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金代医家张元素之子张璧,在继承张仲景《伤寒论》学术思想基础上,独辟蹊径,知常达变。研究其学术思想对于了解伤寒学术在金元时代的发展具有重要意义。

张璧伤寒学术思想分析

时间:2017-07-26 来源:中国中医药报 作者:郑齐 翟志光

  张璧是金代医家张元素之子,其存世的医著主要是《济生拔萃》中辑录的《云岐子保命集论类要》与《云岐子注脉诀并方》,对伤寒与脉法颇多发挥。其在继承张仲景学术思想基础上颇有创新,研究这部分内容对于了解伤寒学术在金元时代的发展具有重要意义。

  张璧,号云岐子。关于张璧的生平,《金史》《元史》均无记载。元代杜思敬辑录的《济生拔萃》“自序”云:“洁古者,张元素也,洁古其号也。云岐子,壁,其子也。”在王好古所撰《汤液本草》的“序”中也多次提及“洁古老人张元素及子云岐子张璧。”另外,熊宗立编撰的《医学源流》中提到:“张璧,号云岐子,洁古之子也。著《医学新说》《保命伤寒论》《叔和百问》。”丹波元胤《医籍考》认为,《保命伤寒论》就是《济生拔萃》中的《云岐子伤寒保命集论类要》,而《医学新说》《叔和百问》则已亡佚。《古今医统大全》记载:“张璧,元素之子,得父业,号云岐子,名著当时,有《脉谈》行世。”《脉谈》今亦亡佚。目前,能够看到的张璧的著作,主要是《云岐子保命集论类要》与《云岐子注脉诀并方》两部。

  《云岐子保命集论类要》分上、下两卷:上卷以《伤寒论》条文为基础,以方为纲目进行归类,探讨相关条文的机理,阐发方义;下卷则以病、证为纲目,探讨辨治规律,已不局限于张仲景之书,多有创新。汪琥评价该书云:“凡仲景六经篇证,皆参以己意,阐扬发明……是皆发仲景未发之义,而深探伤寒之奥旨者也。”笔者阅读该书后,亦感到其在继承仲景学术思想基础上,颇有发挥与创新,是研究金元时代伤寒学术思想发展的重要著作之一,而要想深入领会其学术思想,又必须参看《云岐子注脉诀并方》。笔者通过初步研读这两部著作,对张璧的伤寒学术思想浅析如下。

【以方类证与以病证统方相结合的方式编次《伤寒论》】

  

  《伤寒论》自宋代治平年间由政府颁行,经成无己第一次全书注解之后,大抵形成了两种注解模式:一是保持原文的顺序不动,对每一则条文—一作解;二是按照不同的角度,对原文进行重新编排,再做解释。以方类证便是这种重新编排的方式之—,《伤寒明理论》已经对《伤寒论》中出现的20个主要方剂的方义、使用进行了分别探讨,但尚未结合具体条文,而《云岐子保命集论类要》则进一步深化了这种编排模式。是书以《伤寒论》主要方剂为纲,形成了桂枝汤、麻黄汤、葛根汤、青龙汤、柴胡汤、承气汤、陷胸汤、泻心汤、抵当汤、栀子汤、五苓散、干姜四逆汤等十余个大类,每类先有方论,进而将相关的方剂、条文归于各类之下,分别探讨。如桂枝汤类,设二十八证十四首方剂。先有“桂枝汤论”,对桂枝汤证的病机、治法、方义进行阐发。而后将桂枝加葛根汤、桂枝加厚朴杏子汤等13个方证、条文依次排列作解。最后将桂枝汤相关的条文汇入,作简要的阐发。在解释条文的过程中,张璧没有像后世注家那样,先列出条文,然后再对条文进行解释,而是采用了将自己的理解和原条文内容糅杂在一起的方式。如《伤寒论》记载:“喘家作,桂枝加厚朴杏子佳。”张璧将自己对该条“喘”的病机认识以及加厚朴、杏子的意义阐发出来:太阳中风,身热、头痛、项强、恶风,反下后,脉浮而弱,自汗而喘,肺主于气,上逆而喘,因下动胃气,加厚朴属阳明,上气而逆属肺,加杏仁,故宜桂枝加厚朴杏子汤。

  除了以方类证这种模式之外,张璧还采用了以病证统方的模式,设立了发黄证、诸变证、诸杂证等几个类别,将不便归类的方剂归入其中。如发黄证,设立了四证三方,对茵陈蒿汤、麻黄连翘亦小豆汤、栀子柏皮汤诸条文进行了解释,行文仍然是采用了如前文所述的方式。在该书的下卷,张璧以病、证为纲,对《伤寒论》中与该病证相关的辨治进行了归类。如将发黄证归纳为6种情况:有蓄血、有湿热、实有风湿热、虚有寒湿、有结胸、有痞气,分别探讨了每类发黄证的病机形成和治法。

【强调六经标本的概念】

  标本是《黄帝内经》中的重要概念,具有多种含义,其中与三阴三阳、六气结合起来,就形成了“六气标本”与“六经标本”等概念与理论。许多《伤寒论》研究者也据此来诠释伤寒六经病机演变规律,形成了后世所谓“气化六经派”。而张壁尚未完全套用“标本中气”这些概念解释六经,而是多用标本指代表里。他将三阳与三阴各分表里,以标本名之,标是经络受邪,而本是脏腑受邪。“三阳之表是三阳标也,无形经络受客阴,乃表之表也……三阳之里是三阳本也,主有形受邪,膀胱与胃是也。”“有里之表,乃三阴经络,总称标之名也。有里之里者,乃三阴之本,脾肾肝总称之名也。”在确立六经标本概念的基础上,进一步厘定治法。标病当用汗法,本病重在利小便、通大便,具体应用还要视每一经表里各自的寒热虚实。比如太阳,标热本寒,发于标者,汗而解之,当用桂枝、麻黄。发于里者,攻而利之,当用五苓散。在具体应用过程中,张璧用六经标本之间的“并”来阐明病机变化,进而确立治法的异同。如小便不利虽然是太阳之本的病变表现,但“所并既异,治亦不同”。如果并之阳明之本,下之则利;并之少阳则用和法;并之少阴、厥阴则用温法,均不用五苓散。只有“太阳标本自并而不利者”才使用五苓散。张璧反复强调明辨标本的重要性,如果邪在于标而治其本,邪在于本而治其标,就会造成疾病的传变,产生诸多变证、坏病。此时他仍使用标本来解释变证的病机并进一步确立治法,如太阳蓄血证的产生与治疗:太阳标与阳明变,桃仁承气汤;太阳标与少阳阳明变,抵当丸;太阳标本变,抵当汤;阳明标与太阳本变,亦有抵当汤。以标本这个概念来划分疾病的阶段、明晰证候的类型、诠释病变的机理是张璧伤寒学术思想的重要特点。

【辨寒温之异,倡营卫二纲】

  尽管《伤寒论》中提到了温病的概念,但在证治方面终究是详于寒而略于温。之后的学者基本沿用《伤寒论》中“伏寒化温”的思想,治疗上也不出《伤寒论》的藩篱,直至刘完素创双解、通圣之法,温病治法才开始逐步独立于伤寒。张璧基本沿用了之前的概念,“温病,冬伤于寒所得也,至是变为温病。”但是,他又指出:“伤寒汗下不愈,过经其证尚在而不除者,亦温病也。”在诊断上,他主张以六经来辨识温病:如太阳证汗下后,过经不愈,诊得尺寸俱浮者,太阳温病也;如身热目疼,汗下后,过经不愈,诊得尺寸俱长者,阳明温病。在治疗上,强调“随其经而取之,随其证而治之”。张璧对于温病概念的认识与诊疗思想是温病学说发展过程中的重要节点,他上承王叔和,下启王履,其六经温病的思想也影响了明代《伤寒论》学者。

  张璧在《伤寒论·辨脉法》提出的“风则伤卫,寒则伤营”观点基础上,同时吸收了孙思邈疗伤寒不出桂枝、麻黄、青龙三方的观点,以营、卫作为纲领,对太阳病初起证候的病机及治法进行了分类。他认为:“太阳主表,营卫是也。太阳中风,风伤卫,卫气虚而脉浮身热、自汗恶风。”所以用桂枝汤—方面辛甘发散外邪,另—方面酸甘实其卫气。寒则伤荣,荣者血也,血近于经,经有始终,营卫营周不息,故脉浮而紧,身热恶寒,头项痛而无汗,所以用麻黄汤泻表之实。营卫之中,则用麻黄桂枝各半汤。营卫之下,在肌者葛根,在筋者青龙。张璧营卫两纲之说整合了《辨脉法》的观点和孙思邈提出的三方分立之说,后世方有执、喻嘉言在此基础上又有进一步发展,形成了著名的“三纲鼎立”学说。

【阐发伤寒变病、变证的治疗】

  张璧治伤寒之学并不仅仅墨守张仲景之论,在系统梳理、阐发《伤寒论》的证治规律后,结合自己的实践以及宋金时代医家的诊疗经验,创新、发展伤寒的证治,对伤寒变病、变证的治法、方剂之创新就是体现之—。在《云岐子保命集论类要》的卷下,单设“传变诸证并方”一篇,出方24首,详细记载了伤寒汗下以后种种变病、变证的治疗,涉及汗下后结胸、头痛、腹痛、疯狂、余热不尽、里急后重、喘咳、足肿、脐周动气等病证。这些方剂除少量来自《太平惠民和剂局方》等方书外,大都为张璧自拟。张璧对类证鉴别也十分细微,同是一头痛,一是热病后自然出现的,一是汗下后出现的。前者用石膏川芎汤重在清泻入里之邪热,后者所用的石膏汤既可清泻邪热,又能发散未尽之表邪,还可顾护已伤之阴津。同是一汗下后的脐部动悸之证,依动悸出现在脐部上下左右之不同,选方用药,迥乎不同。只可惜张璧对这些证治均未作详细的解释,其立法用药的门径也只能窥测一二,殊为可惜!

  既往对于金元医学的研究多关注于四大家之说,以至于对张璧的伤寒学术思想有所忽略,对整个金元时期的伤寒学术的发展也只是停留于王好古、成无己等个别医家。通过以上对张璧伤寒学术特点简单勾勒,可以看到他在继承张仲景《伤寒论》学术思想基础上,独辟蹊径,知常达变,真正是从容于法度之中,而求索于规矩之外。

  笔者认为,研究张璧的伤寒学术思想对于了解中医伤寒学术在金元时代的发展轨迹,具有重要的意义,撰写此文意在唤起业内学者多视角、宽领域地审视金元医学。

  (责任编辑:高继明)

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