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温热病辨治撷要

时间:2017-06-19 来源:中国中医药报 作者:刘景源 王庆侠

  外感温热邪气而导致的温病,称为温热病。其特点是:起病急、传变快、变化多、热象偏重、易伤津液。如何针对温热病的性质和特点对其进行及时有效的辨治,首先就涉及温热病的辨证纲领及治疗原则与禁忌问题,本文旨在就此展开论述。

【温热病的辨证纲领——卫气营血辨证】

  温病的辨证有卫气营血辨证和三焦辨证两个辨证纲领。卫气营血辨证为清代著名温病学家叶天士所创,按温病发展过程中对人体损伤机制的不同而将其划为卫、气、营、血四个阶段,从而揭示了温病由表入里、由浅入深、由轻转重、由实致虚、由功能失常到实质损伤的发展传变规律。三焦辨证由清代又一著名温病学家吴鞠通所倡导,他按温病对人体脏腑的侵害而将其划分为上焦、中焦、下焦三个部位,从而标明了温病发展过程中脏腑传变的规律。纵观这两个辨证纲领,可以说卫气营血辨证主要在于把温病划分为四个阶段,侧重于对温病发展阶段的诊断;三焦辨证主要在于把温病划分为三个部位,侧重于对温病的定位诊断。从临床实用性上来看,温热病的发展变化主要体现为温热邪气逐步深入地对人体卫气营血的损伤;而湿热病的发展变化则主要体现为湿热邪气沿上、中、下三焦的逐步传变。也就是说,卫气营血辨证的优点在于它从横向表明了温热病由浅入深的传变层次;三焦辨证的优点在于它从纵向表明了湿热病由上至下的传变途径。

  卫气营血的生理概念

  卫 卫气是人体的阳气,他循行于人体周身,内而胸腹、盲膜,外而肌肉、皮毛,对人体各部位起温煦和保卫作用,他能主司腠理、毛孔之开合,调节体温并抵御外邪的侵袭。可以说,卫的生理功能就是阳气对人体温煦、保卫功能的体现。

  气 气是构成人体和维持人体生命活动的基本物质,他由受之于父母的先天之气、饮食物中的水谷之气与自然界的清气三者在各脏腑相互配合的功能活动中相互结合而生成,进而又供给各脏腑活动的需要而产生脏腑功能。可以说,气,就是正气、阳气,他是人体生命活动的动力和表现,他的生理功能也就是全身各脏腑功能活动的外在反映。

  营 营是维持人体生命活动的营养物质,它来源于水谷精微,运行于经脉之中,通于心,是血液的组成部分。可以说,营是血中之津液,因而又称“营阴”,他的生理功能是营养人体和化生血液。

  血 血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质,他由水谷精微和肾精所化生,循经脉运行于周身,他的生理功能是营养和滋润人体。

  卫气营血证候的病机及证候特点

  温热邪气侵袭人体而发生的温热病,一般初起先侵犯体表,导致人体卫外功能失常;进而邪气入里,侵犯脏腑,导致脏腑功能失常;再深入发展,则热入心与血脉,灼伤营阴;进而耗血动血,损伤血液。

  按照卫气营血辨证,可将温热病的发展过程分为卫分证候、气分证候、营分证候、血分证候四大类别。也就是,温热病的发展过程可划分为温热邪气伤卫、伤气、伤营、伤血四个阶段。

  卫分证候 是温热邪气由口、鼻、皮毛侵袭肺系,导致人体卫外功能失常(简称卫外失司)的阶段。因病在表,所以他是温热病的初期(亦称初起)阶段。其证候特点是:发热,微恶风寒,头痛,咳嗽,口微渴,无汗或少汗,舌边尖红,苔薄白,脉浮数。

  气分证候 是温热邪气入里,侵犯脏腑,导致脏腑功能失常的阶段。气分证初起,脏腑功能往往呈现亢奋状态,称为气分实证;气分证后期,有时可呈现脏腑功能衰竭状态,称为气分虚证。

  气分实证 温热邪气入里,则正气奋起驱邪,正邪相争于里,使脏腑功能处于亢奋状态。因邪气所犯脏腑不同,或在肺,或在胃,或在肠,或在胆……故气分证范围相当广泛,证候类型也多种多样,但因均属邪气盛而正气不衰,故均称为气分实证,临床均见一派热象,是温热病发展的中期阶段。因其正邪激争,也称极期阶段。其共同的证候特点是:高热、不恶寒、反恶热、口渴饮冷、尿少而黄、舌质红苔黄、脉数有力。

  气分虚证 在气分实证过程中,如高热持续不退,耗气伤津,可导致津气欲脱,甚或亡阳厥逆,因其属正气大伤,脏腑功能衰竭,故称为气分虚证。其证候特点是:身热骤退、大汗不止、气短、神疲、脉微欲绝、甚或冷汗淋漓、四肢厥逆。

  营分证候 是温热邪气深入心与血脉、灼伤营阴,导致血中津液亏损及心神被扰的阶段,是温热病的中、后期阶级。其症候特点是:身热夜甚、口反不甚渴,或竟不渴,心烦躁扰不寐,甚或时有谵狂,或见斑点隐隐,舌质红绛无苔,脉细数。

  血分证候 是温热邪气深入心与血脉、损伤血液,导致动血或耗血的阶段,是温热病的后期阶段。

  动血:温热邪气深入血脉、灼伤血络、迫血妄行、导致血不循经、溢出脉外、而见局部或全身各部位出血及心神被扰的证候。其证候特点是:身热、躁扰昏狂,或吐血,或衄血,或便血,或尿血,或见非时经血,量多色紫,或发斑,斑色紫黑,舌质绛紫而干,脉数。因其热邪炽盛,故称之为血分实证。

  耗血:热邪耗伤血液,甚则耗损肝血肾精而导致真阴被损,甚至亡阴脱液的证候。其临床特点是:低热、五心烦热、口干舌燥、心悸、神倦、甚则神昏瘛疭、耳聋舌强、舌质红绛无苔、脉虚大,或迟缓结代。因其阴血大伤,故称之为血分虚证。

  卫气营血证候的传变规律及其相互关系

  由以上所述可以看出,温热病的传变规律一般来说是按卫分证候→气分证候→营分证候→血分证候的顺序,依次递传,逐步深入发展。反之,则病势逐步转轻。

  卫分证候是温热邪气袭表,导致人体卫外功能失常的阶段,邪浅病轻;气分证候是温热邪气入里,导致脏腑功能失常的阶段,较之卫分证候邪深病重。二者虽有浅深轻重之别,但均属功能失常的病变,并无质的不同。因此说,卫分是气分的轻浅阶段,也有人称“卫为气之表”,二者可统称为气病。营分证候是温热邪气深入心与血脉、灼伤营阴,导致血中津液耗损、心神被扰的阶段;血分证候是温热邪气深入心与血脉,动血而导致出血或耗血,致真阴被损的阶段,较之营分证候更为深重。二者虽有浅深轻重之别,但均属血液被耗的实质损伤,亦无质的不同。因此说,营分是血分的轻浅阶段,也有人称“营为血之表”,二者可统称为血病。可以说,由卫分到气分是邪气深入,病情加重的量变过程,由营分到血分,也是邪气深入,病情加重的量变过程。而由卫气到营血,则不仅标志着病势更加深重,而且是由功能失常到实质损伤的质变过程。叶香岩《外感温热篇·第8条》云:“大凡看法,卫之后方言气;营之后方言血”,这句话就明确地指出了卫气与营血证候之间的这种相互关系。所以说,卫气营血辨证,就是标明温热邪气侵袭人体后,由表入里、由浅入深、由轻转重、由实致虚、由功能失常到实质损伤这个发展传变过程的辨证纲领。其关键在于辨明温热邪气对人体气(功能活动)与血(实质营养物质)的损伤过程,故其核心是气血辨证。

  应当说明的是,由于人体禀赋的差异,邪气性质、轻重的不同,治疗的及时和恰当与否,卫气营血传变的规律也不是固定不变的。若体壮邪轻,治疗及时、得法,则邪气可从卫分、气分而解,未必深入营血。若体虚邪重,或治不及时、得法,则邪气可由卫分而逆传入营。还有初起即发于气分或发于营分者;有初起即见卫气同病或卫营同病者;有气分证未罢而营阴已伤之气营两燔者;有气分高热直入血分而呈气血两燔者。虽然变证种种,错综复杂,但又万变不离其宗,只要掌握了卫、气、营、血四个阶段各自的病机及其证候特点,就能抓住辨证关键,进行及时而准确的治疗。可见,卫气营血辨证对温热病的临床辨治具有重大指导意义。总的来说,其临床意义可以概括为以下三个方面:一是概括了温热病发展传变过程四个阶段中的四类证候;一是揭示了温热病发展传变的一般规律;一是标明了温热病各阶段病位的浅深、病情的轻重、正邪的盛衰。上述三者互相联系,为临床论治及判断预后提供了可靠依据。

【温热病的治疗原则】

  温热病是外感温热邪气而为患,故其总的治疗原则是以寒凉药物清泄热邪,即《素问·至真要大论》所云:“治热以寒”“热者寒之”。在此前提下,再针对卫气营血的不同阶段,选用相应的寒凉药物进行治疗。关于卫气营血各阶段的治法,在《叶香岩外感温热篇》中作了具体论述。对卫分证候的治法,他说:“在表,初用辛凉轻剂”,又说:“在卫汗之可也。”就是说,治疗卫分证应选用辛凉轻扬的药物,清透在表之风热,使邪气得除,营卫通达而病解汗出。对气分证候的治法,他说:“到气才可清气。”就是说,治疗气分证应选用寒凉清热的药物以清泄热邪,临床一般以辛寒药物为主。对营分证候的治法,他说要“凉血清热”,又说:“入营犹可透热转气。”就是说,治疗营分证应选用清营凉血药物,并配以清宣气分热邪之品,以清透营分热邪,使之透出气分而解。对血分证候的治法,他说:“直须凉血散血。”就是说,治疗血分证应选用凉血散血药物,以凉血散瘀。

  还须注意到,温热邪气易伤津液。可以说,在温热病过程中,自始至终都存在着热邪伤阴的问题。所以,治疗温热病,在泄热的同时也要时时考虑到存阴,即保津、生津、养阴。但热邪伤阴与内伤杂病之阴虚不同,其用药应选甘寒、酸寒、咸寒,使之润而不腻,补中有清。总之,温热病的特点是热邪伤阴,其治疗应着眼于泄热存阴。泄热是手段,而存阴才是根本目的,即前人所谓:“存得一分阴液,便有一分生机”。

【温热病的治疗禁忌】

  忌辛温发汗 温热病是外感温热邪气,与伤寒外感寒邪截然不同,因此绝对禁用辛温发汗法,如麻黄、桂枝等药物,均为禁用之品,以防助热伤津,引邪深入。正如吴鞠通《温病条辨》所云:“温病忌汗,汗之不唯不解,反生它患。”

  忌淡渗利尿 在温热病过程中,由于温热邪气伤阴,常可见到尿少或无尿,应以清热生津法治疗,热退津复,则小便自利。禁用淡渗利尿之品,如泽泻、猪苓、车前子、滑石之类,以防渗利伤阴。正如吴鞠通《温病条辨》所云:“温病小便不利,淡渗不可与也,忌五等、八正辈。”

  慎用苦寒 温热邪气伤阴,治当泄热存阴,所选药物,应为辛寒、甘寒、酸寒、咸寒之品。苦寒药物,如黄连、黄芩、黄柏之类,虽有清热之功,但有苦燥伤津之弊,故用之宜慎,即或使用,也应配以甘寒,以制其燥。正如吴鞠通《温病条辨》所云:“温病燥热,欲解燥者,先滋其干,不可纯用苦寒也,服之反燥甚。”

  慎用腻补 温热邪气耗津伤阴与内伤杂病之阴虚证不同,其治疗应以清热为主,配以甘寒、酸寒、咸寒之品保津、生津、养阴,热退则津还,其阴自复。在邪气未尽的情况下,切不可因其津耗阴亏而妄投腻补,如熟地、阿胶、龟板、鳖甲之类,防其滋腻壅滞,使邪无出路,反致“闭门留寇”。

  (责任编辑:高继明)

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