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张学文:论治发热的思路与方法

时间:2017-07-27 来源:中国中医药报 作者:吕沛宛

  •国医大师张学文在治疗发热的过程中,谨守中医阴阳表里寒热虚实八纲辨证大法,悉心研究证候和病机的演变,总结出辨气、辨色、辨舌、辨神、辨脉、辨口气、辨鼻气、辨鼻涕、辨面色、辨小便10个方面的不同证候表现,对临床辨别发热病寒热属性有重要意义。

  •在治疗思路上,重在甄别发热是外感时邪还是内伤引起,结合体质辨证。外感发热多见风寒、风热、风毒、湿温;内伤发热多见阴虚发热、气虚发热、积滞发热、肝郁发热和血瘀发热。

  •在治法上遵循三因制宜,法随理变,方随证出,师古而不泥古,善思总结,敢于创新,辨证用方,多法相使,形成了一套完整的理法方药。

  发热是临床常见病、多发病,也是临床上多种疾病所反映的一个表现。现代医学却苦于退热不效,病情反复。国医大师张学文从医60载,执教50年,精研岐黄,熟谙急病、难病和温热病,古今治法,融会贯通,临床审症求因,慎思明察,师不泥古,方药灵动,时发古人未发之法,愈病无数。笔者将其治疗发热的思路与方法略述于下,以飨读者。

【首辨寒热 分清阴阳】

  病有阴阳,“凡脉大、浮、数、动、滑者,此名阳也;脉沉、涩、弱、弦、微,此名阴也。”“桂枝下咽,阳盛则毙;承气入胃,阴盛则亡。”张学文常举例其1964年遇到的1例患高热的秋温时疫(钩端螺旋体病)患者,医者误认为寒湿过甚(因有周身困痛,小腿肚刺痛)而重用麻、桂、羌、苍发汗峻剂,最后导致吐血、衄血、昏迷等危症。因此,张学文常告诫后学,当热病阴阳寒热错杂难辨时,宁可再剂,不可重剂。同为发热,为了让后学分辨发热究竟属伤寒或属温热,张学文引用了《重订广温热论》何廉臣提出的辨气、辨色、辨舌、辨神、辨脉等5种辨别寒热的方法,又根据自己长期临证总结出的辨口气、辨鼻气、辨鼻涕、辨面色、辨小便5个方面,丰富了辨别发热病寒热属性的诊断依据。风寒之人,如头痛寒热之类,皆自知之;温热初起,烦躁者居多。温热之脉,初起时与风寒迥别,风寒从皮毛而入,一二日多脉浮,或兼紧、兼缓;温热自里出表,脉始数,或兼弦或兼大。张学文认为,患者自觉口气热或燥者为热,自觉口中不热不燥或凉者为寒;患者自觉鼻燥,所出之气热者为风热,出气无燥热感或觉凉者为寒;鼻涕易出且清晰者为风寒,鼻涕稠浊自觉热者为风热;面白唇青或皮肤起粟粒而恶寒甚者为风寒,虽恶寒明显但面白唇红者为风热;患者自觉小便微有热感者为风热,无热感而清长者为风寒。以上10条,后学当仔细分辨,寒热自分,阴阳一目了然,对指导临床发热病辨证有重要意义。

【外感内伤 治法各异】

  治疗方法 外感发热一般发病急、病程短、变化多,根据感受邪气之不同,有风寒、风热、风毒、湿温;根据体质不同,又分阳虚表证和阴虚表证;根据疾病发展深浅,有热入气分证、热入营血证和半表半里证。当病邪在表,偏于肺卫时,依据《黄帝内经》中“其在皮者,汗而发之”的描述,采用具有辛散的药物开泄腠理,驱邪外出。偏于风寒者,选用麻桂之类,但由于体质禀赋和感寒轻重不同,用药又大有差别,如体质差者,要减轻发汗,用炙麻黄或麻绒;平素腠理疏松体虚之人,如用麻桂则发汗太过,可用紫苏叶代替;如果属于风寒轻证,用葱豉汤加减即可;偏于风热者,当辛凉透表,用银翘、桑菊之类;风毒较甚,则要加入清热解毒的芩连栀子之类,方随证出,药随证变,谨遵三因制宜,即使同一风寒表证,也不可拘泥一方。总之,发汗以适度为要,不论偏寒偏热,均不宜过汗,否则伤阴亡阳。

  内伤发热一般发病慢,病程长,但热不恶寒,或稍有冷感,多热有定时或时发时止,以低热、身困、脉沉等虚弱症状为主,多和情志不畅、久病失养、脏腑气血紊乱、阴阳失调等有关。《素问·调经论》记载:“阳虚则外寒,阴虚则内热。”《临证指南》记载:“郁则气滞,久必发热。”张学文总结出阴虚发热、气虚发热、积滞发热、肝郁发热和血瘀发热以及相应治则和方药。如阴虚发热当滋阴清热,用青蒿鳖甲汤;气虚发热当甘温除热,用补中益气汤;积滞发热当消积导滞清热,用大柴胡汤;肝郁发热要疏肝理气清热,方用逍遥散加减;血瘀发热当活血祛瘀,退热除蒸,方用血府逐瘀汤加减。张学文频频告诫,对于内伤发热,阴虚者,不可过于苦寒泻火,以免加重发热;阳虚者,不可过于辛温刚燥和添寒凉滋腻之品,避免发热加重。《医贯》说:“灯烛之火亦阴火也,杂不得半点寒水,得水即灭矣。”

  典型病例 崔某,男,27岁,1995年3月因持续高热74天就诊。患者因1995年1月1日娱乐过度,夜起高热。体温39℃,微恶寒,身痛肢酸,无汗,自服银翘解毒片、速效感冒胶囊等药物,未见缓解,遂住院治疗半月,使用多种抗生素和服用辛凉解毒中药收效甚微。时下见神疲乏力,面色少华,身热面赤,体温39℃,无汗,微恶寒,心慌气短,不思饮食,二便尚畅,舌淡红,苔薄白,脉细数。张学文辨为阴火发热,唯甘温之法可除。处方:黄芪20克,升麻10克,柴胡10克,枳壳10克,橘红12克,黄芩12克,甘草6克,桂枝10克,太子参10克,丹参15克,青蒿15克,麦冬15克,生姜3片,大枣5枚。二剂高热豁然而退,体温37.2℃,且不再回升,为巩固疗效,患者自行服上方10剂,体温正常。

【忠于临床 多有创新】

  表证:

  治疗方法 张学文首鉴风热表证与风毒表证之要点,从发热表现、治则、治法之不同提出了风毒发热这一证型。临床上经常见一类患者发热微恶风寒,皮肤红肿,身痒或游走性疼痛,脉象浮数,舌红。现代医学多按过敏性皮炎治疗,病程迁延日久,患者甚是痛苦,中医用银翘散等辛凉解表法往往效差,用麻桂类显然不宜,张学文提出用荆防败毒散加减治疗以解表清热败毒。

  典型病例 女性,发热38℃,双前臂红肿,局部溃疡,发痒尤甚,鼻尖红疼,舌红苔薄,脉浮数,张学文拟方:荆芥9克,防风9克,柴胡9克,薄荷9克,枳壳9克,黄芩9克,玄参9克,蝉蜕9克,陈皮9克,野菊花9克,土茯苓15 克,紫花地丁15 克,生甘草6克。此方先后共用5剂,并用药渣加艾叶煎洗前臂,肿消痒止结痂而愈。

  急症:

  治疗方法 在治疗热病急症方面,张学文提出“毒瘀”致病学说,认为热病急症多为六淫化毒,毒灼气血为瘀,毒瘀交挟为外感热病急症之病机;正邪相拒、气血壅盛为邪之化火成毒之始因;邪遏阳气,阻遏气机,灼津耗血为瘀为毒;血气败坏为毒瘀交挟之结果,可见于卫气营血之不同病理阶段,清热解毒、活血祛瘀为其治疗大法。张学文用自拟方清解汤治疗高热惊厥兼有斑疹,疗效显著。清解汤:生石膏(先煎)30~150克,柴胡10克,黄芩10 克,葛根15克,薄荷6克,银花10克,连翘13克,丹参12克。

  典型病例 患儿,2岁,因5天前气温骤降,洗浴着凉,晨起发热咳嗽,精神萎靡,食欲不振,经西药及输液(药物不详)治疗,热稍退,但药未停,发热又甚于前。于张学文处就诊时,见其嗜睡,呼之能醒而即刻又睡,肌肤灼热,口渴,面赤气促,但无鼻翼翕动之象,四肢活动如常,腹软,大便2日未行,小便黄,脉数,苔黄,舌尖红。张学文据症辨为毒热过盛,灼血为瘀,治宜清热解毒,活血化瘀,方用清解汤加减。处方:生石膏30克,柴胡6克,黄芩6克,薄荷6克,葛根10克,银花10克,连翘10克,丹参6克,牛蒡子6克,大黄3克,玄参6克,2剂,并嘱其住儿科急诊观察,急服中药1剂以观进退,次日晨起,母告之曰:“患儿服药后至子夜时热已退,并能下地活动。”

【内外同治 多法相使】

  高热是临床急症之一,热邪过甚,往往发生动风抽搐昏厥等危候。张学文主张用多种方法加速清热降温,防止疾病传变和恶化。如热在气分、血分,除用中药清气泄热、清营泄热外,加用针刺放血,并合理使用冷敷。冷敷亦要辨证,患者虽有高热,但正值经期,或寒湿在表恶风寒,则用温水擦拭降温。冷敷是对没有明显表邪和湿邪的患者使用。

  张学文曾收治一暑温患者,体温高达39℃,但有恶寒感,冷敷其头、胸部物理降温,体温暂降,但稍过即复,且皮肤暴露之处起鸡皮疙瘩。张学文依此将汤药改为清解表里之剂,并换用温水擦洗,体温渐降,病情好转。

  (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

  (责任编辑:高继明)

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