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湿热病辨治撷要

——湿热病的辨证纲领、治疗原则与禁忌

时间:2017-08-07 来源:中国中医药报 作者:刘景源 王庆侠

  外感湿热邪气而导致的温病,称为湿热病。其特点是:身热不扬、气机阻滞、脾胃运化功能障碍、水液代谢失常、病势缠绵难愈。因为湿热病与温热病的性质和特点有所不同,故如何针对其性质和特点进行及时有效的辨治,首先就涉及湿热病的辨证纲领及治疗原则与禁忌问题,本文就此展开论述。

湿热病的辨证纲领——三焦辨证

  三焦辨证由清代著名温病学家吴鞠通所倡导。他在《温病条辨》一书中,“以三焦为纲”,按温病对人体脏腑的侵害而将其划分为上焦温病、中焦温病、下焦温病三大类别,以此标明温病由上焦至中焦、下焦的纵向传变规律,并对其病变部位做出定位诊断。因为湿热病乃外感湿与热两种邪气而为患,湿热熏蒸,弥漫表里,往往初起即呈卫气同病,在其发展过程中,湿热不化燥一般不入营血,而始终流连气分。从湿热病的发展过程来看,卫气营血的阶段性并不明显,而多呈三焦传变之势。因此可以说,三焦辨证最适于指导湿热病的辨治,这正是本文以三焦辨证作为湿热病的辨证纲领的依据。

    三焦的生理概念

  “三焦”一词及其生理概念,首见于《内经》,《难经》中对其又有所补充。归纳起来,主要有下述四个方面的内容:

  人体阳气运行的通道——气道 《难经·六十六难》云:“三焦者,原气之别始也,主通行三气,经历于五脏六腑。”这段文字说明,三焦为原气(指真气,即人体一身之气)所使,它的生理功能是通行三气(即宗气、中气、元气),使三者在人体内运行,贯穿五脏、六腑及其所联系的经络、组织、器官。同时,三气在运行过程中又互相结合而构成原气。由文中可以看出,三焦是人体阳气运行的通道,简称气道。

  人体水液运行的通道——水道 《素问·灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”决者,开通也。渎者,水沟也。从文中可以看出,三焦是人体内开通的水沟,也就是水液运行的通道,简称水道。

  因为气帅水行,所以气道与水道是一致的。三焦既是气道,又是水道。就是说,阳气推动着水液在三焦通道中运行而敷布周身。即如《灵枢·五癃津液别》所云:“三焦出气,以温肌肉,充皮肤,为其津,其流而不行者为液。天暑衣厚则腠理开,故汗出……天寒则腠理闭,气湿不行,水下留于膀胱,则为溺与气。”可见,三焦是阳气推动水液在人体内代谢的场所和通道,也就是气化的场所和通道。

  划分人体上、中、下三个部位 《灵枢·营卫生会》云:“上焦出于胃上口,并咽以上,贯膈而布胸中……中焦亦并胃中,出上焦之后……下焦者,别回肠,注于膀胱而渗入焉。”由这段文字可以看出,上焦是指胃上口以上,膈上胸中的部位。中焦是指胃腑之所在,即膈以下脐以上的部位。下焦是指大肠、膀胱之所在,即脐以下的部位。上焦、中焦、下焦三者合称为三焦。

  一般说来,将脏腑按解剖部位分属于三焦,上焦有心、心包与肺;中焦包括脾、胃、肝、胆;下焦包括小肠、大肠、肾、膀胱。需要附带说明的是,由于在温病过程中,胃与大肠的病变关系密切,肝与肾的病变关系密切,故吴鞠通在《温病条辨》中将大肠的病变与胃的病变一并列于中焦;将肝的病变与肾的病变一并列于下焦。

  关于上、中、下三焦的生理功能,《灵枢·营卫生会》中概括为:“上焦如雾,中焦如沤,下焦如渎。”就是说,中焦胃腑腐熟水谷,象发酵一样,泡沫浮游,其精微物质由脾脏输送于上焦。上焦心、肺,像天降雾露一样,将水谷精微敷布于周身,以营养人体。下焦诸脏腑像水沟一样,使代谢所产生的水谷浊气变成尿液与粪便,不断排出体外。总之,三焦总司人体一身之气化,是水谷消化、吸收,精微物质的转输、敷布及糟粕排泄的场所和通道。

  人体传化之腑中的一腑 《素问·五脏别论》云:“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱,此五者,天气之所生也,其气象天,故泻而不藏,此受五脏浊气,名曰传化之腑。”此文中对三焦生理概念的论述,是将其视为人体传化之腑中的一腑,其生理功能是排泄人体内的浊气。

  《灵枢·本输》云:“三焦者,中渎之府也,水道出焉,属膀胱,是孤之府也。”文中之“孤”字,乃独一无二之意,是言三焦为人体内最大之腑。明代张景岳在《类经·藏象类》中称其为“脏腑之外,躯体之内,包罗诸脏,一腔之大腑也”。可见,三焦既是人体传化之腑中的一腑,又是其中最大之腑,它囊括了人体内的所有脏腑。由此言之,把三焦作为一个具体的传化之腑和以之划分人体上、中、下三个部位,这两个生理概念是一致的。也就是说,三焦作为人体内最大的“孤之府”,它包容了上焦、中焦、下焦所属的各个脏腑。

  综合上述四个方面的内容,从生理概念上来看,三焦是包括了上焦、中焦、下焦所有脏腑的,最大的传化之腑。它是人体气化的场所和通道,人体阳气和水液的运行,食物的消化、吸收,精微物质的转输、敷布及糟粕的排泄,均在三焦“孤之府”内进行。所以,三焦的生理功能,实际上是人体上、中、下三个部位所属各脏腑生理功能的概括。

    三焦湿热证候的病机及证候特点

  湿热病多发于雨湿季节,一般多同时感受湿与热两种邪气而为患;或外感湿邪,因湿而郁热;或素体湿热内蕴,复感时令之邪,内外相引而发病。其病机可简要地概括为:湿热弥漫,气机阻滞,从而导致三焦所属各脏腑功能失常的病变。因其为湿与热两种邪气相合而致病,故其病变既有湿邪为患的特点,又有热邪为患的反映。湿为阴邪,重浊黏腻,遏阻气机;热为阳邪,其性蒸腾开泄。两种不同属性的邪气相合而为患,就决定了湿热病临床表现的各种特殊性,其特点可概括为如下四个方面。一是季节性强,多发于夏秋之交。此时气候炎热,雨量较多,热蒸湿动,弥漫空间,故易侵袭人体而发病。二是以脾胃为病变中心,弥漫周身,阻滞气机,导致水液代谢失常。脾主湿而恶湿,湿热邪气侵袭,往往困阻脾胃,使其升降失司而致水湿停聚。湿愈盛则脾胃愈困;脾胃愈困则湿愈滞,故湿热病多以脾胃为病变中心。因湿乃弥漫性邪气,特别是湿与热合,热蒸则湿动,故更易弥漫周身而致一身表里上下症状同时出现。湿热弥漫则阻滞气机,使气化不利而三焦水道不通,故湿热病中多见水液代谢失常的临床表现。三是临床多见矛盾症状。湿与热两种邪气同时为患,二者既各自显示其特性,又相互影响,形成湿热裹结、湿遏则热伏、热蒸则湿动的状态,故临床每见矛盾症状迭出。如身热不扬,发热而皮肤不灼手,或初扪之反凉,久扪之则热;脉不数而反濡缓;面不红而反淡黄;精神不烦躁而反呆痴;口干而不欲饮;大便数日不下,但不燥结而反溏滞等。四是病程长,缠绵难愈。湿与热互相裹结,如油入面,难解难分。湿性黏滞,难以速除,而有形之湿不祛,无形之热则蕴于湿中而不能解。湿愈滞则热愈郁;热愈蒸则湿愈黏,其势胶着难解,往往迁延时日,缠绵难愈。

  湿热病初起一般多先犯上焦,进而渐次传入中焦、下焦,即吴鞠通所说的“始上焦,终下焦”。按照三焦辨证,可将湿热病的发展过程分为上焦湿热证候、中焦湿热证候、下焦湿热证候三大类别。这三类证候,标志着湿热病发展过程中病变所在的中心部位和其病程的阶段。

  上焦湿热证候 是湿热邪气由口、鼻、皮毛侵袭肺系,导致卫外失司,肺失宣降,水液代谢失常的病变,它是湿热病的初期阶段。其邪气虽由表而入,但湿热又往往弥漫于里,影响肺、脾两脏,故湿热病初起多见表里同病。其证候特点是:恶寒,发热,身热不扬,头身重痛,舌苔白腻,脉濡。同时还可兼见脘痞纳呆,小便不利等中、下焦症状。

  上焦湿热证候除肺系病变外,还可见湿热郁蒸,酿生痰浊,蒙蔽心包之证。其证候特点是:身热不扬,表情淡漠,神识呆痴,时昏时醒,舌苔白腻,脉濡滑。

  中焦湿热证候 是湿热邪气郁阻脾胃,导致脾胃运化功能障碍,气机阻滞,升降失司的一类证候。由于人的体质差异,湿与热两种邪气的轻重程度不同,或治疗中用药的影响,其证候又有湿重于热、湿热并重与热重于湿三种类别。三者虽然有异,但因其皆属脾胃升降失司的病变,故其共同特点是:脘痞腹胀,纳呆食少,大便溏滞,舌苔腻,脉濡。由于湿热弥漫,头身重痛,小便不利等上、下焦症状亦可同时出现。

  下焦湿热证候 是湿热邪气侵入下焦的病变。因其湿热裹结,热蕴湿中,故虽在下焦而一般不损伤肝血肾精,而是湿热阻滞于膀胱或小肠、大肠,导致水液代谢失常,饮食物传导失司的一类证候。其虽亦有湿重于热与热重于湿之别,但共同特点是:小便或大便排出障碍,舌苔腻,脉濡。由于湿热弥漫,头身重痛,脘痞纳呆等上、中焦症状亦可同时出现。

  三焦湿热证候的传变规律及其相互关系

  由上述可见,湿热病的传变规律一般来说是按上焦湿热证候→中焦湿热证候→下焦湿热证候的顺序渐次递传。但因湿热弥漫,由上焦可以波及中、下焦;由中焦可以波及上、下焦;由下焦亦可波及中、上焦。三焦湿热证候的这种以一个部位为中心而影响其他部位的特点,是由其致病邪气具有弥漫性的特性所决定的。

  由于人体禀赋的差异及邪气入侵的途径不同,湿热病沿上、中、下三焦的传变规律也并非固定而不变。如邪从口入,初起即发于中焦者有之;邪气由下袭入,初起即病于下焦者亦有之。但无论其发生发展情况如何变化,只要掌握了上、中、下三焦湿热证候各自的病机及其证候特点,就能抓住辨治的关键。可见,三焦辨证对湿热病的临床辨治具有重大指导意义。总的来说,其临床意义有二:一是对湿热病不同发展阶段中三类不同证候的概括;一是标明了湿热邪气所在的部位及其由上至下,纵向发展的一般规律。上述二者互相联系,为临床辨治湿热病及判断其预后提供了可靠依据。

湿热病的治疗原则

  祛湿清热

  湿热病是湿与热两种性质不同的邪气同时侵犯人体而为患,故其治疗应从祛湿与清热两方面入手。然湿与热合,热蕴湿中,湿不祛则热不能清,所以治疗重点在于祛湿。因上、中、下三焦湿热证候的中心部位不同,在治疗中,当针对其病变中心部位,选用相应药物,因势利导,以驱邪外出。但湿热邪气易于弥漫三焦,故在治疗时,亦须兼顾三焦。兹将三焦湿热的具体治法分述如下。

  辛温宣透,芳香化湿 简称辛宣芳化法,适用于上焦湿热证候。即用辛温芳香,轻扬宣透之品,化湿透热以宣肺气,疏通肌腠,使腠理通达,微有汗出,则湿邪可渐从小汗而解。湿祛则热不独存,亦随汗出而散。常用药物如:藿香、白芷、苏叶、香薷、苍术等。佩兰、青蒿、银花虽非辛温之品,但具芳香宣化之功,临床亦可配入。此即吴鞠通《温病条辨》中所说的:“治上焦如羽,非轻不举。”

  辛温开郁,苦温燥湿 简称辛开苦降法,适用于中焦湿重于热证候。即以入中焦之辛温与苦温药物相配,辛开苦降,燥湿化浊,调理脾胃,使之恢复升降之平衡。常用药物如:半夏、苍术、砂仁、白蔻仁、草果、厚朴、枳实、大腹皮、陈皮、白术等。此即吴鞠通所说的:“治中焦如衡,非平不安。”

  苦寒清热燥湿 适用于中焦湿热并重或热重于湿证候。即选用苦寒之品,以达清热燥湿之目的。常用药物如:黄芩、黄连、栀子等。应当说明的是,治疗湿热病使用苦寒药宜审慎,必属热重于湿者方可投之,若属湿热并重者,可辛温、苦温与苦寒同用,以辛开苦降,清热与燥湿并施。若湿邪重者,苦寒当忌用,防其冰伏湿邪,反致病势难解。

  淡渗利湿 适用于下焦湿热证候。即用淡渗之品,利尿以渗湿,使湿热从小便而驱。常用药物如:滑石、通草、茯苓、生薏苡仁、泽泻、猪苓、车前子等。若下焦热重于湿者,可于淡渗利湿之中选加苦寒泄热、通利水道即苦寒清利之品,如:栀子、木通、竹叶等。

  兼顾三焦 因湿热易于弥漫三焦,临床上除针对病变中心部位进行治疗外,亦须兼顾三焦。即治上焦不忘中、下焦;治中焦不忘上、下焦;治下焦不忘中、上焦。这也正是临床处方中辛宣芳化、辛开苦降与淡渗利湿药物常常并用的原因之所在。

  健脾益气,醒胃消导 脾主运化而升清;胃主受纳而降浊。湿热病中,湿热最易困阻脾胃而致升降失司,消磨、运化功能障碍。故治疗时应在祛湿清热之中配入健脾益气之品,如:茯苓、生薏苡仁、白术等;醒胃消导之品,如:砂仁、白蔻仁、山楂、神曲、麦芽、炒薏苡仁等。

  理气行滞,开通肺气 湿邪重浊黏滞,易阻滞气机。气机不畅,则水道不通而湿不能去。故治疗中必配入理气行滞药物,以宣畅气机,使气行则水湿亦随之而行。常用药物如:厚朴、枳实、大腹皮、陈皮、藿香梗、苏梗等。肺主通调水道,肺气开通则水道畅而湿热有其出路。故治湿热病亦常配入开通肺气之品,如:杏仁、桔梗等。此外,辛宣芳化药物轻扬宣透,亦有开通肺气之功。

湿热病的治疗禁忌

  忌大汗

  湿热邪气侵袭上焦,郁阻肌腠,宜用辛宣芳化之品宣透肌腠,使腠理通达,微有小汗而邪从汗解。但大辛大温如麻黄、桂枝之类却属忌用。因湿性黏滞,难以速除,必取微汗,方能缓缓去之。用麻、桂虽欲取大汗而不可得,不唯湿不能去,其温窜之性反易助热动湿,鼓动湿邪内闭心包,上蒙清窍,而致神昏、耳聋、目瞑。即如吴鞠通所云:“汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言。”

  忌大下

  湿热邪气郁阻胃肠而致腑气不通,忌纯用大黄、芒硝之类大寒峻下之品。因湿邪黏滞,非一攻可下,用之不唯湿不能去,反易损伤脾阳,导致洞泄寒中而下利不止。即如吴鞠通所云:“下之则洞泄。”

  忌滋补

  湿热病中,往往出现午后身热,口渴等见症,此乃湿邪所致,并非阴虚使然。若误诊为阴虚而妄投生地黄、麦冬之类滋补之品,则易滋腻助湿,反使其病胶着难解。即如吴鞠通所云:“润之则病深不解。”

  忌温补

  湿为阴邪,易于遏伤阳气。在湿热病过程中,由于湿阻气机,阳气不通,往往出现面色淡黄或苍白,四肢不温,倦怠乏力等见症,此乃湿阻气机,并非虚寒,若误诊为阳气虚而率投党参、黄芪之类甘温补气之品,则壅滞脾胃而助长湿热,反使湿热郁蒸而加重病情。即如叶天士所云:“不可就云虚寒而投补剂,恐炉烟虽息,灰中有火也。”

  饮食宜忌

  湿热病过程中及其恢复期,脾胃呆滞,饮食以清淡稀软为宜。甜、黏、油、腻、冷、硬等难于消化之物应忌,防其损伤脾胃而助长病势。

  (责任编辑:高继明)

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