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儿科临证活用司天方医案两则

龙砂医学

时间:2017-06-02 来源:中国中医药报 作者:王静

  笔者自拜师龙砂医学流派代表性传承人顾植山教授以来,师法学用三因司天方于儿科临床,临证遇疑难杂病,竟屡获奇效。丁酉年,苁蓉牛膝汤如法炮制,起初使用旗开得胜,正沾沾自喜之时,忽连连受挫,方知运气之理,尚未熟谙。慨谓顾师屡屡教诫:“时有常位,而气无必也。”诚不欺也。

  病案一:癫痫

  孙某,女,2岁半,于2017年2月4日初诊。患儿自出生后全身肌肉时有不自主抖动,一过性发作,安静时及夜间睡眠时多发,夜间可致抖动惊醒。因患儿年幼,初起家长考虑受惊吓或缺钙所致,但日久并无改善。2016年10月,患儿于省、市级两家三甲西医院明确诊断为癫痫—肌阵挛。均予左卡尼汀口服液、托吡酯片、丙戊酸钠口服液3种抗癫痫药物治疗,并定期复查监测患儿肝肾功能,以防抗癫痫药物损害。患儿原本活泼好动,智力、发育等与正常儿童似无明显差异,但联合服用3种抗癫痫药物3个月后,肌肉抽动发作次数无任何减少趋势,却致患儿精神萎靡,嗜睡,乏力,不欲言语活动,反应迟钝,与之前判若两人。因笔者之前学习龙砂六经辨用温经汤,有不意治愈患儿家人原发性难治性高血压的先例,故而家长虽明知此病颇为棘手,仍来笔者处一试,希冀再奏神功。

  刻诊患儿精神萎靡,昏昏欲睡之状,尤双眼上眼睑不能抬起,须仰头方可勉强抬眼视物,目光呆滞,面色白,双腿软似不能站立,须依偎母怀或扶持他物方可。其母诉患儿全身肌肉抖动仍不时发作,每次持续数秒至数十秒不等,夜间及晨起为重,日间在安静时,或于陌生环境时多发。患儿肌肉抖动时伴有失神,呼之不应。舌质红苔少,脉沉。笔者对癫痫患儿之前诊治并不多,一时也无头绪。然转念患儿就诊时已过大寒十三日,正是运气交接之时,“诸风掉眩皆属于肝”,丁酉年三因司天方苁蓉牛膝汤为补肝之剂,舌红少苔亦符合燥象,不及多想,处方如下:淡苁蓉7克,川牛膝7克, 炒乌梅5克,宣木瓜7克,熟地黄12克,西当归5克,杭白芍7克,炙甘草3克,鹿角霜5克(先煎),明天麻5克,生龙牡各9克,生姜片3克,大红枣5克(擘),5剂,每剂水煎成100毫升,分早晚2次空腹温服,日1剂。

  二诊(2017年2月11日):患儿肌肉抖动次数有较明显减少,但短暂失神仍时有发作,患儿精神状态明显好转,开始嬉闹,活动如常,大便略稀,舌红苔薄黄,脉弦数。患儿家长甚喜,信心大增。此患儿癫痫为胎禀原发,治疗颇为困难,服5剂竟获如此神效,出乎笔者意料之外,首战告捷,守方增损(酌加安神益智之炙远志5克,宁心解郁之合欢皮5克,去天麻),5剂。

  三诊(2017年2月18日):患儿病情意外反复,本以为捷报再传,不期非但精神状态萎靡嗜睡,且肌肉抖动次数亦有增加,下肢更为明显,日间失神即有抖动发作,另有新发搓手动作。舌红苔薄白腻,脉小数。细审初诊、二诊,同人同病,仅中药方剂略有加减,效竟差悬如此,难道加味与原方七情不和?遂予初诊原方再服5剂。

  四诊(2017年2月24日):患儿肌肉抖动、失神症状一如从前,精神状态略微似有改善,但较之初诊疗效差距甚大。家长哭诉,虽不奢望治愈肌阵挛发作,但求孩子能正常生长发育,精神智力有所恢复。本来看孩子初起服用5剂后,症状大有改善,不料刚刚燃起的希望再次破灭。

  细察患儿舌脉:舌红苔薄白腻,脉小数。忆起顾师于前几日教导其他弟子:“初之气,地气迁,阴始凝,气始肃,水乃冰,寒雨化。”此时正值客气太阴湿土司令,又逢寒潮席卷,北方普降大雪,宁非寒甚火郁,水胜土复之象?丙申年黄连茯苓汤治以寒盛火郁立方,妙在不理心阳而专利水清热,或可为以方测运,觅一真途?

  处方:川黄连6克,云茯苓6克,大麦冬9克,盐车前子6克,细通草5克,炙远志6克,清半夏6克,淡子芩6克,生甘草6克,明天麻5克,生龙牡各15克,生姜片3克,大红枣5克(擘),5剂,每剂水煎成200毫升,分早晚2次空腹温服,日1剂。

  五诊(2017年3月2日):尚未问诊,患儿母亲迫不及待地告知笔者,孩子本周服药后症状大为改善,爱说爱笑,精神头儿极好。日间因为孩子愿意活动了,家长便带她于户外运动,肌肉抖动、失神几无发作,夜间发作频率也有明显减少,一晚仅发作两三次左右。患儿家长甚感欣慰,既已中的,效不更方,原方继服。

  病案二:抽动秽语综合征

  姜某,男,10岁,于2017年2月4日初诊。患儿自四五岁起,出现不自主眨眼、纵鼻、张口,症状交替出现,在山东某三甲医院诊为抽动症,并一直服用硫必利治疗。2016年1月起,男孩于日间清醒状态下,无明显诱因突然出现右手无力,继而右上肢不能动,右侧肘关节不能弯曲,严重时左侧上肢亦出现无力,不能上抬,不麻木,无面色神志改变,持续20分钟至2小时缓解,缓解后乏力,疲惫不堪而深睡眠,平均每2周内发作6次,遂于当地三甲西医院住院诊治,考虑为特发性癫痫。

  家长携患儿前往北京三家三甲医院,均经住院系统全面检查治疗,都诊断为抽动秽语综合征,予氟哌啶醇、苯海索片、阿立哌唑等长期口服。患儿服用西药不长时间后,即出现嗜睡、精神不振、反应迟钝的表现。其后便尝试结合中医治疗,多方求治于中医,服中药已上百剂,但效果不明显,家长极其焦虑。

  刻诊,患儿身形壮硕,精神不振,自诉近日伴有头痛、鼻塞、睡眠多,就诊短暂时间内即可见双上肢不自主快频率抖动,神志清,咽红,咽后壁附着脓性分泌物。舌质红,苔薄黄,稍有裂纹,脉弦滑。近年来,笔者治抽动症采用重镇安神兼滋肾柔肝之法,遣方用药,虽亦多良效,然此辨证论治之常规他医焉能不知?此患儿既已多方求治中医而收效甚微,不能重蹈覆辙,故而不得不另辟蹊径。此病案与病案一患儿恰同一天就诊,三因司天方之苁蓉牛膝汤之病机与本案患儿舌脉似无不妥之处,不妨一试,结合患儿近日鼻鼽表现,处方如下:淡苁蓉12克,川牛膝12克,炒乌梅9克,宣木瓜12克,熟地黄18克,西当归9克,杭白芍12克,炙甘草5克,鹿角霜9克(先煎),明天麻9克,双钩藤(后下)9克,辛夷花9克,香白芷9克,生姜片5克,大红枣6克(擘),4剂,每剂水煎成200毫升,分早晚2次空腹温服,日1剂。

  二诊(2017年2月12日):患儿用药后头痛、鼻塞止,双上肢不自主抖动明显减少,唯左上肢时有发作,但均未出现双上肢无力不能抬举症状。精神较前明显改观,咽略红,咽后壁少许淡黄色分泌物附着,舌红苔薄白,脉弦数。于原方去明天麻,加重镇安神之生龙牡各15克,嘱续服4剂。

  三诊(2017年2月18日):服药后双上肢不自主抖动症状较上周无明显变化,精神较上次略差,嗜睡。舌红苔薄白,脉弦。患儿鼻鼽症状已消,因患儿身形壮硕似成人,其父建议加大药量。笔者亦考虑初诊药后之显效,定然药已中的,或因患儿上学服药不便,每周仅服4剂,故而药力不克痼疾?遂去治鼻鼽之白芷、辛夷,余药守方继用4剂。

  四诊(2017年2月25日):患儿诸症均有反弹,虽未再有双上肢无力不能抬举发作,但双上肢的不自主抖动较前反而增多,仍有嗜睡、精神不振甚至略显呆滞。舌质红,苔薄白腻,脉弦小滑。患儿父亲事业有成,多年来唯有儿子病情让其忧心如焚,七尺汉子竟当面潸然泪下。此正是病案一四诊的第二天,一为癫痫,一为抽动秽语综合征,但都有肌肉抽动的症状,病机应是相似。苁蓉牛膝汤均初用显效,再用无效。天人邪三虚致疫,人、邪未变,或天之运气变化使然亦未可知。结合气化政令,处黄连茯苓汤似属允当。

  处方:川黄连9克,云茯苓10克,大麦冬12克,盐车前子10克,细通草7克,炙远志9克,清半夏9克,淡子芩9克,生甘草6克,明天麻9克,生龙牡各15克,杭白芍12克,生姜片5克,大红枣6克(擘),4剂,每剂水煎成200毫升,分早晚2次空腹温服,日1剂。

  五诊(2017年3月2日):患儿家长电话汇报喜讯,述患儿诸症均有明显改观,不但双上肢无力不能抬举未再发作,不自主抖动除在校期间不得观察外,其余时间发作次数大大减少,仅有偶作,精神亦有明显好转,嗜睡减轻。言语之间,家长显然如释重负,信心满满,并言考虑渐渐停服西药等,笔者亦嘱其按时复诊。

  分析讨论

  苁蓉牛膝汤本《三因方》中为六丁年岁木不及所设之运气方。木气应于肝,“诸风掉眩,皆属于肝”,凡有动的证候均可责之于肝。两患儿,一为癫痫,一为抽动症,均有肌肉瞤动之症状。丁酉岁,阳明燥金司天,《素问·至真要大论篇》云:“阳明司天,燥淫所胜……筋骨内变……病本于肝。”两患儿初起之舌脉,舌红苔少有裂纹、脉沉或弦,也均是燥象。患儿病证为胎禀,故初用丁酉年三因司天方苁蓉牛膝汤“治肝虚为燥热所伤”,取补肾滋水涵木,滋肾养肝,先天后天兼顾,故能速奏显功。

  然五运六气时时都在动态变化之中,两案患儿初诊皆获显效,是与年初运气相合;继进而无效者,是运气已发生了变化。不循运气之变,凿执验方,诚然谬矣。

  黄连茯苓汤本为六丙年岁水太过所立之方,去岁用此方,于疑难之证,每能得心应手。今已岁值丁酉,本不获得用,怎料丁酉初之气,当春暖花开之时,却寒潮席卷全国,北方普降大雪,恰应《黄帝内经》“地气迁,阴始凝,气始肃,水乃冰,寒雨化”之论,正所谓德专令正,不得不叹造化之工。

  黄连茯苓汤针对“寒盛火郁,水胜土复”的运气病机,妙在不理心阳而专利水清热,故又得效如桴鼓之应。戴人曰:“病如不是当年气,看与何年运气同。便向某年求活法,方知都在至真中。”此正所谓:“善察运气者,必当顺天以察运,因变以求气。”亦所谓:“随其几而应其用。”

  (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

  (责任编辑:高继明)

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