:“强心利尿,清热解毒,止血。治咯血吐血,心脏病水肿,咽喉闭塞,扁桃体炎,白喉等。”现代药理研究表明万年青根可有效治疗心律失常,有报道称采用万年青根煎剂内服,治疗室上性阵发性心动过速、室性或房性过早搏动共6例,4例用药后转为窦性心律或早搏消失,1例早搏减少,1例无效。白薇药用作用同前,与万年青根同用有协同作用。方中丹参、毛冬青、万年青根俱为凉血活血之品,活血能力依次递增。白薇可滋养心阴、利尿通淋,苏叶调畅气机,二者令泄气从小便汗液而驱,此方也是以通为治。

【心阳不振证】

  心阳不振则鼓动无力或节律不整,怔忡难安。治宜温补阳气,安神定悸。孙霈自拟参归槲延松草汤,方由红参1~10克,当归6~15克,槲寄生15~60克,延胡索6~15克,甘松3~15克,炙甘草3~30克组成。方中红参甘、微苦、温,能大补元气、复脉固脱、益气摄血。现代药理研究表明,红参有抗休克及强心的作用。红参与当归同用,共奏益气养血之功,气血充足,则心阳鼓动有力。槲寄生苦、甘,归肝、肾经,现代药理研究表明槲寄生对心血管系统的作用显著。槲寄生制剂舒脉宁冲剂可扩张血管,增加冠脉血流量,用于治疗冠心病,心绞痛。延胡索辛、苦、温,入心包、肝、脾、肺经,活血、散瘀、理气、止痛。现代药理研究表明,延胡索乙素、丑素有轻微降血压、减慢心率作用。甘松辛、甘、温,归脾、胃经,行气止痛、开郁醒脾。现代药理研究表明,甘松有抗心律失常的作用。炙甘草甘、平,归心、肺、脾、胃经,益气滋阴、通阳复脉,可用于心动悸,脉结代,如炙甘草汤。

  若心动缓者,治宜通阳安神,孙霈自拟葱麻厚麦汤。方由全葱30~60克,炙麻黄1~6克,厚朴3~10克,浮小麦30~120克组成。方中全葱辛、温,归肺、胃经,发汗解表、散寒通阳。本品辛散温通,能宣通阳气、温散寒凝,可使阳气上下顺接、内外通畅。炙麻黄辛、微苦、温,归肺、膀胱经,发汗解表、宣肺平喘、利水消肿。现代药理研究表明,麻黄碱能兴奋心脏,收缩血管,升高血压。厚朴苦、辛、温,归脾、胃、肺、大肠经,燥湿消痰、下气除满。现代药理研究表明,厚朴有降血压作用,降血压时反射性地引起呼吸兴奋,心率增加。二药合用,气机通调,阳气得以宣通,并且可以加快心率,有效治疗心动过缓。浮小麦甘、凉,归心经,固表止汗、益气除热,清心经浮火,可以制约麻黄的辛温燥烈之性,亦可养心敛液以安神。

【外邪扰心证】

  六淫疫毒等外来邪气,入营扰血,心包受邪可引发心悸。此时若外感未尽,可在治疗外感方剂的基础上加用孙霈自拟的青松草汤。方由青皮2~10克,甘松3~15克,生甘草3~15克组成。若外感已愈,遗留心悸者可用孙霈经验方二防二地四川北豆汤,方药组成为防己3~6克,防风3~6克,地枫皮6~12克,地龙6~30克,川羌活6~20克,熟川大黄2~6克, 川椒2~6克,川芎2~6克,北豆根3~12克。方以祛风解毒为本。方中防己苦、辛、寒,归膀胱、肾、脾经,祛风湿、止痛、利水。熟川大黄苦、寒,归脾、胃、大肠、肝、心包经,泻热通肠、凉血解毒、逐瘀通经。川椒辛、温,归脾、胃、肾经,温中、止痛、杀虫。防己、川大黄、川椒取己椒苈黄丸泻热逐水,通利二便之意,寒热并用,给邪气以出路。现代药理研究表明,粉防己碱能对抗强心苷及氯仿—肾上腺素所致的动物心律失常。防风辛、甘,归膀胱、肝、脾经,祛风解表、胜湿止痛、止痉定搐。地枫皮温、微辛、涩,归膀胱、肾经,祛风除湿、行气止痛。川羌活辛、苦、温,归膀胱、肾经,散表寒、祛风湿、利关节、止痛。现代药理研究表明,羌活水溶部分对心律失常有明显的对抗作用,能明显缩短心律失常持续时间。川芎辛、温,归肝、胆、心包经,能活血行气、祛风止痛。诸药共奏祛风解表除湿之功。地龙咸、寒,归肝、脾、膀胱经,清热定惊、通络、平喘、利尿,平息肝风。孙霈认为此种心悸为外风引动内风,风火相扇,扰动心神,故佐以防风、羌活、川芎等表里同治,散风于外,搜风于内,风息火灭,心神自宁。北豆根苦、寒,归肺、胃、大肠经,清热利咽、解毒定悸。现代药理研究表明,地龙、山豆根碱具有广泛的抗心律失常作用。此方汇集汗、下诸法,使邪气无所遗留。心无邪扰,惊悸自止。

  孙霈用药在继承家传、师承的经验之上,立足中医理论、中药药性,同时借鉴现代药理研究佐证,故能处方左右逢源。孙霈常言中医队伍卧虎藏龙,相信同道中有很多医师掌握有许多更好方法可使患者临床痊愈,故而不揣浅陋,特此抛砖引玉,期盼高手不吝赐教,弘扬中医,造福病患。

  (责任编辑:高继明)

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