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中医界对证开展了广泛的研究,获得了许多成果,推动了中医学术的发展,但进展中也出现了不少问题——

杨春波:关于中医“证”研究的思考

时间:2017-06-14 来源:中国中医药报 作者:方文怡

  证是中医学的重要内容,从古至今为中医学家所重视。近半个世纪以来,由于中医事业的振兴,中医界对它开展了广泛的研究,获得许多成果,推动了中医学术的发展。但进展中也出现了不少问题,主要问题存在于对证的认识和思路、方法上。

  杨春波教授为福建省第二人民医院名誉院长,福建省脾胃病重点专科学术带头人,在全国率先开展脾胃湿热证的现代科学研究。笔者有幸跟随杨春波出诊,诊治之余,整理其关于中医“证”研究的思考、探讨,述之如下:

【证的概念和内涵】

  证是机体对病因应答的综合病理反应,是人体正气与邪气相争的表现,这种反应和表现,有主、次,有本、标,有真、假;基本是整体性,也有系统性或局部性,可受自然、社会、心理等的影响。证用一组相关的症状表达,它随病的变化而变化。同病有异证,异病可同证,同证也有异症。有证必有病,有病未必都有证。

  证的内涵主要是病位和病性,也有表示病的程度和阶段,不含病因、病机和病势。病因是发病的原因,所谓第二病因,实属病理状态的演变。病机是对证形成的理论阐述。病势是对病演变的推测和估量。

【证的重要性及其意义】

  证是中医学术特点和优势在临床上的主要体现 中医学术的特点和优势是整体观念、恒动观点、辨证分析、综合治疗,这是中医的理论使然。而通过四诊,对病出现的证候进行分析、作出判断,它反映着中医理论对疾病的认识和辨别,所以体现了中医学术的特点和优势。

  证反映着中医理论,是研究中医理论的主要依据 中医理论来自临床实践,以证来体现,因而对它的研究,目前主要在临床,只能在人的身上。

  证是中医有效防治疾病的关键 中医对疾病的防治,首先必须依中医理论进行辨证,然后方能论治,只有正确认识,才能有准确的解决方法。所以,证的判断是疾病防治的关键。

  证的现代科学揭示,将推进医学变革 现代科学已出现从分析向综合、从局部到整体、从结构到功能、从静态向动态、从简单向复杂等转变;现代医学也向“生物—社会—心理—环境”模式的方向发展,而证体现这种转变和发展的认病模式,但对它的微观变化—生物学基础不了解,运用现代科学的知识和技术,去揭示和阐明证的发生及其变化,将有新的理论发现,这些理论可预期能变革现代医学。

  证是创建中国特色新医学的重要内容 中国特色新医学,就是通过中西两种医学的结合,而创造出优于原两种医学的新理论、新防治方法的医学。而证体现着中医学术的特点和优势,当然是创建这种医学的重要内容。

【证研究的主要内容】

  证的证候构成 这里指的是单一证的证候构成,如脾气虚证、胃阴虚证、气滞证、血瘀证等。证候构成中,应含有主要证候、次要证候和兼有证候,以利证的正确判断。

  病的证型表现 这里指传统病或现代病的证型表现,如胃痞病的脾虚肝郁、脾胃湿热、脾肾气虚;消化性溃疡病的肝胃气滞、脾虚热郁、脾胃虚寒等,就是依各种病临床的实际证型。型是模式、类型,是复合的证,以别于单纯的证。

  证的普通性、特殊性 各种病的证型表现,有的具普遍性,反映基本规律;有的呈特殊性,体现个别状况。注意与年龄、性别、季节、地域等的关系。

  证的演变及其规律 观察证和证型在治疗过程中的演变,探讨其演变规律,有利于加深中医理论的认识和验证论治的确切与否。

  证的现代科学探索 证是宏观表现,对它的发生机理,中医只能依传统的理论进行推理。随着科学的进步,证的机理也需要有现代科学的理论认识,就是揭示它的现代病理学基础,以利于理论的创新。

【证研究存在的问题】

  证的研究进展慢、实用低、重复差。主要的问题主要有以下几个方面:

  证的判断标准尚未统一 近20余年来,国家有关部门先后发布了中医病证的行业标准、国家标准等。但对证的判断标准不一,如脾气虚证,有的分4个主症:舌质淡,舌体胖或有齿印,苔薄白;脉细弱;体倦乏力;神疲懒言。有的分3个主症:胃纳减少,或食欲差;大便不正常(溏、烂、先硬后溏、时溏时硬);食后腹胀,或午后腹胀。反映出制定的专家认识不同。

  病的证型分类差异较大 如胃脘痛,有的分气滞、虚寒、阴虚、火郁、寒凝、血瘀、食积7个证;有的则分肝胃气滞、寒邪犯胃、胃热炽盛、食积胃肠、瘀阻胃络、胃阴亏虚、脾胃虚寒7个证。便秘,有的分热秘、气秘、虚秘、冷秘4个证;有的分肠道实热、肠道气滞、脾虚气弱、脾肾阳虚、阴虚肺火5个证。这些不仅证各不一,表达的内涵和辨别标准也不同。原因:一是证名尚未规范;二是临床调查不够。

  证的演变缺观察 多数证的临床研究,缺乏它的演变观察。病变证也变,仅有初诊的辨证,而治疗过程和治疗结束证变化则缺少观察,这是不完全的,也少了治疗的检验。

  病的选择说一实多 许多对病观察其证型的文章,说是一种病,其实是几种病,结果总结的证型是几种病的证型,不是一种病的证型。所以许多研究,报告同一种病,而证型相差甚多,脱离了实际。

  证的现代科学探索指标单一 证是机体的综合反应,对它的现代科学探索,要依证的实际选择相应指标,才能反映客观。单一指标只能体现证的某一方面,如木糖实验,仅反映小肠吸收功能障碍的脾虚证等。

【证研究的设想】

  明确证义,规范证名,统一标准 这是证研究的基础性工作。在进一步整理历代文献后,结合中医各类、各科的专家,也可通过现代循证医学方法,对现有证含义的认识及制定的有关原则和标准进行修订,交各专业委员会讨论,最后由权威部门发布执行。证的判断,可采用主症、次症和量表的方法。应注意期、证、型的区别。

  证的临床表现,要组织流行病学调查 这是证研究的关键,含病的证型和证的表现。用流行病学方法,开展多中心、大样本的临床调查,选单一病和典型证入手,注意地域、季节、年龄、性别对证表现的影响,其结果应有主症、次症的不同呈现,反映普遍性或特殊性。

  开展证的演变及其规律的观察 这是证研究的薄弱环节。对病、证的治疗过程中,观察它的演变,发现它的规律,以加深理论认识,提高疗效水平。

  多指标探索证的现代科学变化 这是促使中医理论现代化的重要途径。证的现代科学探索,主在揭示它的现代病理学基础及其机理。由于证是一种综合反应,涉及的范围和层次较广,必须依不同的证,选相应的各种指标进行探索,才能完全反映证的现代病理变化,以推进中医理论的现代化,从中也可有新的理论发现。所谓寻找证的客观指标为时尚早。

  积极创造中医证的动物模型 这是深化中医理论研究的必然要求。中医的理论,主要体现在证,而证目前只能在人身上反映,要作深入探讨是困难重重,只有通过动物仿造证的模型才能实现。当然,难度很大,可试从典型、单一的证入手,积极探求、循序渐进,可望获得成功。

  (责任编辑:高继明)

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