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阴虚包括了津伤与液耗两类,临证时不仅要弄清津伤与液耗的侧重,还要辨明阴虚的主次所在,考虑所涉脏腑之间的内在联系,进而有针对性地选方用药

阴虚之证治

时间:2017-08-02 来源:中国中医药报 作者:朱光

  阴虚,作为一种常见的病理状态,包括精、津、液、血、髓等属于阴的各种物质的亏虚。由于对精、血、髓等的亏虚往往独立表述,如精亏、血虚等,因而临证所言之阴虚多数情况下指的都是津液的不足。但就实际应用来看,关于阴虚的描述存在着词意含混的现象,在一定程度上影响着治疗用药。

  阴虚之类

  津液是机体一切水液的总称,是构成人体和维持生命活动的基本物质。《灵枢•决气》简要地指出了津和液的概念及功能:“腠理发泄,汗出溱溱,是谓津……谷入气满,淖泽注于骨,骨属屈伸,泄泽补益脑髓,皮肤润泽,是谓液。”《灵枢•五癃津液别》则指出了津液的由来及功能特点:“水谷皆入于口,其味有五,各注其海。津液各走其道,故三焦出气,以温肌肉,充皮肤,为其津,其流而不行者为液。”由此可知,津与液虽皆来源于水谷精微,但二者在性状、分布和功能上均有所不同:质地较清稀,流动性较大,布散于体表皮肤、肌肉和孔窍,并能渗入血脉之内,起滋润作用的,称为津;质地较浓稠,流动性较小,灌注于骨节、脏腑、脑、髓等,起濡养作用的,称为液。对此,《读医随笔》有着较为深刻而明晰的认识:“津亦水谷所化,其浊者为血,清者为津,以润脏腑、肌肉、脉络,使气血得以周行通利而不滞者此也。凡气血中不可无此,无此则槁涩不行矣……液者,淖而极厚,不与气同奔逸者也,亦水谷所化,藏于骨节筋会之间,以利屈伸者。其外出孔窍,曰涕、曰涎,皆其类也。”

  由上述可知,阴虚包括了津伤与液耗两类。尽管二者之间难以截然分开,但病变过程中又确有较为明显的差异,因而详加辨别无疑对临证的精准用药具有重要意义。

  阴虚之证

  无论是津伤还是液耗,其成因总体上不外乎摄入不足、生成减少、消耗过多几种情况。换而言之,也即入不敷出。久而久之,还可形成一种阴虚体质或阴虚的内环境。

  津伤之证,每见于发热、出汗或吐、下之后,病程多短暂,临床表现因水津丢失而多见口渴多饮或口干咽燥、大便干结、小便黄少等症。液耗之证,形成多与禀赋、房劳、久病、年高等有关,病程较漫长,临床表现除因失于濡养而见口干但不欲饮、大便干结外,还会见到阴不制阳而致相对的阳盛,出现阴虚内热、火旺或阳亢,症见形体消瘦,皮肤干燥,潮热,盗汗,骨蒸,颧红,手足心热或五心烦热,腰膝酸软,舌体瘦小,或有裂纹,舌苔少、剥或光剥,脉细数。二者之间,一般认为津伤是液耗的前提,液耗是津伤的发展结果。

  脏腑皆有阴虚,但由于津与液分布的特点不同,因而津伤与液耗影响的脏腑也各有侧重。例如,体之津者犹如地表水,易于损耗也易于补充;体之液者则如地下水,不易损耗也不易补充。地表水与地下水是相互通连、相互影响的。合诸人体,地表水主要指分布于肺、胃、大肠等的阴津,地下水则主要指贮藏于肾的阴液。津与液的这种分布特点,在“消渴”的病变过程中有着充分体现。本病的病机关键是阴虚燥热,一般在发病之初多因燥热伤及肺、胃之津而形成上、中二消,随着病程日久则会耗损肾阴而成下消。

  如上所述,津伤主要影响肺、胃、大肠,临床多见于外感引发的热病及内伤病症的肺热、胃火实证等。这是因为,肺、胃、大肠均以降为顺,且只有在湿润的环境下才能各司其职。遇到实火或燥热,肺、胃、大肠之津尤易受到耗散。

  液耗则每涉及于肾。肾主藏精,关乎人的生长、发育与生殖能力。所藏先天之精禀赋于父母,后天之精则“受五脏六腑之精而藏之”(《素问•上古天真论》)。肾精所化之气又有阴阳之分,其中肾阴又称为元阴、真阴,这是脏腑阴液之本源。除先天不足外,肾阴虚的出现往往要经历一个复杂、缓慢的失养过程,即“五脏之伤,穷必及肾”(《景岳全书》)。而肾阴虚一旦形成,则不仅会使自身功能下降,而且会减弱对其他脏腑的濡养能力,进而出现复杂的病理变化,还可成为某些病证发病的内在基础,如肺痨、消渴、中风等。其临床表现除了出现上述液耗的相关征象外,若并见眩晕、耳鸣、肢体麻木或抽搐、急躁易怒等,则属肝肾阴虚;并见干咳少痰或痰中带血、音嘶等,则属肺肾阴虚;并见怔忡、心烦、失眠多梦等,属心肾阴虚。

  尤需一提的是,与心、肺、肝之阴虚多源于肾不同,脾阴虚的形成多因劳倦内伤、思虑过度等,耗伤脾脏之阴血及津液所致,临床表现主要为食欲减退,唇干口燥,大便秘结,胃脘灼热,形体消瘦,舌红少苔,脉细或细数。因脾与胃同居中焦,以膜相连,因而脾阴虚与胃阴虚有时并不易区分。

  在高热、大汗、大下、剧烈呕吐等情况下,会在很短的时间内造成津液的大量丢失,继而形成 “亡阴”(阴脱)危候,临证可见皮肤干燥,身体枯槁,眼窝深陷,汗出而黏,身热手足温,呼吸气粗,唇干舌红,烦躁,甚或谵妄等,由于阴竭则阳无所附而散越,亡阴者往往会很快导致亡阳,最终阴阳离决,生命终结。

  阴虚之治

  遵“虚则补之”(《素问•三部九候论》)、“损者益之”(《素问•阴阳应象大论》)之旨,阴虚者理当滋阴(养阴、育阴、益阴),以恢复津液的量。同时应注重消除阴虚的病因,阻断阴虚源头。临证运用时,滋阴当注意以下事项:

  区分津伤液耗 津伤与液耗不仅是程度的不同,更主要的是二者对脏腑的影响侧重有别,这直接导致用药方面的差异。一般而言,根据“取象比类”的原理,治疗津伤多选用一些富含汁液的药物,如沙参、麦冬、石斛、天冬、石膏、玉竹、知母、天花粉、乌梅、甘蔗等,可选之方如沙参麦冬汤、益胃汤、白虎汤、麦门冬汤、消渴方等;而治疗液耗则多选用一些质地黏稠的药物,如熟地、生地、枸杞子、旱莲草、女贞子、桑葚、龟甲等,可选之方如六味地黄汤、左归丸、大补阴丸、百合固金汤等。但这种滋阴生津与滋阴养液只是一种用药倾向,彼此间并未有一个严格的界限,不少养阴方即采取了生津与养液并用的方式,如一贯煎、复脉汤、天王补心丹等,这其实也反映了津与液互生互化的关系。

  辨明阴虚所在 阴虚可涉及一脏一腑,但常见波及多个脏腑,尤其是在肾阴虚的背景下,更易形成多脏腑的阴虚状态。临证时除了要弄清津伤液耗的侧重外,还需辨明阴虚的主次所在,考虑所涉脏腑之间的内在联系,进而有针对性地选方用药。一般而言,生津多在于养肺胃,养液则重在于滋肾。

  注意演变动向 液耗之阴虚一定会出现阴不制阳的现象,而津伤之阴虚一般不会出现。潮热、盗汗、五心烦热是其产生虚热、虚火的标志,因而治疗液耗之阴虚,除了要“壮水之主,以制阳光”外,还宜加入清虚热、降虚火之品,如银柴胡、地骨皮、胡黄连、青蒿、鳖甲等,方可选用秦艽鳖甲散、清骨散、当归六黄汤等。

  善于阳中求阴人 体津液的生成、输布与利用,均有赖于阳气的温化,即“无阳则阴无以生”(《医贯砭》)。可以说,失于温化,则津液即犹如“死水”。基于阴阳的互根互化,《景岳全书》提出了“阳中求阴”的见解,所创制的治疗肾水不足的左归丸、左归饮,都是在大队滋补肾阴药中又增加了鹿胶、菟丝子之类以助阳。尽管“阳中求阴”是张氏用于治疗肾阴虚的思路,但笔者认为其他脏腑的阴虚证同样可以此作为指导原则。

  阴虚者当补,但应尽力辨明津伤和液耗的种类、主次、程度及所涉及的脏腑,按需而补,根据脏腑关系,可直接补,也可间接补。这应是治疗阴虚及各种虚证的准则,也是临床用药应该努力把握的尺度。

(责任编辑:杨敏)

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