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半夏泻心汤,融合了寒热、升降、补泻、上下等诸多方面的病理调治模式,可根据病者症状、体征化裁灵活,应用广泛,在临床上凡见到慢性胃肠病或肝胆病时,可首先考虑半夏泻心汤及其类方。

半夏泻心汤及其类方析义

时间:2017-07-06 来源:中国中医药报 

  半夏泻心汤是经方中的代表方剂之一,是苦辛开降、寒热(湿热)并用、补泻兼施、升降有序的代表方,是治疗脾胃病的总方,分析半夏泻心汤的方义是理解经方的开门钥匙。在此,就个人学习与运用半夏泻心汤及其类方的体会,作一简述,以飨读者。

【半夏泻心汤原文分析】

  半夏泻心汤出自《伤寒论》149条,原文云:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以它药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与也,宜半夏泻心汤。”还有一条在《金匮要略》呕吐哕下利篇:“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。”《伤寒论》讲的是少阳病误下后的三种转归。原文释义为:伤风感冒五六天了,按照传经的日期病邪应当传到三阴经了,有呕吐发热症状,欲从外解,小柴胡汤证具备,这是少阳病柴胡汤证,但医生却认为是实证,用了下法,可能用的是小承气汤或大承气汤,用量不大,病人吃了药,病情不好也不坏;也可能是病人的体质比较好,没有伤及正气,仍然发热呕吐,这个时候还可予小柴胡汤,不过服了小柴胡汤会有蒸蒸而振的暝眩现象,一振寒热,接着汗出而解,这是一种转归。为什么会有这种反应呢?这是因为小柴胡汤虽能助正气向外抵御邪气,但毕竟是正气因误下而受伤,病人服了小柴胡汤,正气得助,与邪气抗争,其间需要一段时间,阳气未达肌表会有寒战,待正气转胜,邪气消退,自然发热汗出而解,这种“发热汗出”是正气向外抵御邪气的抗病能力,所以有战汗,病家不必惊慌,战汗之后病情自会好转。还有一种转归,那就是病人素体有水饮,正气又较弱,误下后邪热内陷,与胸胁间的水饮互结,便会出现心下硬痛痞满的结胸证,在治疗上就应该用大陷胸汤。另一种转归是,误下后,邪热内陷,但无实邪可结,只是与正气搏结于中脘,出现心下满而不痛的痞证,这就要用半夏泻心汤治疗,而小柴胡汤就不合适了。

  一条经文,本来讲的是小柴胡汤的转归,却引出两个病名,一个是“结胸”,一个“痞”;两个方子,一个大陷胸汤,一个半夏泻心汤。邪气结在胸中,即是结胸;邪气结于心下,则为痞。宋代成无己说:“否而不泰为痞。”这句话有个“否”字,一个“泰”字,这两个字在《易经》是卦名,一个是泰卦,一个是否卦。十一挂名为泰,泰卦是坤六断在上,乾三连在下,地气上升,天气下降,天地相交,为泰。十二卦名为“否”(音pi)。否卦是乾三连在上,坤六断在下,天气上升,地气下降,“天地不交,否”。天地阴阳二气互不交合,万物生养不得畅通,这就是“否”。否者,闭塞之意。它的证候特点就是“满而不痛”,正是这么几个字,却给我们留下了一个非常好的方子,就是半夏泻心汤。

  半夏泻心汤由7味药物组成:半夏半升,黄芩、干姜、人参、炙甘草各三两,黄连一两,大枣12枚(擘)。折合成现在的分量应当是:半夏9克,黄芩、干姜、人参、炙甘草各6克,黄连3克,大枣12枚。为什么定为这样的分量,因为汉代的计量与现在不一样,俗话说“汉四两,唐半斤”,意思是说,汉代的一斤折合现在的四两,唐代的一斤折合现在的半斤,很难有一个定论。笔者拟定这个分量是根据国医大师王绵之的方剂学讲稿,以及个人应用的体验而拟定的。

【半夏泻心汤证病机分析】

  半夏泻心汤证的病机是什么?是脾胃气虚,湿热内蕴。它的证候特点是:心下痞满,干呕或呕吐,肠鸣下利,舌苔黄白相兼而腻,脉象弦滑而不缓。“心下痞满”,是自觉症状,《伤寒论》151条解释说:“按之自濡,但气痞耳。”“按之自濡”是喜按,而不是拒按,这一点在诊断上很重要,是脾胃气虚的表现,但是虚的不严重,不需要大补。而对于“湿热内蕴”的理解,从临床上看,脾不升则生湿,胃不降则生热,湿热阻滞则有痞满的感觉。胃热浊气不降,故有干呕或呕吐;脾湿清气不升,故有肠鸣下利。“心下痞满”是主要症状,“干呕或呕吐”次之,“肠鸣下利”再次之。文献资料显示,这里所说的“心下痞满”,不仅是指“心下”,多数是“胸脘”。根据这些主症与次症,舌苔黄或白而腻,这是诊断“湿热内蕴”的重要依据。如果舌苔不是这样,无苔是阴虚;白滑如水苔是水气不化;苔如积粉,是疫戾之邪,均不是半夏泻心汤的适应证。关于脉象,《伤寒论》上没有说。有的书上写弦滑数,有的书上写弦滑有力。按照后世医家对湿热证的脉象解释,它的特点是“脉无定体,不拘一格”。结合临床,笔者的体会是弦滑而不缓。弦滑是湿热的表现,为什么不说“数”呢?从临床上看,应用半夏泻心汤证数脉不多见,言“不缓”是有点数或接近数象,但不是主脉。主要体征是舌苔黄白相兼而腻,从证候指证上讲,舌诊比脉象更具分量。为此,笔者对半夏泻心汤的应用指证拟为:“心下痞满、呕恶泄泻、苔黄白腻”十二个字,其中“心下痞满,苔黄白腻”八字是重点。干呕或呕吐只是说明胃气上逆,或是呃逆,或是倒饱,而不一定就是干呕或呕吐。这里需要说明的是,胃痞的主症是“心下痞满”,但有隐隐作痛者,这在临床上并不少见,并非绝对不痛,这与湿热内蕴、中焦气机不通有着密切关系。

【半夏泻心汤方义分析】

  半夏泻心汤的主药是半夏,但成无己却说:“泻心者,必以苦为主,是以黄连为君,黄芩为臣”。这种认识不符合临床实际。后来柯韵伯、尤在泾、陈修园等还是主张以半夏为君药。半夏辛苦温,它的主要作用是燥湿,其降逆作用优于其他药物。湿热蕴结,如油入面,难分难解。解决湿热郁结的方法是祛湿为主,清热为辅。前人对此治法有一个比喻,叫“抽丝剥茧”“湿去热孤”。就是说清除湿热之邪,不可急躁,要像剥蚕茧抽丝线一样,分层次地去治。半夏是燥湿药,湿去,热邪才能散去。湿邪从二便排出需要降气,而半夏是降气的主要药物,以降胃气为主。胃气降了,其他该降的就会随之而降。“佐君者为臣”,干姜属辛温药物,为本方臣药,可以温化中焦湿气。湿邪属阴,在没有形成痰结以前,温化是最好的办法。要解决闭塞的病态,就要有辛味药,半夏、干姜都是辛味药,走而不守,“辛以散痞”,有利于消散内郁的湿浊及其形成的痰湿。黄连、黄芩为本方佐药。主药将湿邪解决了,里边的热邪还要“二黄”帮助透发。但是按照药物归经之说,黄连归心经与胃经,而黄芩是入心经与肺经,一般不作胃经药用,也就是说用一味黄连就可以了,为什么还要用入肺经的黄芩呢?中医学认为,在五脏之中,主升降的是脾与胃,脾主升清,胃主降浊;肝之清气随脾之清气升达,肺之浊气随胃之浊气下降。也就是说肝气的舒达可以帮助脾气的升清,肺气的肃降有利于胃气的降浊。这便是要用黄芩清肃肺气的原因。《神农本草经》中说黄芩主治“诸热黄疸,肠澼泄痢,逐水,下血闭,恶疮疽蚀火疡”。黄芩可以祛湿热,通水道,通血道,性质是往下走的,列为臣药是理所当然的。人参、大枣、炙甘草三味为使药,一是补益脾胃之气,气足有利于湿气的消散;二是利于清气上升,清气上升才能利于浊气下降。

  半夏泻心汤的七味药大致可以分为三组,一是苦温药,半夏与干姜;二是苦寒药,黄连与黄芩;三是甘温药,人参、大枣与炙甘草。第一组与第二组治病驱邪,第三组扶正补虚。用了半夏泻心汤,可以使“中气得和,上下得通,阴阳得位,水升火降。”(成无己《注解伤寒论》)。在《伤寒论》中,凡是相反相成配伍而形成较为固定对药的方剂,都可以用于证候较为复杂的疑难病症,这是经过长期临床实践所验证的事实。

【半夏泻心汤类方分析】

  半夏泻心汤的类方,主要是指生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤和附子泻心汤。

  生姜泻心汤 生姜泻心汤,就是半夏泻心汤加上四两生姜,干姜减为一两。它的证候如《伤寒论》157条所云:“伤寒汗出解之后,胃中不和,心下痞鞕,干嗌食气,胁下有水气,腹中雷鸣,下利者,生姜泻心汤主之。”其主要症状是“干嗌食气、下利”。这些症状都是水气作祟,在原半夏泻心汤的基础上,加入四两生姜,干姜减一点量,生姜与干姜相比,生姜散湿,干姜温化,目的是散水气,行湿气,水气散了,才能胃气温和,无上逆之虞。《岳美中医案集》中有生姜泻心汤案,它的主症就是“干嗌食臭,腹中雷鸣”,下利应灵活解释,多为大便不成形,不能仅理解为痢疾。

  甘草泻心汤 甘草泻心汤,是半夏泻心汤去人参,甘草加至四两。见《伤寒论》158条:“伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞鞕而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使鞕也。甘草泻心汤主之。”其主要症状为“腹中雷鸣、下利”。又是误下,而且是两次,致使“其痞益甚”,这是由于“胃中虚,客气上逆”所致。这里不是“痞”,而是“鞕”。“鞕”与“硬”同义,坚的意思,说明要比“按之自濡”的痞重,但也只是程度上的不同,而没有本质上的差别。所以只是将半夏泻心汤的人参去掉,加重甘草的用量,半夏泻心汤用的炙甘草是三两,而此方加到四两,仅仅加了一两,目的在于补虚缓中。

  大黄黄连泻心汤 大黄黄连泻心汤见《伤寒论》154条:“心下痞,按之濡,其脉关上浮,大黄黄连泻心汤主之。”这一条比较简单明了,“痞”是病名,“濡”是症状,“其脉关上浮”是言病理机转。关以上见浮脉,是浮热上越,不得下交于阴而成痞。这一条湿邪不明显,所以只用大黄、黄连二味以祛其浮热。不用煎煮,而用麻沸汤渍之,取其气不取其味,须臾即可饮用。据临床观察,这一条证候多在感冒主症消失后出现,感冒好了,病人来复诊,问及服药效果,病人会说,不发热了,全身也舒服了,就是胃里还有点不舒服,看其舌苔还有点薄黄。这个时候是用大黄黄连泻心汤的最佳时期。当然临床上应用,不止如此,凡浮热上越引起的病症,如鼻衄、口腔溃疡、眼底出血、脂溢性脱发、热性反胃等,都可以考虑应用。《金匮要略》惊悸吐衄下血篇有一条文:“心气不足,吐血、衄血,泻心汤主之。”这个泻心汤多了一味黄芩,而且是水煎服,可作为大黄黄连泻心汤的参考条目去学习应用。

  附子泻心汤 附子泻心汤见《伤寒论》155条:“心下痞,而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。”此条有两个症状,一是“心下痞”,这是热邪内陷,结于心下,形成痞满不舒,所以取大黄、黄连、黄芩“三黄”来泻热除痞;另一个是“恶寒汗出”,明显是阳虚不能固表引起,所以用附子温阳以通经。它的用法也不是煎煮,而是先将“三黄”用麻沸汤渍之取汁,另将附子水煎取汁,兑入服用。取轻清之气以去上焦之热,附子煮取浓汁以治下焦之寒,是上用凉而下用温,上行泻而下行补,泻取轻而补取重。笔者的体会是,这类病人多是体质阳虚,感冒后邪热不能透达,内陷于心下,形成痞症。这类病人来看病会说:“我不能用凉药!”其症状的特点是感冒后恶寒较重,发热较轻。这个时候就需要寒热并用了。需要说明的是,不要轻看这个方,它里边的大黄与附子的配伍,是仲景配伍学的经典。

  从广义上,半夏泻心汤的类方还应该有黄连汤,要说小柴胡汤也与半夏泻心汤有关联,半夏泻心汤就是小柴胡汤去柴胡加黄连、干姜而成。

【半夏泻心汤及其类方临床应用】

  半夏泻心汤及其类方共用了9味药,即半夏、黄连、黄芩、大黄、干姜、炙甘草、人参、大枣、附子等。其方配伍严谨,有的放矢:寒热并用以和阴阳,苦辛并进以调升降,清上温下以和胃肠,攻补兼施以顾虚实,可谓经方中之经典。其治疗范围包括脾胃病许多疾患,如慢性食道炎、贲门痉挛、慢性胃炎、消化性溃疡、胃肠神经官能症、胃下垂、十二指肠壅积症、神经性呕吐、慢性肠炎、幽门螺旋菌感染,或胃内非恶性病变者等;还可以用于慢性肝炎、早期肝硬化、胆囊炎等。至于药物剂量,不必拘于原方的分量,但要重视其间的比例,更要依据病情而酌定。特别是半夏、干姜与黄连、黄芩的分量,大黄与附子的分量,要掌握好。国医大师周仲瑛先生曾谓:用好半夏泻心汤,就可以应付一半脾胃病。

  张仲景说:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”这是辨证论治的基本路径。对于半夏泻心汤类方,也要遵循这个路径,既有原则性,又有灵活性。叶天士最擅用泻心法,仅《临证指南医案》以泻心汤主治的病案就有60余例,无论外感内伤,凡属消化系统(脾胃肝胆肠)湿热阻滞的病证,均用泻心法化裁取效,可谓深得仲景精髓第一人。

  笔者在临床上凡见到慢性胃肠病或肝胆病时,首先考虑的是半夏泻心汤及其类方。凡舌苔以白腻为底,上浮少许黄苔的,常加入藿香、佩兰、砂仁等芳香化浊;若黄苔比较明显的,常加入少量的连翘、石斛等以滋阴清热;若伴有胃下垂的,常加入柴胡、升麻以升提中气;若打嗝带有食气的,常加入鸡矢藤、鸡内金以消食化浊;若呃逆频作者,常加入刀豆子、淡竹茹降气和胃;若腹胀明显者,则加入“三花”(即厚朴花、代代花、佛手花)宽肠消胀;若兼肝气不舒的,常加入“三芽”(即生麦芽、谷芽、稻芽)疏肝理气;若病人说口中“淡不济”的,这是湿气上泛,可以加入苏叶、生姜以散湿化浊;有的人不断吐白黏痰,这是湿热内结成痰了,可加入贝母、陈皮或橘红燥湿化痰;个别病人伴有失眠,可以加入秫米(黄小米),与半夏相伍,就是《灵枢·邪客》篇中的半夏秫米汤,它可以致“阴阳得和”,“复杯则卧”。

  一个半夏泻心汤,融合了寒热、升降、补泻、上下等诸多方面的病理状态和治疗模式。如果将成无己的话反其意而用之,则是:凡中气失和,上下不通,阴阳错位,水火失序,由此形成的“心下痞”,皆可取用半夏泻心汤类方治之。这就是经方所以能一方治百病的奥秘。正如《素问·异法方宜论》所说:“是故圣人杂合以治,各得其所宜,故治所以异而病皆愈者,得病之情,知治之大体也”。

  (责任编辑:高继明)

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