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周仲瑛:中医病机辨证新体系的实践

时间:2017-06-16 来源:中国中医药报 作者:周学平 叶放 郭立中

  •周仲瑛认为辨证应首重病机分析,以病机为核心构建辨证论治新体系,融多元辨证为一体,提炼形成更为实用、灵活、综合性强的辨证方法,能够活化辨证,执简驭繁。

  •病机辨证的基本要素包括病理因素、病性、病位、病势,并由此构成辨证诊断的“病机证素”。病机辨证的应用要把握病机的层次性,明晰病机复合、兼夹的复杂性,区别病机的同一性与差异性。

  •病机辨证以疾病病机为主体制定辨治方案,其内容以病机证素为条目,列有辨证、病性、病位、病势演变、治法、方药范例、加减、临证备要诸项。

【构建中医病机辨证新体系是临床的需求】

  辨证是中医学的灵魂,取得疗效的关键

  辨证论治是中医学临床诊疗的基本思路和方法,而辨证是中医学的灵魂,取得疗效的关键。辨证体系的形成肇始于张仲景《伤寒论》的六经辨证,历代医家经过长期的临床实践经验积累,依据临床实际的需要,在不同的历史时期从不同视角、层次逐渐发展和完善。临床常用的辨证方法包括八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、气血津液辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证和病因辨证等,不同的辨证方法具有各自的适用范围和特点, 并相互补充。

  近现代以来,中医学所面对的临床问题已有显著变化。由于疾病和证候的复杂多样,加之医者水平、学术流派等影响,对同一疾病的辨证方法和辨证分型各有不同,致使证候分类繁多,无法统一,容易机械、僵化,未能充分体现中医辨证的“圆机活法”和个体化治疗的特色与优势。因此,应重视在传承和临床实践的基础上谋求理论创新,更好地服务于临床。

  以病机为主线构建辨证新体系的提出

  周仲瑛在多年的医、教、研生涯中,逐步理解认识到最具中医特色的辨证论治——理法方药诊疗体系,原本是机圆法活的一种思辨技能,但如今却难以与辨证标准化、规范化、量化等要求合拍,虽然已经制定多种病证的诊疗标准、指导原则、指南、路径,却不能求得共识,较难在临床执行实施,值得人们反思、共商。

  周仲瑛由《素问·至真要大论》“病机十九条”得到启示,认为“审察病机”是辨证论治的前提,“谨守病机”则是论治必须遵守的原则。不同辨证方法的共性在于把握病机,辨证应首重病机分析,抓住了病机就抓住了病变实质,治疗也有了更强的针对性。从病机层次解析中医辨证过程,符合中医临床辨证思维认识过程。周仲瑛回顾自身临证实践,反复质疑,逐渐感悟到若能应用病机理论指导辨证,既能反映病情的复杂多样性、个体性和辨证的灵活性,又可执简驭繁,以免陷于僵化的固定分型思维,达到活化辨证的目的,充实、完善和发展中医学理论。由此萌生了以病机为核心构建辨证论治新体系的设想。

  由此可见,深刻理解各种辨证方法在临床应用中的针对性和兼容性,在继承各种传统辨证方法优势的基础上,融多元辨证为一体,以病机为主线提炼形成更为实用、灵活、综合性强的辨证方法,自能活化辨证,起到由博返约、由繁至简、提纲挈领的作用,藉此可提升应对复杂难治性疾病的诊疗能力。强调病机在辨证论治中的核心地位,对于真正领会中医学的原创思维和认知方法,有效地指导临床实践,促进中医学术发展有着极为重要的理论意义和实用价值。

【中医病机辨证的基本要素】

  张景岳说:“机者,要也,变也,病变所由出也。” 病机是指疾病发生、发展、变化的机理。其内涵包括病理因素、病性、病位、病势,并由此构成病机辨证的基本要素即证候诊断的基本要素,简称“病机证素”,交叉组合成为证候的名称。临床依据采集的四诊信息,要从病理因素、病性、病位、病势分析病机,从而揭示疾病发生、发展、演变的规律。

  病理因素

  病理因素是疾病病变过程中因脏腑功能失调所产生的致病因子,又可直接或间接地导致多种病证,故称之为“第二病因”,应注意与病因的区分。从中医学理论体系而言,病理因素属病机概念的范畴。大致包括风、寒、湿、燥、火、热、痰、水、饮、瘀、郁、毒等。病理因素作为病机辨证的主要内容,其中的风、寒、湿、燥、火并非外感六淫的病因概念。无论是外因或内因作用于人体,皆通过与机体发生一系列反应(邪正交争)而呈现相应的外在表征信息,临证采用取象比类的方法,即可据此分析其病理因素、病位和病性所属,为治疗提供依据。故内生五气致病,是凭借“司外揣内”分析推测而知,皆应归属于病机之“病理因素”范畴。

  病位

  疾病的病位主要在五脏、六腑、经络、表里,也可在卫气营血、上中下三焦等。人体是以五脏为中心,配以六腑,通过经络系统外合五体、五官、九窍、四肢百骸,从而组成有机联系的整体,并借助精、气、血、津液的作用,完成机体统一的机能活动。因此,辨别疾病病位所属应以“五脏”为核心。辨识病位不仅要确定五脏所属,还应进一步分析各脏腑气、血、阴、阳病机变化状态,如肝气郁结、脾气亏虚、心血不足、肺阴亏虚、肾阳虚衰等。

  病性

  病性即病理性质,或病理变化的本质属性。辨证论治首先要从整体上或宏观上把握病变之属性,这是中医临证的基本要求。只有准确辨识病性,方可确立基本治疗原则和治疗方法。疾病的基本病性主要包括阴、阳、寒、热、虚、实,表现有阴盛阳衰、阳盛阴衰、实寒、虚寒、实热、虚热等交叉复合关系。

  病势

  在病机分析过程中,辨识病势是其重要一环。病势是指病机转化的趋势,即疾病发生、发展、转归等过程中病情的轻重缓急,或邪正交争所致的病机动态演变的趋势。同一病邪可多向转化,导致多种病邪杂呈。既往对病性之阴阳、寒热、虚实之间互相转化、错杂为患的阐述较多,但对其他病理因素之间转化规律论述尚少。如湿邪化热而成湿热,湿邪得寒而成寒湿,湿郁生痰而成痰湿,湿邪碍气则气滞湿阻,湿郁日久则湿瘀互结等;气滞则有血瘀、水停、湿阻、痰凝、化火等多种转化趋势。

【中医病机辨证的要领】

  把握病机的层次性

  辨证论治的实质“审症求机,辨机论治”。辨证的过程是对不同层次的病机进行推演、分析、归纳的过程。病机分析大致包括基本病机、病类病机、证候病机、疾病病机、症状病机等层次,但最终都必须落实到具体的证候病机,才能确定针对性的治法,依法选方用药施治。

  基本病机反映的是疾病发生、发展与变化的一般规律。尽管疾病种类繁多,病情错综复杂,而疾病的发生总由各种病邪损伤正气,使机体阴阳平衡失常,脏腑、经络、气血功能紊乱。因此,基本病机大致可概括为邪正盛衰、阴阳失调、脏腑经络功能失调、气血失常、津液代谢失常等。病类病机是指一类疾病或一个系统疾病发生、发展、变化的病机,如肺系疾病的主要病机为肺气宣降失常;心系疾病的主要病机为血脉运行障碍与神志失常;脾(胃)系疾病的主要病机为脾胃的运化功能与升降失常;肝(胆)系疾病的主要病机为肝胆失疏,气机郁结;肾系疾病的主要病机为肾不藏精,气化失司。疾病病机是指某一疾病发生、发展、变化的机理,如痰饮的主要病机为三焦气化失宣,肺、脾、肾通调、转输、蒸化水液功能失职,津液不归正化;肺痈的主要病机为邪热郁肺,蒸液成痰,热壅血瘀,血败肉腐,成痈化脓。证候病机是指疾病在某一阶段所表现证候的发生机理,如胁痛肝郁气滞证的病机为肝失条达,气机郁滞,络脉失和。症状病机是指病人所表现的某一症状、体征的发生机理,如咳嗽是由肺气上逆所致,目赤多由肝火上炎所致。

  明晰病机复合、兼夹的复杂性

  病机的多元交叉、因果转化是发病学基础,反映了不同病理因素之间、不同脏腑之间的病机转化、传变规律,是临床辨证必须把握的关键。认识疾病病机的发生、发展、演变、转归,便可理解证候的可变性、时相性、交叉复合性,并非是固定不变的程式。

  作为辨证诊断依据的病机证素可由单一病机、兼夹病机和复合病机构成。兼夹病机由单个病机组成,是两种以上的单一病机之间的杂合,虽有主次关系,但无新的质变。复合病机则指两种以上的病理因素互为因果,胶结和合,形成新的致病特质,促使病势的演变发展。如瘀热病机不同于单纯的瘀或热,尚有自身的致病特性。病机若是由两个或两个以上的单一病机组成,则要明确其相互关系,如并列、主从、因果、先后等。病机的错综复杂具体表现有多病理因素、多病位、多病势的兼夹和复合。多种病理因素常互为因果,如风火相煽证的病机特点表现为风助火势,火动风生;湿遏热伏证的病机特点为热处湿中,湿遏热外,如油入面。多病位即指多脏同病,《素问·玉机真脏论》说:“五脏相通,移皆有次,五脏有病,则各传其所胜。”显示了脏腑整体观的特色及病理生理的相关性。如多个病种表现的肝脾、肺肾、肝肾、肺脾或肝脾肾等同病,特别是在急难病证方面的多脏同病探究,对临床更有重要的实用价值。多病势即指同一病理因素,可多向转化,若多因杂呈,则病机转化更是错综复杂多变,因果互为交并,病势演变多歧。

  辨识复杂病机,还应注意“无者求之”(《素问·至真要大论》)。在治疗疾病时,要把握病机态势、病机隐潜等特性,着眼于病机中蕴涵的演变发展趋势,因势利导,以提高疗效。如系统性红斑狼疮病初为风毒痹阻、营血热盛,易损及肝肾之阴,故治应兼以滋养肝肾。对无证可辨之病,可依据已有的认识,并借助实验室检测指标。如高尿酸血症,往往体检发现,平素并无不适,可从湿浊瘀阻辨治,予化湿泄浊、活血通络之剂,湿浊泄化则血尿酸亦随之下降。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证》篇所述“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”的原则,也体现了辨析隐潜病机的临床意义。

  区别病机的同一性与差异性

  同病异治、异病同治是中医辨证论治特色在临床的具体体现,而病机的异同是其治疗的依据。此意即病同证异者,治法亦当有异,同中求异,注意疾病的个性;病异证同者,治法亦基本相同,应异中求同,把握疾病的共性。

  症状相同但病机不同,故病机有差异性。但不同症状也可有相同的病机,故病机又有同一性。如《素问·至真要大论》病机十九条中“诸暴强直,皆属于风”“诸痉项强,皆属于湿”“诸热瞀瘈,皆属于火”等,即同类症状,有属风、属湿、属火,此为相同症状中求不同;又如“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热”“诸腹胀大,皆属于热”“诸转反戾,水液浑浊,皆属于热”等,尽管临床症状各异,但病机属热,此为不同症状中求相同。同一疾病,由于病机不同,呈现不同的证候,治法方药各异。如同为痹证,皆由风寒湿热侵袭所致,亦有风胜、寒胜、湿胜、热胜的区别,因而类风湿关节炎有风寒湿痹、风湿热痹、寒热错杂的不同。再者,同一疾病,即使证候类同,亦往往同中有异,存在个体特异性。如类风湿关节炎女性产后起病,多兼气血不足,老年发病,多兼肝肾亏虚。不同的疾病,因病机相同,可见相同的证候,如头痛、眩晕、中风皆可由肝阳上亢所致;系统性红斑狼疮、皮肌炎、干燥综合征、白塞氏病等风湿免疫病,临床表现肌肤红斑、赤丝缕纹、舌质暗红者,可从瘀热痹阻辨治,用凉血化瘀之犀角地黄汤加味每获良效。

  临床实践表明,基于病机的同病异治、异病同治理念,不仅适用于中医传统的病证名,还同样适用于西医学的病名,只有提高病机辨析的准确性,遣方用药方可精准,此即《素问·至真要大论》“审察病机,无失气宜”及“谨守病机,各司其属”之意,是值得重视的临证思路和研究途径。

【中医病机辨证的具体应用】

  中医病机辨证体系的构建是以病理因素为主导,病机证素为条目,症状体征为依据,病性病位为核心,脏腑理论为基础,多元辨证为内涵,活化辨证谋创新,提示治则为目的,真正体现辨证论治的灵魂。

  抓纲带目,倡建病机十三条

  从宏观整体层面上,根据病理因素的不同特性和临床表现,结合病位、病性、病势,周仲瑛倡建病机十三条,即风病善变、寒多阴伏、火热急速(温暑同类)、湿性缠绵、燥胜伤津、郁病多杂(气病多郁)、瘀有多歧(血病多瘀)、痰证多怪、水饮同源、虚多久病、毒多凶顽、疫为戾气、多因复合(风火相煽、湿热郁蒸、痰瘀互结、瘀热相搏、燥湿相兼、虚实相因、寒热错杂等),以此为病机证素主要条目。体现“证”是病机单元交叉组合的客观现象,能反映病机的动态演变。

  突出重点,以疾病病机为主体

  病证结合是目前临床基本诊疗模式,辨病与辨证相结合是临床医疗的必然要求。临证在辨证论治为主导的前提下,还应重视辨病,此包含明确中医病名和西医病名,西医学的病名诊断与中医学的以证名病应相互联系,深化对疾病的认识。辨证治疗可补充辨病之不足,辨病则有助于掌握不同疾病的特殊性及发展、转归,并结合病的特异性进行处理。因此,中医病机辨证体系构建应以疾病病机为主体,从宏观整体层面进一步延伸至具体病证。

  病机证素是识别证候的病机要素,通过对症状、体征的辨析取舍,提取可供辨证的病机要素组合成证候名,使病机与证候做到有机统一。从临床实际而言,病机辨证的基本点在于疾病的证候病机。具体实施应以“病机十三条”为纲要,在此基础上建立每个疾病的病机证素主要条目,制定病证的病机辨治方案,指导临床应用。

  病证病机辨治方案的内容

  首先应精练论述该病证的概念、病理要点、临床特点、治疗原则,以助理解与病机证素的相关性。次以病机证素为条目,各条目下列有辨证、病性、病位、病势演变、治法、方药范例、加减、临证备要诸项。为突出临床实用性,将辨证内容分列为特异症、可见症、相关舌脉三部分,根据“但见一症便是,不必悉具”的启示,尤以特异症为重点;阐述病性、病位、病势意在提示辨证的印象;治疗部分列举治法、方药范例、加减及兼夹病机证素的处理,以供参考应用;并列临证备要,以加深实践启悟;附加病案举例,学以致用。

  以类风湿关节炎为例,病机证素条目有风寒湿痹、风湿热痹、肝肾亏虚、气血亏虚、痰瘀互结。风寒湿痹条目下的特异症为关节冷痛、遇寒痛增、得热痛减;可见症为四肢清冷、关节怕冷、关节拘痛;舌脉表现为舌质淡或淡红,舌苔薄白,脉紧或迟。病性属实,病位在肢体关节;病势演变多为寒郁化热,而呈寒热错杂。治宜祛风散寒,除湿通络,方选薏苡仁汤,并根据风、寒、湿三者之偏盛加减用药。

【结语】

  中医辨证体系的研究应突破还原论的线性思维,从治“人和人的病”的视角,建立符合中医学理念和方法学精髓的诊治思维,彰显中医认识疾病的原创思维模式,更好地指导临床实践,以应对疾病谱的变化,解决临床新问题,适应社会需求。“审证求机、辨机论治”是灵活应用辨证论治的重要思辨方法,病机辨证所制定的治疗方案是提供原则性的指导,并未规定固定的证型、方药。旨在综合运用基础理论知识,通过病机的思辨分析,使基础理论转化为临床实用技能,显示中医学实践性强的特色。

  周仲瑛倡议构建病机辨证新体系,能使辨证论治的诊疗特色从源头上得到活化,打破目前僵化、教条的辨证分型论治模式,回归到临床实践,走中医继承发展、自主创新之路。

  (责任编辑:高继明)

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