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湿热病辨治:上焦湿热证候

时间:2017-08-15 来源:中国中医药报 作者:刘景源 王庆侠

  上焦湿热证候,是湿热邪气由口、鼻、皮毛侵袭肺系,导致卫外失司,肺失宣降,水液代谢失常的病变,它是湿热病的初起阶段。就湿与热两种邪气的比重而言,一般呈湿重于热,热蕴湿中。其初起邪气虽侵袭于表,但湿热往往又弥漫于里,影响肺、脾两脏,故上焦湿热证候初起多见表里同病,以恶寒,发热,身热不扬,头身重痛,舌苔白腻,脉濡为主要临床特征,同时还可兼见脘痞纳呆,小便不利等中、下焦症状。上焦湿热证候除肺系病变外,还可见湿热酿痰,蒙蔽心包之证,其以身热不扬,表情淡漠,神志呆痴,时昏时醒,舌苔白腻,脉濡滑为主要临床特征。

  上焦湿热证候的治疗,应以辛温宣透,芳香化湿为法。选用辛温芳香药物,因势利导,轻扬透泄,化湿浊,宣肺气,以疏通肌表,使腠理通达,微有汗出而湿邪渐从汗解。湿祛则热不独存,亦随汗出而散。湿热酿痰,蒙蔽心包之证,治用化湿清热,芳香开窍之品,痰湿祛则热亦随之而解,仍属辛宣芳化法范畴。兹将临床常见的上焦湿热证候的辨治分述如下。

湿邪困表

  临床表现:恶寒,发热,身热不扬,头晕重痛,口淡不渴,胸闷脘痞,或见纳呆呕恶,肠鸣泄泻,舌苔白腻,脉濡。

  病机分析:湿为阴邪,重浊黏滞,困阻肌表,肺气不宣,卫外失司,故恶寒较重。正气抗邪,正邪相争,则发热。湿遏热伏,热不得宣扬,故身虽热而不扬,皮肤扪之无灼热之感,甚或初扪之反凉,久扪之热势渐增,是为“身热不扬”。湿邪上犯清窍,浊邪害清,故头晕重如裹如蒙;气血阻滞,则头痛。湿困肌表,故身重疼痛。其证恶寒重而头身疼痛,有类表寒证,但表寒证痛而不重,是其鉴别要点。湿不伤津,故口淡不渴,是与外感热邪之表热证初起伤津而口微渴者之不同。湿热弥漫于里,阻滞气机,则胸闷脘痞。脾胃升降失司,胃气上逆,则纳呆呕恶。湿浊下注大肠,则肠鸣泄泻。舌苔白腻,脉濡皆为湿盛之征。

  治法:辛宣芳化,疏散表湿。

  方药:藿香正气散。

  藿香正气散(《太平惠民和剂局方》):大腹皮、白芷、紫苏、茯苓(去皮)各30克,半夏曲、白术、陈皮(去白)、厚朴(去粗皮,姜汁炙)、苦桔梗各60克,藿香(去土)90克,甘草(炙)75克,上为细末,每服6克,加生姜3片、大枣1枚,水煎服。如欲汗出,衣被盖,再煎并服。

  原方为散剂,煮散服用,取“散者,散也”之意,以疏散表湿。现代多作汤剂、丸剂及藿香正气水或胶囊。

  方解:藿香辛温芳香,既有辛宣芳化,疏散表湿之功,又能化湿和中,在方中用量最大,为君药。白芷、紫苏亦皆辛温芳香之品,助藿香以宣肺化浊,疏散表湿,二者共为臣药。其他药为佐、使。半夏曲、陈皮辛温,大腹皮、厚朴苦温,四药相配,辛开苦降,燥湿行气,宣畅气机,使气行则湿邪易去。半夏曲又有醒胃消导之功。白术苦温燥湿。茯苓淡渗利湿。以白术、茯苓配炙甘草、生姜、大枣,健脾益气和胃,以促水湿之运化。苦桔梗为使药以载药上行,祛上焦之湿邪,又开通肺气以通调水道,使湿邪从小便而驱。诸药配伍,治上焦而兼顾中、下焦,祛除表里弥漫之湿。用于临床,表湿可解,表里同病亦可除。

寒湿束表,暑湿内蕴

  临床表现:恶寒,发热,无汗,头身疼痛困重,胸闷脘痞,心烦,口渴,小便短赤,舌苔白腻或黄腻,脉濡数。

  病机分析:本证多由夏日贪凉所致。夏日炎热潮湿,人每喜于阴凉处憩息,或室内以空调纳凉。因此,易于外感寒湿,致寒湿束表,腠理闭塞而使暑湿内蕴不得外达。寒湿束表,卫气失宣,故恶寒重而无汗。正邪相争,则见发热。寒湿困束,气血受阻,则头身疼痛而困重。暑湿内阻气机,故胸闷脘痞。暑邪扰心,则心烦;伤津则口渴而小便短赤。其病初起,热势未扬,则舌苔白腻,继则暑热上蒸而舌苔黄腻,脉濡数。

  治法:辛宣芳化,解表清暑。

  方药:新加香薷饮。

  新加香薷饮(《温病条辨》):香薷6克,银花9克,鲜扁豆花9克,厚朴6克,连翘6克。

  方解:香薷辛温芳香,发汗解表,散寒除湿,为方中君药。银花、鲜扁豆花清凉芳香,为方中臣药。佐以连翘轻清宣透,清透内蕴之暑湿。厚朴理气燥湿,亦为佐药。诸药相配,外解寒湿而内祛暑湿,是表里双解之剂。若暑热炽盛,舌质红苔黄腻者,可于方中加黄连3~6克,以增清暑燥湿之力。本证与藿香正气散证均有恶寒,发热,头身重痛之见症。然藿香正气散证是湿邪困表而弥漫于里,故方中多为温燥祛湿之品。本证乃寒湿束表而暑湿内蕴,故既需辛宣芳化以散寒除湿,又当清凉芳香以清化暑湿。二者病机不同,治亦有异。

湿邪郁阻,表里同病

  临床表现:恶寒发热,身热不扬,午后热甚,面色淡黄,头身重痛,四肢发凉,倦怠乏力,表情淡漠,胸闷脘痞,纳呆不饥,甚或呕恶,大便溏滞不爽, 口干不欲饮,小便黄而不利,舌苔白腻,脉濡。

  病机分析:本证乃湿热病初起,湿热邪气侵袭上焦并弥漫于中、下焦,郁阻表里之候。恶寒,发热,头身重痛,乃湿热袭表之兆。因其湿热裹结,热蕴湿中,故恶寒重而身热不扬,皮肤扪之无灼热之感,面不红而反淡黄。午后阳明经气主令,阳明乃多气多血之经,当其主令之时则正气充盛,抗邪有力,正邪相争,故午后热甚。湿阻气机,阳气不达于四末及周身,则四肢发凉,倦怠乏力。湿浊蒙蔽,心神被抑,故表情淡漠。湿阻气机,脾胃升降失司,则胸闷脘痞,纳呆不饥,甚或呕恶便溏。湿邪黏滞于大肠,腑气不畅,故便虽溏而不爽。湿阻气机,气化不利,津不上承,故口干而不欲饮。湿热内蕴,膀胱气化失司,故小便黄而不利。舌苔白腻,脉濡皆为湿盛之征。

  治法:宣化湿热。

  方药:藿朴夏苓汤或三仁汤。

  藿朴夏苓汤(《医原》):藿香6克,半夏4.5克,赤苓9克,杏仁9克,生薏仁12克,蔻仁1.8克,猪苓4.5克,泽泻4.5克,淡豆豉9克,厚朴3克。

  三仁汤(《温病条辨》):杏仁15克,飞滑石18克,白通草6克,白蔻仁6克,竹叶6克,厚朴6克,生薏仁18克,半夏15克,

  方解:藿朴夏苓汤中藿香辛温芳香,辛宣芳化,解表化湿,为君药。豆豉、半夏、厚朴、赤苓为臣药。其他药为佐、使。豆豉解表宣郁,助藿香以宣化表湿。杏仁入上焦,开肺气以通调水道。半夏和胃降逆止呕。白蔻仁醒胃消滞。厚朴行气燥湿。半夏、蔻仁、厚朴相配,辛开苦降,开郁燥湿,宣通气机。生薏仁配赤茯苓,健脾利湿。猪苓配泽泻,清利湿热。方中诸药配伍,辛宣芳化,辛开苦降与淡渗利湿共用,并健脾醒胃,行气宣肺,共奏宣气化湿之功,使表里上下弥漫之邪,内外齐解,上下分消,湿去则热不独存。

  三仁汤中杏仁入上焦,开肺气以通调水道,用量多达15克,为方中君药。白蔻仁辛温芳香,开郁燥湿,醒胃消滞,以畅中焦。生薏仁甘淡微寒,健脾利湿,以渗利下焦,并从湿中泄热,与白蔻仁共为臣药。三仁配伍,以杏仁开上焦,白蔻仁畅中焦,生薏仁导下焦,通治三焦弥漫之湿。其他药为佐、使。半夏、厚朴配白蔻仁,辛开苦降,开郁燥湿行气。滑石、通草、竹叶配生薏仁,淡渗利湿清热。竹叶又兼轻清宣透,达热出表。诸药配伍,开上、畅中、渗下,共奏宣气化湿,通利三焦之功。即如吴鞠通所云:“唯以三仁汤轻开上焦肺气,盖肺主一身之气,气化则湿亦化也。”

  藿朴夏苓汤与三仁汤二方,组方原则相近,都用开上、畅中、渗下之品,均具宣化湿热之功。所不同者,藿朴夏苓汤中以藿香配豆豉,其解表之功较胜;三仁汤中用寒性之滑石、竹叶,其清热之力稍强。二者各有所长,临床可斟酌选用,或合方而用之。

暑秽卒中

  临床表现:身热,汗出,头晕胀痛,胸闷脘痞,烦躁,呕恶,甚则昏闷无知,舌苔白腻或黄腻,脉濡或濡数。

  病机分析:本证乃夏、秋之季感受暑湿秽浊之气,自口、鼻内侵肺、胃,猝然而发的一种急性病,即中暑而夹湿浊的病变。夏、秋之季,湿热熏蒸,人在露天劳作过久,或起居不慎,则易感受湿热秽浊之气而猝然发病。湿热熏蒸,正邪相争,故身热,汗出。湿热上蒙清窍,气血逆乱,则头晕胀痛。湿阻气机,故胸闷脘痞。胃气上逆,则泛恶呕吐。热扰心神,则烦躁;湿热蒙蔽心包,心神内闭,则神昏而不知人事。若秽湿偏盛,则舌苔白腻而脉濡;若暑热偏盛,则舌苔黄腻而脉濡数。

  治法:辛宣芳化,解暑祛湿。

  方药:芳香化浊汤。

  芳香化浊汤(《时病论》):藿香叶3克,佩兰叶3克,陈广皮4.5克,制半夏4.5克,大腹皮(酒洗)3克,厚朴(姜汁炒) 2.4克,鲜荷叶(为引)9克。

  方解:藿香与佩兰相配,辛宣芳化,轻宣透泄,使上焦湿热之邪外达,且又和中解暑,二者共为君药。半夏、厚朴为臣药,佐以陈皮、大腹皮,辛开苦降,燥湿化浊,宣通气机。半夏又有降逆止呕之功。鲜荷叶清热解暑,芳香化浊,辟秽而升清气,为使药。诸药配伍,共奏辛香辟秽化浊之功。然雷少逸原书中此方药物剂量偏小,临床应用时可斟酌加倍。另外,其剂偏温,若暑热盛而舌苔黄,脉数者,可于方中加薄荷6克,黄芩9克,鲜芦根30克。若神昏者,可以此方煎汤送服苏合香丸1丸,以开窍醒神。

湿热酿痰,蒙蔽心包

  临床表现:身热不扬,午后热甚,神志呆痴,时昏时醒,昏则谵语,醒则神呆,呼之能应,昼轻夜重,舌苔白腻或黄腻,脉濡滑或濡滑数。

  病机分析:本证乃湿热病发展过程中,湿热郁蒸,酿生痰浊,蒙蔽心包之候。因其热蕴湿中,湿遏热伏,故身虽热而不扬。午后阳明经气旺,正邪交争,故热势转高。湿热郁蒸,湿为热所煎炼,聚而成痰,痰湿蒙蔽心包,心神内闭,则神志呆痴。昼则阳气盛,抑制湿邪,故病情转轻,其神昏程度亦轻,见醒而神呆,呼之能应。夜间阴气盛而阳气衰,不能抑制湿邪,故病情转重,而见昏睡谵语。若痰湿重而热蕴湿中,则舌苔白腻而脉濡滑;若痰湿与热邪并重,则舌苔黄腻而脉濡滑数。

  治法:化湿清热,芳香开窍。

  方药:菖蒲郁金汤送服苏合香丸或至宝丹。

  菖蒲郁金汤(《温病全书》):鲜石菖蒲3克,广郁金4.5克,炒山栀6克,连翘9克,菊花4.5克,滑石(包)12克,竹叶9克,丹皮6克,牛蒡子9克,竹沥(冲)3匙,姜汁(冲)6滴,玉枢丹末(冲服)1.5克。

  方解:菖蒲郁金汤中石菖蒲辛温芳香,化湿痰,开心窍。郁金辛寒,行气开郁。二药配伍,相辅相成,共奏行气化痰,芳香开窍之功,为方中君药。连翘、滑石、竹沥为臣药。其他药为佐、使。以连翘配菊花、牛蒡子、竹叶,轻清宣透,宣泄湿热邪气。以滑石配炒山栀、竹叶,导湿热从小便而出。竹沥苦寒,清化热痰而开其窍,加姜汁可制竹沥之寒凉,保护胃气。丹皮行血脉,泄血中伏热。玉枢丹为成药,研末冲于汤剂中服用,有辟秽化浊之功。诸药配伍,芳化痰湿,清利湿热,共成化湿清热,芳香开窍之剂。但其开窍之力毕竟不足,故当配入苏合香丸或至宝丹同服。

  治疗湿热酿痰,蒙蔽心包之证,欲开窍醒神,关键在于辨清痰湿与热邪之轻重而斟酌选用“温开”与“凉开”之剂。若痰湿偏盛者,切忌过用寒凉之品,以防冰伏之弊,宜用苏合香丸。其方中用大队辛温芳香之品,有温化痰湿,宣展气机,开窍醒神之功,是“温开”之代表。若痰湿与热邪并重者,则又忌过用辛温燥烈药物,防其助热之虞,宜用至宝丹。其方性凉而芳香,有清热解毒,开窍醒神之效,是“凉开”之良方。

  本证与温热病中的痰热蒙蔽心包之证,病变部位均在心包,但二者病因、病机、临床表现均不相同,治法亦异。

  在湿热酿痰,蒙蔽心包证的发展过程中,若因素体阳盛,或大量使用温燥药物,可使热渐盛而痰渐黏,最终化燥成温,转化成痰热蒙蔽心包之证。其证情一旦发生转化,则应按温热病辨治。

  (文中所载处方、治法请在医师指导下使用)

  (责任编辑:高继明)

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