当前位置: 学术临床 > 歧黄论坛

温热病辨治:血分证候(2)

时间:2017-07-24 来源:中国中医药报 作者:刘景源 王庆侠

【热盛阴伤,心肾不交】

  临床表现 身热,口干,齿燥唇焦,心烦躁扰不寐,舌质绛苔薄黄,脉细数。

  病机分析 本证乃温热邪气炽盛而阴液大伤,心火旺于上,肾水亏于下之候,病位在手、足少阴。即吴鞠通所说的:“少阴温病,真阴欲竭,壮火复炽”之证。在正常生理状态下,心火下交于肾,以温化肾水不寒;肾水上济于心,以制约心火不亢。心肾相交,水火既济,维持脏腑功能活动之动态平衡。温热邪气上助手少阴心火,下劫足少阴肾水,使心火亢于上而不下交于肾;肾水亏于下而不上济于心,导致心肾不交。火愈炽而阴愈伤,阴愈亏而火愈炽,势成恶性循环。热炽阴伤,故身热,口干,齿燥唇焦。心肾不交,邪热扰心,阳不入阴,故心烦躁扰不寐。舌质绛、脉细为阴液大伤,血中津亏之兆。舌苔黄、脉数乃热邪炽盛之征。其证候虽呈虚实夹杂之象,但其真阴大伤,心肾不交,证以虚象为主,渐趋亡阴之势已显。

  治法 清热育阴,泻南补北。

  方药 黄连阿胶汤:黄连12克,黄芩3克,阿胶9克,白芍3克,鸡子黄2枚。

  方解 方中以黄连、阿胶为君药。黄连与黄芩君臣相配,苦寒直折,清热邪,泻心火而保真阴。阿胶与黄芩、白芍君臣相配,滋补肝血肾精,培育真阴而扶正抗邪。鸡子黄为佐药,有补脾而交通心肾之功。因本方乃泻南方心火而补北方肾水之剂,故古人称之为“泻南补北”法。正如吴鞠通所说:“以黄芩从黄连,外泻壮火而内坚真阴;以芍药从阿胶,内护真阴而外捍亢阳。名黄连阿胶汤者,取一刚以御外侮,一柔以护内主之义也。”

【真阴耗损】

  临床表现 身热夜甚,手足心热甚于手足背,口干,唇焦,心悸不宁,神倦欲眠,甚则神昏,或见耳聋舌强,舌质绛而干,脉虚大或迟缓结代。

  病机分析 本证乃温热病后期,邪气深入下焦,损伤肝血肾精,而致真阴耗损,虚热内生,邪少虚多之候。因其邪少虚多,乃阴虚而生内热,故一般呈低热。夜间卫阳之气入于里,则阴不制阳更甚,故其身热夜甚于昼。阴分之虚热必循阴经而发散于外,而腧穴即虚热外散之途径。手厥阴心包经之劳宫穴在手心,足少阴肾经之涌泉穴在足心,阴分虚热由手、足心腧穴外散,故手足心热甚于手足背。阴亏而津不上承,故口干唇焦。真阴亏而肾水不能上济于心,心阴大亏,心失滋养而拘挛,则悸动不宁,神失所养,则神倦欲眠,甚则神昏。肾精不能上荣于耳,故耳聋,心阴不荣于舌,则舌失所养而舌体强硬蹇涩,舌面干燥。舌质绛,则为真阴亏损,血液浓稠之兆。血中津液大伤,脉道空虚,津不敛气而气独浮越,则脉象浮大,按之空虚,几近于芤。本证亦可见脉象迟缓结代,并非阳气不足,鼓动无力所致,乃真阴亏损,脉中阴亏,血液干涸浓稠而瘀结,血行涩滞艰难而流动迟缓,甚至时行时止之征。

  治法 滋阴清热,养血复脉。

  方药 加减复脉汤《温病条辨》。炙甘草18克,干地黄18克,生白芍18克,麦冬(不去心)15克,阿胶9克,麻仁9克。

  方解 本方是由《伤寒论》中炙甘草汤(亦称复脉汤)加减化裁而来。《伤寒论》云:“伤寒,脉结代,心动悸,炙甘草汤主之。”其证是因寒邪损伤心阳所致。心阳不振,心气亏虚,心失温煦而拘挛,故悸动不宁。心主血脉,心阳受损则脉中阳气不足,鼓动血行无力而血液时行时止,故脉象结代,治疗应温通阳气以复其脉。复脉汤中用炙甘草、人参、桂枝、生姜、大枣、清酒补益心气,温振心阳以恢复脉中阳气,鼓动血行。又用生地黄、麦门冬、阿胶、麻仁滋阴养血润燥,配合益气温阳之品以养血复脉,同时又制约益气温阳诸药之刚烈,使其温而不燥,通阳气而不伤阴血,共奏益气温阳,养血通脉之功。其“复脉”之重点,在于复脉中之阳。

  加减复脉汤由复脉汤去人参、桂枝、生姜、大枣、清酒,加生白芍组成。因本证之脉虚大或迟缓结代乃阴亏血涩所致,故治疗应滋阴养血以复其脉。方中炙甘草配生白芍酸甘化阴,以滋阴增液,为方中君药。炙甘草又有益心气之功,于滋阴之中兼益心气,防其阴伤而气虚。生地、麦冬、阿胶滋阴养血,为臣药。麻仁养血润燥为佐药。诸药相配,剂属清凉,共奏滋阴清热养血之功。阴血得复,脉中津充,血液不稠,则其流自畅而其脉自复,是不用通脉之品而脉自通。可见,本方“复脉”之重点,在于复脉中之阴。

  伤寒与温病均可见脉结代、心动悸,二者病因、病机不同,治法亦大异,虽均以“复脉”名方,一在复脉中之阳,一在复脉中之阴。随证化裁,圆机活法,体现了吴鞠通在继承张仲景学术思想的基础上,又作出了重大发展。

  真阴耗损之证,在其形成与发展的过程中,还可出现某些兼证,现举例简述如下。

  ①真阴耗损兼汗出不止 本证之形成,多因温病误用辛温解表药物所致。误表,一方面耗劫心阴,进而耗损真阴;一方面耗伤心气,而致气不固表,津失所敛而汗出不止。若不急救,势必因大汗而虚脱,甚至亡阳,形成阴阳俱损之危证。治当滋阴养血与敛汗固脱并施,方用《温病条辨》之救逆汤(加减复脉汤内去麻仁,加生龙骨12克,生牡蛎24克。脉虚大欲散者,加人参6克。)

  ②真阴耗损兼大便溏泻 本证之形成,或因素体阳虚,本有便溏下利之证,又感温热邪气而致真阴耗损;或温病误下,而致既有真阴耗损,又有便溏;或气分热邪下迫而致下利便溏,下利不止而耗损真阴。总之,真阴耗损又兼便溏,则阴伤更甚。治当滋阴养血与固摄止泻并施。然而,若大便溏甚者,径投大剂滋补,反有滑润促泻之弊,故当先用固摄止泻之品,待其泻已止或已轻之后,再滋阴与固摄并施。固摄止泻用《温病条辨》之一甲煎(生牡蛎60克),滋阴与固摄并施用一甲复脉汤(即于加减复脉汤内去麻仁,加牡蛎30克。)

【亡阴脱液】

  临床表现 形体消瘦,皮肤干皱,唇焦,舌痿,目陷睛迷,齿燥色如枯骨,齿上积垢,或呃逆声微,两颧红赤,手足蠕动,甚或瘈疭,心中憺憺大动,甚则心中痛,神昏嗜睡,四肢厥逆,大便秘结,小便短赤,甚或点滴不出,舌质绛无苔,脉细促或微细欲绝。

  病机分析 本证是温热邪气耗伤肝血肾精,导致真阴大亏,周身津枯液涸,而成亡阴脱液之危重证候。津枯液涸,肌肤失于濡养,故形体消瘦,皮肤干皱,唇焦。肝开窍于目,肾精上注瞳仁,肝血肾精大亏,目失滋荣,故目眶塌陷,目睛迷离,甚则瞳孔散大。肾主骨生髓,齿为骨之余,肾精不能滋养于齿,故齿燥而色如枯骨。津液枯竭,胃气败绝而失其降浊之功,浊气上熏,则齿垢积聚。胃气败绝,虚气上逆,则呃逆声微。齿枯积垢与呃逆声微,是先后天俱已败绝之象,临床不可等闲视之。真阴大亏,孤阳无制而上浮,则两颧红赤。肝阴亏则筋失濡养而拘急,遂呈水不涵木,虚风内动之象,轻则手足蠕动,甚则瘈疭。因其为虚证,抽搐徐缓而无力,与热极生风之实证抽搐频繁有力者表现不同,临床应注意鉴别。津枯液涸,阴血亏损,心阴与心气俱虚,心失所养而拘急挛缩,故心中憺憺大动,甚则心中痛;神失所养,则神昏嗜睡。亡阴脱液,经脉枯涸,血涩气滞,脉气不畅,阴阳气不相顺接,阳气不达于四末,故四肢厥逆。津枯液涸,大肠干燥,则大便秘结;小便乏源,故短赤甚或点滴不出。舌质绛无苔,乃津枯而血稠之兆。脉细促,即细数而结代。细主阴亏,数主内热,结代则为亡阴脱液,津枯血稠,血行艰涩,时行时止之征。脉微细欲绝,则是血液枯竭,脉中空虚之象。因本证乃津枯液涸,周身阴液尽失之危候,故名“亡阴脱液”。

  治法 滋阴养血,潜阳息风。

  方药 《温病条辨》二甲复脉汤:于加减复脉汤内加生牡蛎15克,生鳖甲24克。

  三甲复脉汤:于二甲复脉汤内加生龟板30克。

  大定风珠:生白芍18克,阿胶9克,生龟板12克,干地黄18克,麻仁6克,五味子6克,生牡蛎12克,麦冬(连心)18克,炙甘草12克,鸡子黄(生)2枚,鳖甲(生)12克。

  喘加人参,自汗者加龙骨、人参、小麦,心悸者加茯神、人参、小麦。

  方解 二甲、三甲复脉汤、大定风珠三方,均以加减复脉汤为祖方(基本方)加味组成,故《温病条辨》统称为“复脉辈”。此三方皆有滋阴养血,生津增液,潜阳息风之功。但因其药味多寡不同,其主治证亦有轻重之别。

  若亡阴脱液之证尚轻,初见虚风内动之象,仅手指略有蠕动,宜用二甲复脉汤。以加减复脉汤诸药复其阴,用生牡蛎、生鳖甲二味质地沉重的甲壳药滋阴清热,重镇潜阳,以息虚风。

  若又见心中憺憺大动,甚则心中痛,则宜用三甲复脉汤。于二甲复脉汤中再加质地沉重的甲壳药生龟板,以增其滋阴潜阳之力,并增镇心安神之功。

  若手足竟至瘈疭,病情危重,则宜用大定风珠救治。其方由三甲复脉汤加五味子、鸡子黄组成。五味子有酸敛之功,敛阴留阳,以防其脱。鸡子黄补脾以交通心肾,并增其滋阴息风之力。若兼见虚喘息微,是肺气将绝之兆,急加人参益气补肺,以固其本。若兼见自汗,是气虚不能敛津,将成阴阳俱亡之势,加龙骨、人参、浮小麦以补气敛汗固脱。若心中憺憺大动,心悸甚重者,是心阴与心气俱大伤之兆,加茯神、人参、浮小麦以补气养心安神。大定风珠中有麦冬、五味子,再加人参即成生脉散,合二方于一剂之中,兼俱滋阴养血,潜阳息风与补气生津,敛阴固脱之功,是挽回阴阳俱亡的急救之方。

  二甲复脉汤与三甲复脉汤均包含于大定风珠之中。吴鞠通为什么不以大定风珠一方统之,却锱铢必较地仅在一、二味药的取舍之间而制定出三方呢?这一方面固然是出于病情轻重缓急之需,更主要的是由方中药物的特性所决定的。阿胶、鳖甲、龟板、鸡子黄等药物,均为“血肉有情之品”,其填阴塞隙,滋补之功自非植物药可比,但却难免腥浊浓腻之弊。正如王孟英所云:“定风珠一派腥浊浓腻,无病人胃弱者亦难下咽,如果厥、哕、欲脱而进此药,是速其危矣。”王氏指出方中药物多“腥浊浓腻”,胃难受纳,确属平正之论,但就此而全盘否定其方,又不免有失公允。因为似此亡阴脱液之重证,除用血肉有情之品填补真阴之外,并无他法可施。吴氏亦知此类药物浊腻难于受纳之弊。因而,在不得不用的情况下,严密审视病情变化,针对症状多寡,不仅认真斟酌药味之加减,而且仔细掂量其剂量之轻重,仅以一、二味药之差而立三方。从剂量上看,二甲复脉汤中生鳖甲用24克;三甲复脉汤中加生龟板30克;大定风珠中加生鸡子黄2枚,而生鳖甲、生龟板均减为12克是既取其药物之功用,又防其量大浊腻之弊端。由此可以看出,吴氏的组方原则是:能减少浊腻之药味,则尽量减味;不得不增加药味,则减其用量。如此谨慎施为,可谓用心良苦。

【邪伏阴分】

  临床表现 夜热早凉,热退无汗,能食形瘦,精神倦怠,舌质红少苔,脉细略数。

  病机分析 本证乃温热病血分证后期,热邪大多已解,而阴液未复,余邪未净,深伏阴分之候。夜热早凉,是指夜间低热,清晨即退,昼日不发热。这是因为,人体卫阳之气昼行于表,夜入于里,阴分本有伏热,阳入于里则阴不制阳,故入夜则身热。清晨则卫阳之气由里出表,故热退身凉。因邪不在表,其身热虽退,而热邪仍伏阴分,不从表解,故热退无汗。邪在阴分而不在脾胃,故饮食能进。但热邪内伏,水谷精微被其所耗,不能充养肌肤,故虽能食而形体消瘦;正气不充,功能低下,故精神倦怠;舌质红少苔,脉细略数,均为余热内伏,阴液被耗之象。本证热邪虽不重,但深伏阴分,消耗阴液,损伤正气,往往缠绵难解。

  治法 养阴透热。

  方药 《温病条辨》青蒿鳖甲汤。青蒿6克,鳖甲15克,细生地12克,知母6克,丹皮9克。

  方解 吴鞠通论本证之治云:“邪气深伏阴分,混处气血之中,不能纯用养阴;又非壮火,更不得任用苦燥。”此论指出:余热深伏阴分,纯用养阴,则滋腻而恋邪;本自阴伤未复,若纯用苦寒,则又有化燥伤阴之弊。故其治疗,必养阴与透热并施。方中鳖甲咸寒,养阴清热。青蒿微苦性寒而芳香,清热透络。鳖甲与青蒿共为君药,且相互为使,既养阴清热,又透邪外达,使邪有出路。吴鞠通分析其功用云:“以鳖甲蠕动之物,入肝经至阴之分,既能养阴,又能入络搜邪;以青蒿芳香透络,从少阳领邪外出……此方有先入后出之妙,青蒿不能直入阴分,有鳖甲领之入也;鳖甲不能独出阳分,有青蒿领之出也。”生地、知母共为臣药,助鳖甲以养阴而退虚热。丹皮辛寒,清血中伏热,佐青蒿以透络。诸药相伍,滋中有清,清中能透,养阴而不留邪,祛邪而不伤正,共奏养阴透热之功。

  本证与黄连阿胶汤证、加减复脉汤证皆属阴虚有热之证,但三者病机不同,临床应加以鉴别。

  黄连阿胶汤证是阴伤与热盛均重,即吴鞠通所谓“真阴欲竭,壮火复炽”之候,故其治疗应养阴与清热并用,其方是清补兼施之剂。

  加减复脉汤证是真阴耗损,虚热内生,邪少虚多之候,故以滋阴养血为治,滋其阴而使虚热清,其方是寓清于补之剂。

  本证乃阴未复而邪未净,余邪深伏阴分之候,邪虽少但混处气血之中,故以养阴透热为法,养其阴且透其络,使邪有出路。

  (责任编辑:高继明)

凡注明 “中国中医药报、中国中医药网” 字样的视频、图片或文字内容均属于本网站专稿,如需转载图片请保留 “中国中医药网” 水印,转载文字内容请注明来源中国中医药网,否则本网站将依据《信息网络传播权保护条例》维护网络知识产权。