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温热病辨治:气分证候

时间:2017-07-03 来源:中国中医药报 作者:刘景源 王庆侠

  气分证候,或因卫分证候由表入里,或伏邪自气分内发而产生,它是温热邪气在里,导致脏腑功能失常的病变。因邪气所犯脏腑不同,或在肺,或在胃,或在肠,或在胆……故气分证范围相当广泛,证候类型亦多种多样。

  气分证初起,邪气盛而正气不衰,正邪相争激烈,故脏腑功能亢奋,以高热恶热、口渴、尿少而黄、舌红苔黄、脉数有力为主要临床特征。因其邪气盛而正气不衰,故称为气分实证。在气分实证的各种证候中,根据其有无燥屎内结,又可将其分为两种类型。若热势虽盛,但并无燥屎内结,即称为无形热盛;若热盛伤津,导致大肠燥热而燥屎内结,则称为有形热结。在无形热盛的各种证候中,根据其有无大汗出,亦可将其分为两种类型。若高热而蒸蒸汗出,是热势自里向外蒸腾之象,即称为里热蒸腾;若虽有高热但无汗出,是里热郁闭不得宣泄之象,故称为里热郁闭。

  气分实证无论属上述何种类型,因其脏腑热盛,均可导致舌苔黄燥甚或焦燥,这是临床诊断的主要依据之一。在气分实证发展过程中,若高热不退,耗气伤津,可导致津气欲脱,甚或亡阳厥逆,以身热骤退,汗出不止,脉微欲绝,甚或汗冷肢厥为主要临床特征。因其属正气大伤,脏腑功能衰竭,故称为气分虚证。气分实证的治疗,应以清泄气热为主,简称清气法。即选用寒凉清气的药物,清泄热邪。也就是叶天士所说的到气才可清气。由于气分实证范围广泛,故临床上亦应在采用清气法的大前提下,针对不同证候而选用相应的药物。无形热盛的里热蒸腾证候,宜用辛寒清气,泄热生津法;里热郁闭证候;宜用苦寒泄热,宣郁透邪法。有形热结证型,宜用苦寒攻下,泄热保津法。若治疗气分虚证,则应采用补气生津,敛阴固脱法,甚或用补气固脱,回阳救逆法。兹将临床常见、具有代表性的气分证候的辨治分述如下。

肺胃热炽,里热蒸腾

(气分实证:无形热盛)

  临床表现 高热,恶热,面赤,心烦,喘急鼻煽,大渴饮冷,蒸蒸汗出,舌质红苔黄燥,脉洪大而数。

  病机分析 本证为肺、胃无形热邪炽盛,弥漫周身之候,其特点是热邪自里向外蒸腾,有外达之趋势。肺朝百脉,主宣发、肃降,外合皮毛;胃为水谷之海,十二经气血之源,主肌肉。肺卫热邪炽盛,可随十二经气血运行于周身表里上下,故全身上下乃至肌肉、皮毛皆呈高热之象。因其热自里向外蒸腾,从肌肉、皮毛外散,外环境温度越低越有利于里热外散,故高热而喜冷恶热。阳明经脉循行面颊,阳明胃热循经上蒸则面赤。热邪内扰心神,则心烦。热邪迫肺,肺气上逆,故喘急鼻煽。高热消灼肺胃津液,故大渴饮冷。里热蒸腾,逼津外泄,则蒸蒸汗出,这种汗出的特点是量多且热气腾腾。舌质红是热邪鼓动血液上充于舌所致,苔黄燥则主热盛而津伤。脉洪大而数,乃热邪鼓动,气血涌盛且血行加速之征。

  治法 辛寒清气、泄热生津。

  方药 白虎汤引《温病条辨》。

  生石膏(研)30克,知母15克,生甘草9克,白粳米一合(30克)。

  方解 本方为辛寒清气之代表方。因其证候之里热有从肌肉、皮肤外达之趋势,故治疗上采用因势利导之法,用辛寒之品石膏为君药,以其辛而透散,大寒而清,使里热内清外透而解。知母为臣药,既可助石膏以清热,又可生津止渴除烦。生甘草清热解毒,调和诸药,配粳米而保护胃气,二者共为佐药,可防止胃中大热之证因峻投石膏、知母大寒之品而致寒热相激,损伤胃气。四药配伍,清透大热之中而又能保胃气,存津液。因其以石膏为君,清中有透,因势利导,使里热透达于表而解,故吴鞠通称其为“达热出表”之剂。又因白虎汤辛寒清透之力雄峻,故吴氏称之为“辛凉重剂”。

  白虎汤出自《伤寒论》中,是张仲景治疗足阳明胃无形热盛的代表方剂。吴鞠通在《温病条辨》中将其应用范围加以扩展,不仅用其清足阳明胃的气分热邪,而且又以之清手太阴肺的气分热邪。可以说,吴氏发展了《伤寒论》的理论,拓宽了白虎汤的应用范围,用其通治“肺胃热炽”之证。

  为什么肺与胃的热证可以互相影响而出现共同的临床表现以致肺胃同病?为什么肺胃同病可用白虎汤一方通治?这可从以下几方面来分析。

  体表器官的联系 肺开窍于鼻;胃开窍于口。口、鼻内通咽喉,温热邪气由口、鼻而入,可通过咽喉内犯肺、胃,而致肺胃同病。

  体表组织的联系 肺合皮毛;胃主肌肉。皮毛与肌肉紧密相连,温热邪气自皮毛而入,可内犯于肺,进而又可通过肌肉内犯于胃,而致肺胃同病。一旦肺胃热炽,即可导致皮毛、肌肉皆热而呈高热恶热。

  经脉的联系 手太阴肺经“起于中焦,下络大肠,还循胃口,上膈属肺”(《灵枢·经脉》)。肺与胃有经脉相联,故在新感温病中,“温邪上首,首先犯肺”,继而可循经脉顺传于胃而致肺胃同病;在伏气温病中,若伏邪内发于胃,亦可循经脉上传于肺而致肺胃同病。

  生理功能的联系 肺朝百脉,主宣发,肃降;胃为水谷之海,十二经气血之源。十二经脉之气血皆禀于胃而宣降于肺。肺、胃热邪可随十二经气血之运行互相传变而致肺胃同病,并使热邪随十二经气血运行于周身,以致里热蒸腾,气血涌越。

  白虎汤中石膏、知母皆既入肺经,亦入胃经。故其方可通治肺胃热炽,清透肺胃热邪而达热出表。

  银翘散证与桑菊饮证,热邪深入,均可发展为白虎汤证。三者之证候类型虽有卫分与气分之别,但均属肺系病变,故吴鞠通均称之为“太阴温病”。可以说,银翘散证是肺系之表证,邪在口、鼻、皮毛;桑菊饮证是肺系之经表证,邪阻手太阴肺经;白虎汤证是肺系之里证,邪在肺脏。

  若风热邪气在由表入里的过程中,表证未罢,里证已起,证见高热而微恶风寒,汗多口渴,舌质红苔黄,脉浮洪而数者,是为卫气同病(表里同病)。治当透卫清气,表里双解。用银翘散与白虎汤合方,是为银翘白虎汤。

  若肺胃热炽之证持续不解而见高热不退,汗出不止,气短神疲,甚至微喘鼻煽,脉洪大而芤,是高热大汗导致津气两伤的邪盛正虚之证,其证候类型属实中夹虚。其汗出不止,是高热迫津与气虚不能固表两方面原因而致。其微喘鼻煽,乃热邪迫肺,肺气上逆与肺气不足,气不能续两方面原因所造成。治疗用白虎加人参汤(白虎汤中加人参9克)。以白虎汤辛寒清气,祛其热邪;以人参补气生津,扶正防脱。

津气欲脱

(气分虚证)

  临床表现 身热骤退,大汗不止,喘息气短,倦怠神疲,脉微欲绝或散大无根。

  病机分析 本证乃气分高热耗气伤津所导致的正气虚脱之候。因其正气大衰,功能低下,故属气分虚证。温热病治疗得法,热势渐退而神清脉静,是向愈之兆。然大汗不止而身热骤退,却是津气欲脱之危象。身已无热而大汗不止,是气虚不能固表,气不敛津之兆。正气大伤,功能低下,则精神倦怠。肺气大伤,少气不足以息,则喘息气短。津气大伤,血脉空虚,鼓动无力,则脉微欲绝;若因津血亏损不能载气而致气独浮散,则可见脉散大无根。

  治法 补气生津、敛阴固脱。

  方药 生脉散引《温病条辨》:人参9克,麦冬(不去心)6克,五味子3克。

  方解 方中人参甘温,补气生津固脱,为君药。麦冬甘寒,养阴生津,为臣药。五味子酸温,生津敛汗,守阴留阳,为佐药。麦冬配人参,补气生津之功益增;麦冬配五味子,则酸甘化阴之力更强。三药配伍,共奏补气生津、敛阴固脱之功,使阳气得固,则汗不外泄;阴液内守,则气不外脱。津气得复,则欲绝或散大无根之脉复生,故名生脉散。

  若汗出不止,阳气大伤,证见冷汗淋漓,四肢厥逆,神志不清,脉微欲绝,是亡阳厥逆之兆。应急用参附汤(人参12克,炮附子9克),以补气固脱,回阳救逆。

  白虎汤证→白虎加人参汤证→生脉散证→参附汤证是温热病气分证候由实转虚的四个阶段。

邪踞少阳,里热郁闭

(气分实证:无形热盛)

  临床表现 高热,口渴,口苦,胁痛,干呕,心烦,尿少而黄,舌质红苔黄,脉弦数。

  病机分析 本证乃温热邪气郁于足少阳胆,里热津伤之候。邪盛于里,正邪相争,故高热。热灼津伤,故口渴,尿少而黄。热郁于胆,胆气上逆,则口苦。足少阳胆经布两胁,热郁而经气不利,故胁痛。胆郁气滞,横逆犯胃,胃气上逆,故干呕。郁热上扰心神,故心烦。舌质红苔黄,脉数为里热之象。脉弦乃气郁之征。

  治法 苦寒泄热,宣郁透邪。

  方药 黄连黄芩汤《温病条辨》。组成:黄连6克,黄芩6克,郁金4.5克,香豆豉6克。

  方解 黄连、黄芩苦寒直折,清泻气分实热,为方中君药。郁金辛寒,疏通少阳,清其郁热,宣展气机,为臣药。豆豉宣发郁热,透邪达表,为佐药。四药配伍,共奏清泻热邪、宣展气机、透热外达之功。本方清热宣郁之力虽强,但无生津之品,对里热灼津,阴伤已甚之证,是属缺憾。临床应用时,应加元参10克,以养阴清热,加白芍10克,生甘草6克,以酸甘化阴。

  本证与白虎汤证虽均属气分实热,但白虎汤证是肺胃热炽,里热蒸腾,发越于外,逼津外泄,故见高热大汗,面赤喘急,脉洪大而数等症,治用白虎汤以辛寒清气,泻热生津,达热出表。本证是邪踞少阳,里热郁闭,不得外越,郁热内灼,故热虽高而无汗,又见口苦胁痛,干呕心烦,脉弦数等症,治用黄连黄芩汤以苦寒泄热,宣郁透邪。二者证型不同,治亦有异。

热邪耗津,肠燥便秘

(气分实证:有形热结)

  临床表现 高热恶热、日晡潮热、神昏谵语、汗出口渴、小便短赤、大便秘结、或下利稀水、气味恶臭、腹满痛拒按、舌质红苔黄厚干燥,甚则焦黑起芒刺、脉沉实有力。

  病机分析 本证乃气分高热耗伤津液,而致大肠津亏,燥屎内结,肠燥便秘之证,即阳明腑实证。因其有形之燥屎内结肠腑,故称“有形热结”。邪热内结,故高热恶热。日晡乃申时(下午3~5点钟),为阳明经气主令,阳明乃多气多血之经,邪在阳明,当其本经主令之时,经气旺盛,奋起驱邪,正邪激争,故每于日晡则热势更盛,有如潮水涨落之有规律性。热邪夹浊气上扰心神,则神昏谵语。热迫津液外渗,故汗出。热灼津伤则口渴、小便短赤、甚则大肠津亏燥热、致燥屎内结而大便秘结不通。下利稀水无粪者,称为“热结旁流”,乃燥屎内踞,肠内邪热熏蒸,逼迫津渗下渗,由肠道下流所致。其所下稀水,气味恶臭,但无粪便。燥屎内结,阻滞气机,气血壅滞不通,故腹满痛拒按。舌质红苔黄厚干燥,甚则焦黑起芒刺,是秽浊之气上蒸,邪热耗津之象。脉沉实有力,乃里实气滞之征。

  治法 苦寒攻下,泄热保津。

  方药 大承气汤引《温病条辨》。大黄18克,芒硝9克,厚朴9克,枳实9克。

  小承气汤引《温病条辨》。大黄15克,厚朴6克,枳实3克。

  调胃承气汤引《温病条辨》。大黄9克,芒硝15克,生甘草6克。

  方解 本证因热灼津伤而形成燥屎热结,燥屎阻滞气机,则气郁化热,其热更甚,致成恶性循环,使邪无出路,阴液消亡。若投清热生津之品,无异于扬汤止沸,必猛攻急下,釜底抽薪,方能驱燥结而保津液。可以说急下即所以存阴,此功非三承气汤莫属。因为此三方攻下热结,通调气机,使被燥屎所阻不能下降的胃肠之气畅达,复其和降之常,从而津气上下相承,故以“承气”名方。

  大承气汤中大黄苦寒,荡涤燥屎,攻下热结,为方中君药。芒硝咸寒泄热,软坚润下,为臣药。厚朴、枳实苦辛通降,行气破滞,助大黄、芒硝之攻下,为佐药。四药相伍,药猛力雄,故名大承气,为峻下实热法,必痞、满、燥、坚、实之重证而又正气不衰者方可使用。

  小承气汤从大承气汤中减去芒硝,其他药物用量均减轻,攻下之力较大承气汤为缓,故曰小承气,为行气通下法,适用于热结燥、坚未甚而以痞、满、实为主者。

  调胃承气汤中以大黄、芒硝攻下热结,配入甘草以缓硝、黄之峻,使其攻下而不伤正,同时又能减缓硝、黄急趋直下之性,使其由胃中缓缓下行,不至一荡而过。本方不仅能缓下大肠燥结,亦有泻降胃中积热以调胃气之功,故名调胃承气,为缓下实热法,适用于腑实轻证,无明显痞、满者。

  在气分有形热结之证的发展过程中,因有形实邪内踞,又可导致各种兼证、变证,其治疗则应随证变法。

  《伤寒论》中的三承气汤,为后世攻下法树立了楷模,但毕竟均为峻下之剂,仅适用于肠燥腑实之证。吴鞠通《温病条辨》与俞根初《通俗伤寒论》则针对温热病气分有形热结之证的发展变化情况,对三承气汤加减化裁,衍化出下法中的数个新方,扩展了攻下法的应用范围,是对《伤寒论》的发展。

热邪已退,肺胃阴伤

  临床表现 低热或热已退,口燥咽干,或干咳,或口渴,舌质红少苔,脉细或细而略数。

  病机分析 气分证后期,热邪虽解,但肺胃阴伤一时难复,往往留有后遗症。低热,是阴虚生内热之象。口燥咽干或口渴,均为肺胃津液亏损之征。干咳,则为津液不足,肺燥气逆所致。舌质红少苔,脉细或略数,亦均为肺胃津伤未复之兆。

  治法 甘寒生津,清养肺胃。

  方药 沙参麦冬汤《温病条辨》。沙参9克,玉竹6克,生甘草3克,冬桑叶4.5克,麦冬9克,生扁豆4.5克,花粉4.5克。

  益胃汤《温病条辨》。沙参9克,麦冬15克,冰糖3克,细生地15克,玉竹(炒香)4.5克。

  方解 沙参麦冬汤与益胃汤均为气分证后期善后调理之方,皆以甘寒生津之品为主,功能清养肺胃。二方之别在于,沙参麦冬汤偏重于肺,且因用桑叶而具轻宣之功;益胃汤则偏重于胃。临床中可斟酌选用。

  若热邪已退而气阴两伤,证见气短,神疲,胃纳不馨,寐卧不安,口燥咽干,舌质红少苔,脉细弱者,则宜采用补益气阴之法,方用《温病条辨》之三才汤(人参、天冬、干地黄)。

  (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

  (责任编辑:高继明)

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