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桂枝汤有攻表之功

时间:2017-06-14 来源:中国中医药报 作者:张英栋 赵鹏 郭冉冉

  •病在皮毛“发汗”治疗应该是开腠发汗,主以麻黄汤。病在肌肤“发汗”治疗应该是“解肌”发汗,主以桂枝汤。

  •“解肌”“发汗”“解表”与“开腠”“发汗”“解表”并无力量强弱之分,而是所治病位根本不同的区别。因此,可以认为桂枝汤功效并不弱。

  说到桂枝汤的功效,多数人首先想到的是“解肌”。《伤寒论》第16条后半段有关于“解肌”的原文:“桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。”

  何谓“解肌”?“解肌”就一定比“可发汗,宜麻黄汤”的“发汗”力量弱吗?《伤寒论》第51、52、235条条文明言麻黄汤的功效为“发汗”。容易造成桂枝汤力量弱印象的条文还有《伤寒论》第387条:“吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。”《伤寒论》第42条:“太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。”

  吐利止就一定是虚弱的表现吗?脉浮弱就一定是虚弱之象吗?治虚弱的方就一定功效弱吗?

  对于《伤寒论》第387条与第42条,有另外的解释是:桂枝汤治的是“身痛不休”,可以治疗 “不休”的“身痛”,力量应该不弱;桂枝汤治的“脉浮弱”,只是与“脉浮紧”相对而言,即“不紧”之意,与虚弱并无关系。

  “可发汗,宜麻黄汤”的“发汗”功效就比“解肌”的桂枝汤强吗?桂枝汤“发汗”的条文并不少见。《伤寒论》第56条:“……当须发汗……宜桂枝汤。” 《伤寒论》第57条:“可更发汗,宜桂枝汤。”《伤寒论》第234条:“可发汗宜桂枝汤。” 《伤寒论》第240条:“发汗宜桂枝汤。”《伤寒论》第276条:“可发汗,宜桂枝汤。”从“发汗”的原文来考察,并不能看出桂枝汤的力量弱。

  有学者认为,麻黄汤与桂枝汤的功效只是作用的部位不同而已,并非同一部位的病性不同,即作“表实”的“表虚”的分别。《素问·阴阳应象大论》指出:“善治者治皮毛,其次治肌肤,其次治筋脉,其次治六腑,其次治五脏。”从这段文字里可以看出外感病由外到内的顺序,病邪最初在皮毛,皮毛“失守”,就会到肌肤。病在皮毛和病在肌肤,相对于六腑和五脏的“里”来讲都是病在表,也就是说,在表是一致的,但是病位实质上是不同的。

  病在皮毛和在肌肤,貌似都需要“发汗”“解表”,但实质上两个部位的“发汗”“解表”是截然不同的。病在皮毛“发汗”治疗应该是“开腠”发汗,主以麻黄汤。《素问·阴阳应象大论》里的“其在皮者,汗而发之”,《素问·生气通天论》里的“体若燔碳,汗出而散”,《素问·玉机真脏论》里的“今风寒客于人,使人毫毛毕直,皮肤闭而为热……可汗而发也”,都应该指的是开腠发汗。病在肌肤“发汗”治疗应该是“解肌”发汗,主以桂枝汤。正如柯韵伯所说:“初起无汗,当用麻黄发汗,如汗后复烦,即脉浮数者,不得再与麻黄而更用桂枝,如汗后不解,与下后脉仍浮,气上冲,或下利止而身痛不休者,当用此解外。盖此时表虽不解,腠理已疏,邪不在皮毛而在肌肉……主治当属桂枝也。”(语出《伤寒附翼》)

  如此可知“解肌”“发汗”“解表”与“开腠”“发汗”“解表”并无力量强弱之分,而是所治病位根本不同的区别。因此,可以认为桂枝汤功效并不弱。

  笔者对于桂枝汤“攻”的力量建立认识的是以下条文:

  《伤寒论》第91条:“伤寒,医下之,续得下利,清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。”

  《伤寒论》第372条:“下利,腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表。温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。”

  《伤寒论》第29条:“伤寒脉浮,自汗出,小便数,心烦,微恶寒,脚挛急,反与桂枝欲攻其表,此误也;得之便厥,咽中干,烦躁,吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。”

  《伤寒论》第91条和第372条从正面提示了桂枝汤“攻表”“救表”的作用,能够与四逆汤相提并论,我们需要重视桂枝汤“攻”的力量。而《伤寒论》第29条从反面让我们认识了误用“桂枝(汤)欲攻其表”的反应。如此,桂枝汤力量很强、作用很急的形象便初步建立了起来。

  扫清对于桂枝汤“攻”的作用的疑惑,芍药功效的探究也功不可没。说到芍药的功效,多数人首先想到的是养阴养血、柔肝止痛。但是下面两本公认的学习《伤寒论》药物功效时必备的参考书中却不是这样描述的。

  《神农本草经》:“芍药,(中品)味苦,平。主邪气腹痛,除血痹,破坚积,治寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”

  《名医别录》:“芍药,味酸微寒,有小毒。主通顺血脉,缓中,散恶血,逐贼血,去水气,利膀胱、大小肠,消痈肿,时行寒热,中恶腹痛,腰痛。”

  《神农本草经》和《名医别录》里的芍药,功效要“霸道”很多——除、破、散、逐、去、利、通顺等,这些字眼与养阴血柔肝似乎毫无关联。

  也许有人会问,那“益气”如何解?这个和养阴血柔肝也没有关系吗?陈修园有这样的一段话:“邪气得攻而净,则元气自然受益,非谓芍药能补气也。”其实,我们只要查阅一下《神农本草经》里其他有“益气”作用的药物,就会对这个问题了然了。《神农本草经》中,如知母、茅根、紫草、丹参、漏芦、茵陈、枳实等许多药都可以“益气”,这些药究竟是攻邪的,还是补益的,我们查阅原文,一看便知。《神农本草经》:“枳实,味苦,寒,无毒。治大风在皮肤中,如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏,益气,轻身。”《神农本草经》:“知母,味苦,寒,无毒。主消渴,热中,除邪气,肢体浮肿,下水,补不足,益气。” 这些都恰好给陈修园那段文字作了注。

  “邪气得攻而净,则元气自然受益,非谓芍药能补气也。”芍药功效的一个“攻”字,加上《伤寒论》原文中桂枝汤“攻”表的明文。桂枝汤“攻表”的功效便扎实地建起来。

  学习是为了临床,将桂枝汤定位于“攻表”后,对于各类表证,特别是杂证中的表证,只要排除腠理不开者,同时考虑到兼里虚时的复杂性,之后多用桂枝汤攻表,就取得一定临床成绩。

  以上桂枝汤“攻表”功效的学习只为刍探,旨在抛砖引玉,请同道指正。

  (责任编辑:高继明)

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