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沈舒文:脾胃病诊治临床思维与用药经验

时间:2017-06-15 来源:中国中医药报 作者:沈舒文

  脾胃病是临床中最常见的疾病之一,病在胃而关乎脾,盖脾与胃同居中焦,通过胃纳致脾运、脾升胃降、脾燥胃湿(润)功能的协调完成对水谷的纳化、谷精的输转以化生气血。脾胃病的发生是脾胃的纳与化、升与降、燥与湿失衡而引起的病证,调治脾胃病以纠其偏,以平为期。但病位有在胃在脾之偏重,病性有实与虚之异,病势有逆与滞之不同,治病以求其平,贵在用药适中,用药不及不能纠其偏,若用药太过反伤其正,亦可致偏。

【健脾当和胃,燥湿防伤津】

  胃为市,主纳谷消食,脾为使,主转谷化精,脾胃纳化相助以完成消化功能。脾转谷化精,以运为健,脾不健则运化失常。脾何以不健,多缘于湿,脾为太阴湿土之脏,性喜燥恶湿,脾虚不胜湿,湿滞中焦,临床可见纳呆、食少、脘腹胀痛、舌苔腻。除湿可健脾,然严格地讲,健脾有益气健脾与燥湿健脾,临床一般二者联用,如香砂六君子汤。单纯脾虚失运以乏力、纳差为主,补气健脾如四君子汤。然湿过盛而困脾气,见纳呆、苔腻、呕恶者当燥湿健脾,燥脾湿健脾运莫过于用平胃散配伍草果、砂仁等。然此类药芳香燥烈,用之太过,易耗伤胃阴脾津,若见口略干或苔腻少津可仿制《温病条辨》玉竹麦冬汤甘润养阴,乃刚柔相济,以柔缓刚之意也。若脾湿不重,白术、茯苓、砂仁、陈皮即可。脾不健多兼胃不和,胃不和表现为胃不纳、不降,以饱胀为主,配半夏、枳壳、佛手、香橼行气消胀;嗳气频者,用半夏、佛手与旋覆花相配和降胃气。

  总之,健脾通过燥湿可恢复脾之本气,但燥之过盛则伤津。健脾又当与和降胃气相配合,可恢复胃纳脾运之功能。

【滋胃当柔肝,慎防助脾湿】

  胃为阳明燥土,喜润恶燥,与脾太阴湿土,喜燥恶湿特性恰恰相反。脾胃病气虚病偏于脾,运化有所不及,气滞、湿阻、食积,可旋即而生;阴虚病偏于胃,胃络多有固涩,络枯络滞为病。临床见口干思饮、舌红少苔或无苔,斯为胃阴亏虚,笔者常用太子参、麦冬、石斛、玉竹滋养胃阴润胃络;若咽干燥,胃阴虚及肺,用沙参、麦冬、天花粉为宜。胃阴亏虚,胃络枯滞,临床见口干思饮、胃脘隐痛、食少、舌红少苔,此症状在慢性萎缩性胃炎最多见。单纯养阴滋胃难见效,阴伤在胃,但络滞关肝,盖“肝主痛”,可滋胃柔肝。丁甘仁说:“论肝宜柔,治胃宜通”(《丁甘仁医案》)。滋胃非麦冬、石斛、玉竹、沙参甘凉滋润之品莫属。柔肝重用白芍(30克)、木瓜、炙甘草酸甘合用,柔肝缓急止痛。著名方剂一贯煎配伍即是此意。

  此外胃阴虚还有几个变证:一是胃阴虚,燥结于腑,见大便干结难下,可用增液承气汤滋胃润降通便;二是胃阴虚积热移脾,见口干口臭,口唇肿胀或干裂(如唇炎)。盖“脾开窍于口”,用上述滋胃养阴药配泻黄散滋胃阴而泻脾火;三是胃阴虚而心火有余,见口干舌燥,口舌生疮,盖“舌为心之苗”,用上述滋胃养阴药配知母、石膏、黄连、竹叶、白薇滋胃阴而泻心火。

  需要强调的是滋胃用药要有度,滋胃太过则恋湿,用药沙参、麦冬、石斛甘凉滋润之品为妥,不宜用生地、熟地、山萸肉等腻重养阴药,以免恋湿碍脾运。胃阴虚临床可兼湿,但化湿用药要有据,化湿太过反伤阴,其据一是见口干不欲饮,不欲饮者仍有湿,湿属阴,水亦属阴,胃阴伤见口渴,但湿拒水,故又不欲饮;二是有湿必见腻苔,无论是湿浊白腻或湿热黄腻,苔腻总为有湿的指征。阴虚兼湿,化湿用药以白蔻仁、佩兰、陈皮芳香化湿,或薏苡仁、茯苓淡渗利湿,不宜用苍术、草果、砂仁等燥烈之品,以防燥化反伤阴。

【泄热佐养阴,防伤胃碍脾】

  阳明胃腑阳气隆盛,胃壅邪易从热化;太阴脾土主湿之脏,脾滞邪易从湿化,故脾胃病湿热者不少。叶天士曰:“在阳旺之躯,胃湿恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化热则一。”从体质因素指出了脾胃病从湿热转化的病机特点。在脾胃病早期,胃阳尚旺,病在胃湿热蕴胃者不少,病在肠湿热滞肠者也不鲜见。湿热蕴胃是慢性胃炎的常见证型之一。“诸呕吐酸……皆属于热”(《素问·至真要大论》),临床见嘈杂、反酸、口苦、舌苔黄,笔者常用戊己丸(吴茱萸、黄连、白芍)加栀子、枳实泄热和胃。若脾气虚弱,湿热壅郁见胃脘痞满或干呕,苔薄黄,用半夏泻心汤辛开苦降,开泄湿热。若湿热蕴伏,脾胃失和,胸脘痞闷,或吐利并作,用连朴饮可去香豉、芦根,清化湿热,理气和胃。

  湿热蕴胃常以伤胃阴为代价,笔者在慢性萎缩性胃炎证候结构研究中发现湿热蕴胃兼胃阴不足是临床常见证型之一,且湿热往往与幽门螺旋菌感染有关,所以笔者在清泄湿热中若见口干不欲饮,苔黄少津者,常配以玉竹麦冬汤(玉竹、沙参、麦冬、甘草)甘凉润品兼养胃阴,防止苦寒清泄伤胃,也不用腻重碍脾。

  就湿热滞肠者,如溃疡性结肠炎患者,黏液脓血便久延不愈,不少见有口干思饮,腹痛等阴虚血亏表现,笔者用黄连、马齿苋、椿根皮清化湿热,当归、白芍和营血,同时配太子参、麦冬养胃阴。若便血甚者,证属虚寒用炙黄芪、白术、肉桂、炮姜统血温经止血。若血便久久不除配侧柏叶、地锦草、仙鹤草、白及清热收涩止血,但不忘配阿胶、白芍、麦冬等养阴之品。

【降胃配升阳,慎防脾气陷】

  胃宜降则和,脾宜升则健,脾胃为气机升降之枢纽。脾主升清,升发清阳之气,输转水谷精微。胃主降浊,通降胃腑气机,疏导糟粕下泄。笔者认为脾胃的升与降既是脾胃的消化功能表现形式之一,又是胃肠动力的表现形式。当脾胃升降失常,气机阻滞于中,以胃脘痞满为主要表现,常见于慢性萎缩性胃炎,处方用半夏泻心汤辛开苦降,开结除痞。若胃失和降,临床表现为嗳气、呃逆、呕吐、反胃,常发生在慢性胃炎、胆汁反流性胃炎、胃食管反流等病中,治法以和降胃气为主。

  然和降胃气分为除湿和胃、泄热和胃与养阴和胃。除湿和胃适用脾湿滞胃,胃失和降,以脘胀、恶心呕吐、纳呆、苔腻为主,用平胃散配藿香、苏梗、砂仁等。泄热和胃适用于肝胃郁热,胃失和降,临床皆以反酸、口苦为主,可用左金丸加橘皮、竹茹之属。养阴和胃适应于胃阴受损、润降失常,临床以口干思饮、嗳气欲呕、胃隐痛为主,用自拟滋阴养胃汤(太子参、麦冬、石斛)配白芍、佛手、竹茹之属。另有食管癌,吞咽困难、呕吐,多为痰气毒瘀结聚食道,当消痰散结和降胃气,笔者用小半夏汤配沙参、苏梗、夏枯草、浙贝母、石见穿、硇砂之属。

  不论是何种证候类型胃失和降,当久用和降胃气,或小腹出现坠胀感,要适当配升阳药以防脾气虚陷。升阳之药黄芪升阳防虚陷,升麻升阳气举重若轻,葛根升阳可生津,藿香叶升阳而和胃,荷叶升阳而疏散。笔者配升阳药,非久病气虚、小腹坠胀、脏器下垂不用黄芪、柴胡、升麻之辈,以防提升太过反使胃气难降。笔者欣赏七味白术散中用藿香升阳和胃,并喜用荷叶升阳疏肝,荷生于水中污泥浊水而不粘污,叶浮露于水面升清形似肝而疏散,在和降胃气方中常配荷叶升清气而降浊阴。

  (责任编辑:高继明)

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