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治疗湿温,不在于温化,而在于利小便以

通达阳气利水通阳治湿温

时间:2017-08-10 来源:中国中医药报 作者:王玉生 许雯

  “通阳不在温,而在利小便”见于叶天士《外感温热篇》,这为后世治疗湿温拟订了治疗大法,且有效地指导着临床实践。后世多理解为:治疗湿温,不可以温补,而在于温通阳气以利小便。笔者认为,这样解释不符合叶天士原意,也不符合临床实际,应理解为:治疗湿温,不在于温化,而在于利小便以通达阳气。

  小便之通利靠体内阳气之通畅,湿热内阻、痰热内蕴亦能导致阳气的阻滞。湿温证多湿热熏蒸,蕴结胶着,难以分解。湿热蕴结是阻滞阳气不畅通的根本原因,而不是阳气阻滞导致的湿热蕴结。这样看来,祛除湿热就是其根本了。叶天士受李东桓“治湿不利小便非其治也”的影响,认为治疗湿宜“渗湿于热下”,故拟定了利小便以通达阳气之大法。利小便是其治疗手段,而通达阳气才是最终目的。只有通利小便,才能阳气通达;只有阳气通达,湿热之邪才有出路而随尿排出。

  《金匮要略》有言:“病痰饮者,当以温药和之。”也就是说治疗痰饮当应用温药,这对于因阳虚而致饮停或阴寒之痰饮致阳虚者十分恰当,而对于湿温阻于阳气不达者,就不适用了。很多人认为通阳不在温,是不可温补,而只能微温以温化通达阳气,“通阳之药,不远于温”,但不可以应用大辛大热之品。因为湿为阴邪,微温能化阴通阳,这也可以说得通,但湿温之温邪难道也是阴邪吗?况且湿温蕴结又易郁而化火,如应用微温之品,即便湿邪得以祛除,而对温邪而言不就成了火上浇油了吗?在这“徒清热则湿不退,徒祛湿则热愈炽”(《温病条辨·中焦篇·湿温条》)的矛盾治疗中,叶天士拟订了“不在于温化,而在于利小便以通达阳气”的治法。由此看来,此利小便之法,就不能局限在微温通阳方面了,而是应根据不同的湿温蕴结情况,采取不同的方法通利小便。

  “通阳不在温”更不可理解为绝不可应用温补,这也要视湿温之发展变化情况,只要既不温而助热,又能达到通利小便的目的,同样也可以应用。例如,治疗湿温留恋日久而损伤阳气的湿温证后期,即可以应用真武汤以温阳利水(见南京中医学院主编的《温病学》)。

  观《临证指南医案》湿门,所列外感湿温医案11首,应用利小便法共8首,分析所拟治法不外淡渗宣窍以利水、苦味辛通以利水、清宣上焦以利水等。治上焦多用杏仁、藿香之类;治中焦多取厚朴、广陈皮、大豆黄卷之属;治下焦常选通草、滑石、茯苓皮之品。凡8首医案无一例应用温热、通阳利小便法。如书中可见:“湿温阻于肺卫,咽痛,足跗痹痛,当清上焦,湿走气自和。飞滑石、竹叶心、连翘、桔梗、射干、芦根。”暑病门,计医案56例,应用利小便之病案达24例,观所应用利水药物也多系滑石、通草、竹叶、木通之类,论治法不外苦辛寒法、淡渗法或淡渗佐微辛法等。叶天士认为,暑湿侵入必然阻滞气机之畅行,故有“暑热伤气,湿著阻气”之说。综观诸案,清宣上焦法为多用,常应用以上利水药加入杏仁、石膏、瓜蒌皮等。治疗暑湿弥漫三焦的三焦分清法,多选用滑石、石膏、寒水石、杏仁、通草、金银花露、莹白金汁等药。如书中可见:“身热,头胀脘闷,咳呛,此暑邪外袭于肺卫,当清上焦,丝瓜叶9克,大杏仁9克,香薷2.1克,通草4.5克,飞滑石9克,白豆蔻1.5克。”

  从叶天士湿温及暑湿证治来看,清利湿热从小便出是其大法,并没有一例温通小便法,这也更证实了叶天士治疗湿温证不在于温化,而在于清利小便以通达阳气。

  后世医家受叶天士温病学有关理论的影响,多有创新,逐渐形成了温病学派,其中尤以吴鞠通贡献较大。吴鞠通宗叶天士“通阳不在温,而在利小便”之说,治疗湿温、暑湿、伏暑多取利小便而通达阳气法。

【利水通阳四法】

  淡渗利水通阳法 适用于湿温之邪上蒙清窍,中蕴脾胃,下阻膀胱所致的湿热阻遏三焦清阳证,症见头面胀痛,呕逆恶心,口渴不多饮,神不清,小便不利,舌苔黄腻等。吴鞠通说:“吸受秽湿,三焦分布,热蒸头胀,身痛呕逆,小便不通,神识昏迷,舌白,渴不多饮……继用淡渗分消浊湿,茯苓皮汤。”茯苓皮汤组成:茯苓皮15克,生薏苡仁15克,猪苓9克,大腹皮9克,白通草9克,淡竹叶6克。吴鞠通称此为淡渗兼微辛微凉法(《温病条辨·中焦篇·湿温门》)。

  宣发肺气利水通阳法 适用于湿温初期,肺气闭塞,湿温不化证,常见恶寒发热,鼻塞流涕,或咳嗽吐痰,胸脘胀闷,身体沉重而痛,尿黄,舌苔薄黄腻,脉濡数等症。吴鞠通说:“头痛恶寒,身重疼痛,舌白不渴,脉弦细而濡,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,状若阴虚,病难速已,名曰湿温,汗之则神昏耳聋,甚则目瞑不欲言;下之则洞泻;润之则病深不解。长夏深秋冬日同法,三仁汤主之。”

  芳香开泄利水通阳法 适用于湿温蕴结中焦气化不畅证,常见胃脘胀满,恶心欲呕,不欲饮食,便泄,小便黄赤,舌苔黄腻,脉滑数等症。如中焦脾胃症状明显可取一加减正气散(藿香梗6克,厚朴6克,杏仁9克,茯苓皮6克,广陈皮3克,神曲4.5克,绵茵陈6克,大腹皮3克),此为苦辛微寒法;如脾胃症状较轻,以身痛经络受阻明显者,可用二加减正气散(藿香梗9克,广陈皮6克,厚朴6克,茯苓皮9克,木防己9克,大豆黄卷6克,川通草4.5克,薏苡仁9克),此为苦辛淡法;如湿留气滞,大便泄泻明显者,可选用五加减正气散(藿香梗6克,广陈皮4.5克,茯苓块9克,厚朴6克,大腹皮4.5克,谷芽5克,苍术6克),此为苦辛温法。由上可见,三法之中皆应用苦辛法,一可宣散,二可渗利,起到湿浊下而通达气机的目的。

  苦寒利水通阳法 适用于湿温入里化热,热重于湿的湿热蕴结、气化不行证,以渴不多饮,脘腹胀满,恶心欲呕,小便不利,舌苔黄腻,脉滑数为主症。吴鞠通说:“脉缓身痛,舌淡黄而滑,滑不多饮,或竟不饮……黄芩滑石汤主之。”黄芩滑石汤组成:黄芩9克,滑石9克,茯苓皮9克,大腹皮6克,白豆蔻3克,通草3克,猪苓9克。吴鞠通称此为苦辛寒法。

  综上所述,湿温证在湿温阻滞阳气畅通时,皆可用利小便通阳法,观吴鞠通应用利小便法也没有一个辛温通阳利水方剂。

【利水通阳临证应用】

  伏暑、暑温兼湿兼痰,宜用利水通阳法 利小便通阳法除广泛应用于湿温证外,亦可以应用于伏暑、暑湿、痰热等证。

  暑多兼湿或兼痰,有“长夏暑令,暑必兼湿”之说,暑为阳邪,与湿、痰蕴结,如油合于面粉,胶着难解。如温化湿浊则助其暑热,清解暑热则阴凝湿聚,暑湿蕴结更易致三焦阳气通利失职,应用通利小便通达阳气法,使暑湿或痰浊有出路。明·王纶认为:“治暑之法,清心利小便最好。”此为清心以清暑,利小便即可通阳。伏暑、暑湿或兼痰弥漫三焦者,症见身热面赤,胸脘痞闷,小便短赤,舌红苔黄腻等。如暑热重于湿或痰者,可选用三石汤〔飞滑石9克,生石膏15克,寒水石9克,杏仁9克,竹茹3克(炒),金银花9克,金汁一酒杯(冲),白通草6克〕;如湿、痰重于热者,可选用三仁汤。吴鞠通医案记载:“伏暑身热,咳嗽呕恶,大便稀溏,兼有肝郁,偏头痛,舌绛口渴,腹微胀,湿中生热,予苦辛淡法。云苓皮18克,滑石18克,通草3克,姜半夏15克,薏苡仁15克,广陈皮18克,藿香梗9克,蔻仁4.5克,生姜3片,黄芩炭9克,煎3杯,分3次服。”

  痰热宜利水通阳法 外感湿、寒皆可以入里阻滞阳气之温化而痰湿内生,又可郁而化为湿热,也可化火成为痰火。湿与痰同类而名异,同出于水湿,壅于上焦可致肺气郁闭,咳喘丛生;阻于中焦则致脘闷少食,恶心呕吐;困于下焦可致癃闭、水肿、鼓胀、带证等;痰热阻于经络则成中风。总以舌苔黄腻,胸脘胀满,脉滑为特征。治疗上皆可以利小便以通达阳气,益通达膀胱以利小便。吴鞠通医案记载:“哈,66岁,中风湿口歪,臂不举,腿肿,脉洪数,口渴,胃不开,与辛凉开水道法。石膏(生)120克,茯苓皮30克,桂枝9克,滑石(飞)30克,晚蚕沙9克,防己6克,半夏15克,白通草6克,桑枝15克,煮3杯,分3次服。2帖而效,14帖痊愈。”

  湿热内停宜利水通阳法 外感风、湿、寒,皆能致阳气郁闭,更能郁而化热而成为湿热。上焦肺阳受阻则上源闭而下流滞;心阳受阻则湿热上凌心神;中焦脾阳受困则中枢机转不利而水湿不运;下焦肾阳受阻则膀胱失于气化而水液停滞。湿热闭阻于膀胱而成癃闭,溢于肌肤而成水肿,临床多以水肿,小便短少,舌苔黄腻,脉滑为特征,故通利小便、通达阳气为治疗之首务。王泰林医案记载:“水肿自下而起,腿足、阴囊、大腹、胸膈、咽喉,无处不受其灾,水势泛滥,浩浩莫御矣。今先从上泻下,盖肺主一身之气,又曰水出高源,古人开鬼门,洁净府,虽曰从太阳着手,其实亦不离乎肺也。葶苈子、杏仁、川朴、陈皮、茯苓、椒目、生姜、大枣。”

  分析叶天士治疗湿温、暑温之方药及参阅吴鞠通治疗湿温之论治,可见治疗湿温之法多为淡渗、辛苦、苦寒佐辛等,说明叶天士之言,不能理解为应用温性药以利小便,而应理解为应用不同方法利小便以通达阳气。至于“不在温”也不可一味认为不可应用温补,只要小便通利,亦可温补。总之,利小便以通阳法只适用于湿浊和温热相蕴结而阻滞阳气者,因阳气亏虚致水湿停滞者,不在本治疗之列。利小便以通达阳气法还可应用于痰热、痰火、湿热等内科病变,以求火热得清而痰湿随小便而泄。

  (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

  (责任编辑:高继明)

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