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温热病传变规律概览

时间:2017-07-31 来源:中国中医药报 作者:刘景源 王庆侠

  温热病的发生发展规律一般是温热邪气袭表,首先引起卫分证候,继而按卫分→气分→营分→血分传变,逐步深入发展。从这四个层次的发展过程来看,体现了由表入里、由浅入深、由轻转重、由实致虚、由功能失常到实质损伤的传变规律。若从病变部位来看,其传变规律一是由上焦手太阴肺顺传于中焦阳明胃、肠,进而或传入上焦手少阴心与手厥阴心包,或深入下焦足厥阴肝与足少阴肾。一是由上焦手太阴肺逆传于手少阴心与手厥阴心包。可以说,卫气营血辨证标明了温热邪气由浅入深的传变层次;而三焦辨证则标示出温热邪气自上而下脏腑相传的顺传与逆传途径。因温热病的辨治关键在于判别温热邪气在卫、气、营、血四个阶段对人体损伤的不同情况,从而确定不同治法,故卫气营血辨证为温热病的辨证纲领。本文即以卫气营血辨证为纲,辅以三焦所属的脏腑部位,将温热病的传变规律简要归纳、概述如下,以使读者对温热病的发展过程有一个较全面的了解。

  外感温热邪气由口、鼻、皮毛而入,首先侵袭上焦手太阴肺系,《温病条辨》中统称为“太阴温病”,初起一般先见卫分证候,其证候类型主要有两种。若邪气郁于肺系之表—口、鼻、皮毛而导致卫外失司,则以发热微恶风寒,舌边尖红,脉浮数为主症,治用辛凉平剂银翘散,以辛凉轻解,疏透风热。若邪气在肺系之表——手太阴肺经,而导致经气不畅,肺失宣降,则以咳为主症,治用辛凉轻剂桑菊饮,以辛凉轻解,宣肺止咳。

  若太阴卫分证不解,邪气由表入里,其发展趋势有两种:一是传入太阴气分;一是逆传营分。传入气分者,因邪气盛而正气不衰,正邪激争,故见气分实证,证属肺热炽盛,里热蒸腾,无形热盛,以高热大汗,口渴饮冷,喘急鼻煽,舌质红苔黄燥,脉洪大而数为主症,治用辛凉重剂白虎汤,以辛寒清气,泄热生津。在温热邪气由太阴卫分传入太阴气分的过程中,若卫分证未罢而气分证已起,可导致卫气同病,治用银翘白虎汤,以透卫清气,表里双解。

  手太阴肺的气分证不解,其发展趋势有两种:一是邪气沿气分深入而顺传于中焦阳明胃、肠,《温病条辨》中统称为“阳明温病”。一是邪气直犯上焦心主或心包而逆传于营分,即叶天士所说的“逆传心包”,《温病条辨》中称之为“少阴(心)温病”“厥阴(心包)温病”。

  在正气不衰的情况下,上焦太阴气分证候大多顺传于中焦足阳明胃,而导致肺胃热炽,里热蒸腾,无形热盛之气分实证,治用白虎汤以两解肺、胃热邪。肺胃热炽之证不解,其发展趋势有三种:一是热邪耗气伤津,导致津气大伤而发展为气分虚证:一是热邪耗津,导致肠燥便秘,发展为有形热结之气分实证;一是热邪由气分而深入营分,或径窜入血分。

  肺胃热炽持续不解,耗气伤津,导致热邪仍盛而津气两伤的实中夹虚证,以高热、大汗、气短神疲,甚则微喘鼻煽、脉洪大而芤为主症,治用白虎加人参汤,以辛寒清气,补气生津。若其证仍不解,持续高热大汗,津气大伤,则可导致气分虚证。因其津气欲脱,故以身热骤退,大汗不止,喘息气短,倦怠神疲,脉虚欲绝或散大无根为主症,治用生脉散,以补气生津,敛阴固脱。若由虚脱再发展而致亡阳,以冷汗淋漓,四肢厥逆为主症者,治用参附汤以补气固脱,回阳救逆。

  肺胃热炽不解,耗伤津液,而导致大肠津亏,肠燥便秘,是热邪从肺胃气分顺传于手阳明大肠,由气分无形热盛发展为有形热结之气分实证。以高热恶热,日晡潮热,大便秘结,腹满痛拒按,舌质红苔黄燥或焦燥,脉沉实有力为主症,治用三承气汤,以苦寒攻下,泄热保津,即“急下存阴”。

  若邪踞少阳气分,里热郁闭,亦属气分无形热盛之实证,以高热,口渴,口苦,胁痛,干呕,心烦,舌质红苔黄,脉弦数为主症,治用黄连黄芩汤,以苦寒泄热,宣郁透邪。若其证不解而继续发展,亦不外传入手阳明大肠而成有形热结与深入营分、血分两种趋势。

  营分证的发生,有三种途径:一是在邪气猖獗或心气、心阴不足的情况下,由太阴卫分或太阴气分逆传所致,二是由中焦气分发展而来;三是伏邪自营分而发。其证候主要有热灼营阴与痰热蒙蔽心包两种类型。若热邪消灼血中津液,导致热伤营阴,发为少阴温病者,以身热夜甚,口反不甚渴,心烦躁扰,舌质红绛,脉细数为主症,治用清营汤以清营透热,养阴生津。若热邪灼液成痰或素体痰盛与热邪相合,而导致痰热蒙蔽心包,发为厥阴温病者,则以身热灼手,痰壅气粗,神昏谵语或昏愦不语,舌蹇,肢厥,舌质红绛苔黄燥,脉细滑数为主症,治用清宫汤送服安宫牛黄丸,以清营养阴,豁痰开窍。

  在温热邪气由太阴卫分逆传入营的过程中,若卫分证未罢而营分证已起,可导致卫营同病,以身热夜甚,微恶风寒,皮肤发疹,舌质红绛,脉细数为主症,治用加减银翘散,以辛凉透卫,清营养阴。在温热邪气由太阴气分逆传入营或中焦气分传入营分的过程中,若气分证未罢而营分证已起,可导致气营两燔,以高热,口渴,心烦躁扰,舌质红绛苔黄燥,脉数为主症,治用加减玉女煎,以清气与凉营并施。若痰热蒙蔽心包而兼肠燥便秘,亦属气营两燔,治用牛黄承气汤,以清营豁痰与苦寒攻下并施。

  血分证候的发生,有三种途径:一是由气分窜入血分,二是由营分传入,三是伏邪自血分而发。其证候主要有血热动血与血热耗血两种类型。血热动血之证,因热邪盛而动血,故称为血分实证。其病变部位在手少阴心与足厥阴肝,是热邪深入血脉,灼伤血络,迫血妄行,使血不循经,溢出脉外,以人体各部位出血,舌质绛紫,脉数为主症,治用犀角地黄汤,以凉血散血。若血热盛而致热灼筋挛,则发为血热动风,以高热神昏,四肢抽搐,颈项强直,舌质干绛,脉弦数为主症,治用羚角钩藤汤,以凉肝息风。

  若暑热邪气由气分内窜血分而致气血两燔,肺热吐衄,以高热,咳喘,烦躁神昏,咯吐痰血,或骤然吐衄,舌质绛紫,脉虚大而芤为主症,治用犀角地黄汤合银翘散,以清透肺热,凉血散血。若暑燥疫热毒充斥,而致气血两燔,以气分高热与神昏、出血,舌肿质绛紫起芒刺苔焦燥等热毒燔灼之表现为主症,治用清瘟败毒饮,以清气凉血,泄热解毒。

  血热耗血之证,因热邪耗伤血液,甚则耗损肝血肾精,故称为血分虚证。其病变部位在足厥阴肝、足少阴肾及手少阴心。若热邪仍盛,助长手少阴心火而下劫足少阴肾水,导致心肾不交,以身热,口干,心烦躁扰不寐,舌质绛苔薄黄,脉细数为主症,治用黄连阿胶汤,以清热育阴,泻南补北。若热邪耗血而导致真阴耗损,以身热夜甚,手足心热甚于手足背,心悸,神倦,舌质干绛,脉虚大或迟缓结代为主症,治用加减复脉汤,以滋阴清热,养血复脉。若真阴耗损而发展为亡阴脱液之危重证候,以手足蠕动,甚或瘈疭,心中憺憺大动,甚则心中痛,神昏肢厥,舌质绛无苔,脉细促或微细欲绝为主症,急当救阴,斟酌选用二甲复脉汤、三甲复脉汤、大定风珠,以滋阴养血,潜阳息风。

(责任编辑:杨敏)

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