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陈民藩:对肛门直肠感染性疾病的认识

时间:2017-07-14 来源:中国中医药报 作者:石荣 王菁

  陈民藩,教授,主任医师,全国名中医,第二、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,享受国务院特殊津贴专家,福建省中医肛肠学科重要创始人。他从事中医肛肠学科医教研工作50余年,长期担任福建中医药大学附属人民医院肛肠科主任,功绩显著,成果颇丰。他在临床实践中,形成了一套完整的肛肠疾病防治模式,取得了比较满意的疗效,并形成了自己独特的学术思想体系。本文介绍其对肛门直肠感染性疾病的诊治。

  肛门直肠周围间隙感染性疾病是肛门直肠下段周围间隙受细菌感染发生疾病的总称。陈民藩认为因肛窦感染发生的非特异性肛门直肠周围间隙感染性疾病,临床上根据疾病的不同阶段,大体上分为肛窦炎、肛旁炎、肛门直肠周围间隙脓肿、肛瘘四种疾病。肛门直肠周围间隙感染是常见的肛肠疾病,常发病于20~40岁中青年人,婴幼儿时有发生,男性多于女性。发病过程中,细菌侵袭肛窦,产生炎性反应出现肛窦炎;炎症未得到控制进一步扩散到肛腺管、肛腺,引发肛腺体及周围组织水肿发炎,即肛旁炎(肛周炎),这个阶段称为脓肿的前驱期。感染腺体化脓破溃,直接扩散于周围组织,形成肛肠周围间隙化脓性感染,即肛门直肠周围脓肿。脓肿破溃或切开排脓,脓腔逐渐缩小,形成肛瘘。

  肛周感染性疾病的临床表现主要为局部的疼痛、流脓或酸胀,经常困扰患者和医生,大体是其容易复发,且容易损伤肛门功能。部分患者因感染部分较深,早期肛门局部症状不明显,容易漏诊,延误治疗造成严重后果。

【病因病理】

  病因

  陈民藩认为肛门直肠间隙感染疾病的病因有以下几种:(1)解剖因素,肛窦易潴留粪便残渣,病菌易逆行感染至肛腺,致肛周感染。(2)局部损伤是肛门直肠周围感染的重要原因。(3)化学性感染。(4)继发于其他部位的结核性疾病。(5)其他肛门及附近局部病变与全身性疾病,导致机体抵抗力下降继发肛门感染最终发生脓肿、肛瘘。

  肛瘘与肛窦、肛腺

  肛腺在肛瘘发病学中有重要意义。肛窦位于齿线上,开口朝上,借肛腺导管与肛腺相通,肛腺分泌的黏液由肛窦排出,滑润肛管。而当肛窦发生感染并最终形成肛瘘,感染的肛窦即是肛瘘的内口,正确地处理内口是肛瘘治疗成功的关键。

  肛瘘与肛门直肠周围脓肿

  肛瘘是肛肠脓肿的继发症,是同一种疾病的不同阶段。它们都是由于肛窦、肛腺感染到发病,其扩散有一定的规律。

  肛门直肠间隙感染与性激素

  多认为婴幼儿肛门直肠间隙感染与从母体携带过来的性激素水平有关。

  肛瘘的成因

  肛肠脓肿溃后不能自愈形成肛瘘的原因是多方面:(1)肛肠脓肿破溃或切开多在肛门外,脓液从外口流出,但原感染多在肛窦。因肛窦开口向上,又开放在直肠腔内,细菌和肠内容物可经肛窦进入脓腔,造成反复感染,形成肛瘘不愈。(2)瘘道多在括约肌间通过,由于括约肌经常不断地收缩与舒张,压迫瘘道,影响脓液的排除,引流不畅容易贮脓感染而难以自愈。(3)直肠内有一定的气体和压力,可经常不断地从内口进入瘘道,由外口排出。(4)脓肿溃后,脓液排出,脓腔缩小,腔壁形成结缔组织增生的坚硬管道壁。(5)瘘道弯曲,或有腔窦、分支,引流不畅,贮脓而反复感染,也可导致肛瘘形成。

  分类

  肛门直肠脓肿

  肛门直肠脓肿是肛门直肠周围间隙急、慢性化脓性的疾病,常表现为局部红、肿、热、痛,同时伴有不同程度的全身性反应。因患者年龄、体质不同及脓肿部位深浅、大小不一,临床症状可有差异。

  (1)按所发生间隙分类,有骨盆直肠间脓肿、直肠黏膜下脓肿、直肠后间隙脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、肛门后深(浅)间隙脓肿、肛门周围皮下脓肿等。

  (2)按发生部位以肛提肌为界,分为高位脓肿、低位脓肿。

  (3)按病程长短分类,分为急性脓肿、亚急性脓肿、慢性脓肿。

  (4)按病理分类,分为特异性脓肿、非特异性脓肿。

  肛瘘

  肛瘘是肛门直肠周围脓肿的继发病,内口多在感染的肛窦处,外口多在肛门周围,内口与外口借瘘道相通,常有分泌物外口溢出,难以自愈。

  陈民藩认为手术疗法是目前根治肛瘘的唯一有效方法,肛瘘的分类对术式的选择有重要的指导意义。国内外对肛瘘的分类是多种多样的,如按内、外口分类;按瘘道与括约肌关系分类;按瘘道形状分类;按瘘道深浅、分支分类;按病理、病因分类等等。

  根据瘘道是否穿越肛门外括约肌深部,把瘘道分为几种类型,这是国内最常见的分类法。(1)低位单纯性肛瘘:只有一条瘘道,并位于肛门外括约肌深部(直肠环)以下。(2)低位复杂性肛瘘:瘘道在肛管直肠环以下,外瘘口和瘘道有两个以上者。(3)高位单纯性肛瘘:只有一条瘘道,瘘道穿越肛管直肠环。(4)高位复杂性肛瘘:管道有两条以上,位于肛管直肠环以上,且有两个以上的外口或内口。

  按瘘道与括约肌关系的肛瘘分类:皮下瘘、黏膜下瘘、括约肌间瘘、经括约肌瘘。

  按瘘道形状分类:分为垂直瘘、弯曲瘘、马蹄形肛瘘。垂直瘘是外口相对成放射状直线。弯曲瘘是外口与内口不相对。

  按病理、病因分类:分为非特异性肛瘘、特异性肛瘘。

【病因病机】

  肛门直肠周围脓肿是过食肥甘、辛辣、醇酒、湿热下注,形成肛窦炎、肛腺炎,炎症向周围扩散,毒阻经络,气血凝滞,发为肛痈。并有因肺、脾、肾亏损,湿热乘虚下注而成。肛痈溃后,余毒不结,血行不畅,疮口不合,日久成瘘。亦有虚劳咳嗽,邪乘下位,肉腐成脓,溃后成瘘,瘘管不收口,邪气留连耗伤气血。

【临床表现】

  肛门直肠周围脓肿主要表现为局部的红、肿、热、痛,同时有不同程度的全身性症状。由于脓肿的位置不同,临床症状也有差异。

  肛瘘是肛门直肠周围脓肿的继发病,早期有脓肿的体征和全身症状,随着瘘道形成炎症消退,局部症状逐渐减轻。临床上常常表现为肛旁流脓、疼痛、瘙痒或伴有全身症状。

  诊断与鉴别诊断

  低位浅表脓肿由于局部症状显著,诊断较为容易。高位脓肿常以全身症状为主,初始局部症状可不明显,故及早确诊有一定的困难。肛瘘一般根据病史,症状就可诊断。困难在于弄清瘘道类型、走向,以便于正确选择治疗方案。因此,要结合专科检查法来进一步明确诊断。

  检查方法

  (1)肛门指诊结合探针检查法;(2)亚甲兰注入检查;(3)MRI或CT造影检查;(4)直肠腔内超声检查;(5)肛管压力测定。

  鉴别诊断

  应与直肠阴道瘘、尾骶部囊肿、骶尾部畸胎瘤、子宫内膜异位症相鉴别。

  肛瘘与直肠(肛管)癌

  关于肛瘘癌变的要点,日本学者提出3点:(1)肛瘘10年以上不愈,经常流脓。(2)部分组织硬化疼痛。(3)有粘蛋白样分泌物流出。

【治法要点】

  内治法

  根据临床证型特点,辨证论治。肛门直肠脓肿:火毒蕴结,治宜清热解毒,方用仙方活命饮;热毒炽盛,治宜清热解毒透脓,方用透脓散;阴虚毒恋,治宜养阴清热解毒,方用青蒿鳖甲汤合三妙丸。肛瘘:湿热下注,治宜清热利湿,方用二妙丸加减;正虚邪恋,治宜托里透毒,方用托里消毒饮;阴液亏虚,治宜养阴清热,方用青蒿鳖甲汤。

  外治法

  肛门直肠脓肿外治初起实证用金黄膏;虚证用阳和膏、冲和膏。肛瘘外治以手术为主。

  挂线法

  挂线疗法医理:用挂线慢慢勒割瘘道壁及括约肌,使组织坏死割断与组织增生修复同步进行,同时挂线的橡皮筋刺激局部组织,产生炎症,使括约肌与周围组织逐步黏膜固定,能减少肛门变性,保护肛门功能。挂线疗法主要作用有:(1)保护肛门功能;(2)促进创口引流作用;(3)止血作用;(4)作为标志物作用。

  手术方法

  肛门直肠周围脓肿术式,术式分一次性术式与分次手术术式:(1)切开术;(2)切挂术;(3)多切口、切挂术;(4)留使桥术式;(5)分次术式。

  肛瘘术式:(1)切开术;(2)切挂术;(3)切挂留皮桥术式;(4)多挂线术;(5)切挂旷置引流术。

  肛瘘手术成功的要点包括:(1)正确寻找和处理内口;(2)彻底清除或切除主管、支管及死腔窦道;(3)合理保护肛门直肠环功能;(4)创口引流通畅。

诊断治疗中的几个问题】

  肛周脓肿手术时机的选择

  在肛周脓肿手术时机的把握上,一般认为要等肛周局部已经成脓方可手术,但对一些位置比较深的脓肿,由于局部症状体征并不明显,常被误认为还未成脓而延误治疗。陈民藩认为符合以下三个条件中的两个,可认为已经成脓,即(1)肛门局部有不适感超过3天;(2)中等度以上的发热;(3)白细胞和/或中性粒细胞升高。必要时可结合MRI或CT检查进一步明确。

  肛瘘的根治与肛门功能的保护

  对于肛瘘手术,陈民藩认为一个成功的肛瘘手术,除了确保根治外,保护肛门功能同样重要。在肛门功能保护方面,他认为良好的肛门形态比保护肛门括约肌具有更加重要的价值。

  (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

  (责任编辑:高继明)

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