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温病辨治汇讲(16)

湿热病辨治 下焦湿热证候

时间:2017-09-04 来源:中国中医药报 作者:刘景源 王庆侠

  下焦湿热证候,或由中焦湿热不解渐传下焦而来;或因湿热邪气由下焦袭入而致。其病变部位在膀胱或小肠、大肠。其证候类型虽有湿重于热与热重于湿之别,但因其皆属水液代谢失常,饮食物传导失司的病变,故均以小便或大便排出障碍,舌苔腻、脉濡为主要临床特征。由于湿热弥漫,头身重痛、脘痞腹胀、纳呆呕恶等上、中焦症状亦可同时出现。

  下焦湿热证候的治疗,应以淡渗利湿为法。选用淡渗利湿药物,因势利导,导湿热从小便而出,若膀胱热重者,亦可用苦寒清利之品。大肠湿重于热者,可于淡渗之中加辛温宣化药物,以化湿通腑。大肠热重于湿者,则应以清化湿热,导滞通下为法。

  兹将临床常见的下焦湿热证候的辨治,分述如下。

  湿重于热

  湿阻膀胱

  临床表现:身热不扬,头晕而胀,身重且痛,神志昏迷,口干不欲饮,呕恶不食,小便不通,舌苔白腻,脉濡。

  病机分析:本证乃下焦湿重于热,阻滞膀胱,水道不通,湿热邪气由下焦弥漫中、上焦之候。其主症是小便不通。湿热阻滞膀胱,下窍闭塞,气化不行,水道不通,故小便点滴皆无。因其病机乃湿阻下窍,故小便不通而尿道并无灼热疼痛之感,与下焦热重于湿之小便频、急、溺时热痛者不同。因小便不通,邪无出路,故湿热上泛而弥漫于中、上焦。身热不扬,是湿重于热、热蕴湿中之象。湿热上犯清窍,则头晕、胀而沉重如裹。湿热弥漫于肌腠,则周身重痛。湿热蒙蔽心包,心神内闭,则神志昏迷,时昏时醒。湿阻气机,气化不利,津不上承,故口干而不欲饮。脾胃升降失司,故纳呆不食,恶心呕吐。舌苔白腻、脉濡均为湿浊内蕴之象。

  治法:淡渗利湿,芳香开窍。

  方药:茯苓皮汤送服苏合香丸。

  茯苓皮汤(引《温病条辨》):茯苓皮15克,生薏仁15克,猪苓9克,大腹皮9克,白通草9克,淡竹叶6克。

  方解:本证之关键在于湿阻膀胱,水道不通而无尿,故用茯苓皮汤淡渗利湿,以通利小便,使水道通,则邪有出路。因湿热上蒙心包,故用苏合香丸芳香开窍,以醒神志。

  茯苓皮汤中以茯苓皮为君药,生薏仁、大腹皮为臣药,其他药为佐、使。茯苓皮配猪苓,淡渗利湿,通利小便。生薏苡仁配通草、淡竹叶,利湿清热,导湿热从小便而出,生薏仁又有健脾之功;淡竹叶兼具宣透之长;通草通利三焦。大腹皮行气燥湿,宣畅气机,使气行则湿易去。诸药配伍,共奏利湿清热,宣畅气机之功,使阳气宣畅,则水道通调,小便自下。

  湿热上蒙心包,非淡渗利湿所能解。故又用苏合香丸,以其辛温芳香而行气化湿,开窍醒神。临床中若无苏合香丸,可于茯苓皮汤中加石菖蒲12克,郁金10克,藿香12克,佩兰12克代之。

  在本证发展过程中,由于患者素体阳盛,或治疗时大量使用温燥药物,其证候可从阳化热,逐渐转化为湿热并重,其诊断依据是:舌苔由白腻转黄腻,脉由濡转为濡数。其治疗,仍用茯苓皮汤淡渗利湿,通水道而利小便。将苏合香丸改为至宝丹,以其芳香清凉而开窍醒神。

  关于本证的病因、病机、临床表现及治法,吴鞠通在《温病条辨·中焦篇第五十六条》中云:“吸受秽湿,三焦分布,热蒸头胀,身痛呕逆,小便不通,神识昏迷,舌白,渴不多饮。先宜芳香通神利窍,安宫牛黄丸;继用淡渗分消浊湿,茯苓皮汤。”从“吸受秽湿”与“舌白”可以看出,本证是湿重于热无疑。吴氏将本证列入中焦病变的理由,即他在本条分注中所云:“此证表里、经络、脏腑、三焦俱为湿热所困”,他将湿热弥漫三焦的病变中心定位于脾胃,因而将本证归于中焦。究其实,本证之关键在“小便不通”,致邪无出路而弥漫三焦,其治用茯苓皮汤,以淡渗利湿为法,均可确证其病变中心部位不在中焦而在下焦膀胱。

  对本证的治疗,吴氏提出:“先宜芳香通神利窍,安宫牛黄丸;继用淡渗分消浊湿,茯苓皮汤。”他这样治疗的理由是:“此证表里、经络、脏腑、三焦俱为湿热所困,最畏内闭外脱,故急以牛黄丸宣窍清热而护神明;但牛黄丸不能利湿分消,故继以茯苓皮汤。”吴氏此论,错误有二。一是先开窍,后利湿,本末倒置;二是开窍用大寒豁痰之剂安宫牛黄丸,易致湿邪冰伏。其病机是湿阻膀胱,邪无出路,而致湿热上蒙心包。下窍不通则邪无出路,邪不解则窍不能开,故先开窍而后利湿之论实属本末倒置,应当是利湿与开窍并施,方能收到邪去窍开的效果。其蒙蔽心包者乃湿浊,并非热痰,这从其所述“吸受秽湿”“舌白”之句可知。湿邪最忌寒凉,若竟率投安宫牛黄丸清热豁痰之剂,则必遏伤阳气而冰伏湿邪,反使窍闭更甚,是“最畏内闭外脱”而反促其内闭外脱之举。应当治以温开之剂,用苏合香丸。即使见舌苔黄腻,脉濡数之湿热并重征象,亦只可用至宝丹之清凉芳香,以开其窍,安宫牛黄丸仍不可用。吴鞠通作为一位著名的温病学家,对温病学的发展做出了重大贡献,功不可没。但智者千虑亦难免一失,故本文将此证的辨治问题提出来,以与读者切磋。

  湿滞大肠

  临床表现:身热不扬,头晕而胀,神志昏蒙,脘痞,呕恶,少腹硬满,大便不通,舌苔垢腻,脉濡。

  病机分析:本证乃下焦湿重于热,阻滞大肠,腑气不通而致湿热弥漫于中、上焦之候。湿热裹结,热蕴湿中,故身热不扬。湿热上犯清窍,故头晕、胀而沉重如裹。湿热上蒙心包,心神被抑,故神识昏蒙,如呆如痴。湿浊中阻,脾胃升降失司,故脘痞,呕恶。湿邪阻滞大肠,气机闭塞,腑气不通,故大便不通,少腹胀满而按之硬。舌苔垢腻,脉濡均为湿浊内盛之征。

  治法:化湿行气,导滞通腑。

  方药:宣清导浊汤(引《温病条辨》)。

  猪苓15克,茯苓15克,寒水石18克,晚蚕沙12克,皂荚子(去皮)9克。

  方解:本证乃湿阻气机,腑气不通而致大便不下,并非燥屎内结,故忌用苦寒攻下之品,防其损伤脾阳,反致洞泄之变。方中以晚蚕沙、皂荚子为君药,猪苓、茯苓为臣药,寒水石为佐药。晚蚕沙甘辛温,入大肠经,化湿导浊而宣清气。皂荚子辛温走窜,有燥湿开郁,宣畅气机之功,宣清气而使浊气降。二药相配,使湿浊由大肠而化。皂荚子通利关窍,又兼开窍醒神之功。茯苓健脾利湿。猪苓淡渗利湿。二药相配,利湿浊由小便而出,使大肠之湿分消而解。寒水石清中、下焦之热。诸药配伍,分利湿热,导湿浊下行而使清气得宣,气机畅达则湿浊降,腑气通而大便自下,故以宣清导浊名方。若神昏较重者,可用汤剂送服苏合香丸,温开以醒神志。

  热重于湿

  膀胱湿热

  临床表现:身热,口渴,尿频而急,溺时热痛,淋漓不畅,浑浊黄赤,甚则尿中带血,舌质红苔黄腻而干,脉数。

  病机分析:本证乃下焦热重于湿、阻滞膀胱、水道不利之候。正邪相争,故身热。热盛津伤,则口渴。热性急趋,下迫膀胱,故尿频而急,溺时尿道热痛。湿热相煎,黏滞于膀胱,下窍阻塞,水道不利,故溺时淋漓不畅。湿热煎熬而津液耗伤,故尿液浑浊黄赤。热邪灼伤血络,血溢于尿中,则尿中带血。舌苔黄腻而干,脉数,均为热重之象。

  治法:清利湿热,通淋利尿。

  方药:八正散(引《太平惠民和剂局方》)。

  车前子、瞿麦、萹蓄、滑石、山栀子仁、甘草(炙)、木通、大黄(面裹,煨,去面,切,焙)各500克。

  上为散,每服6克,水一盏,入灯心煎至7分,去滓温服,食后,临卧。小儿量力,少少与之。现代多作汤剂,药物剂量以常用量为度。

  方解:方中以车前子、木通为君药。车前子臣以瞿麦、萹蓄、滑石,寒凉清利,祛湿热而通淋利尿。木通臣以栀子,苦寒泄热,通利三焦,导热从小便而出。佐以大黄苦寒下达,泄热降火,推陈致新,且凉血以止血。炙甘草调和诸药,防其苦寒伤正。使以灯心,导三焦之热下行。诸药配伍,清利湿热,通利三焦而导热下行,使湿热之邪由小便分利而出。

  胃肠湿热夹滞

  临床表现:身热,呕恶,脘痞,腹胀,大便溏臭不爽,色如黄酱,内夹不消化食物,舌质红苔黄腻,脉濡数。

  病机分析:湿热内蕴,正邪相争,故身热。湿热阻滞气机,脾胃升降失司,故恶心呕吐,脘痞腹胀。湿热困阻脾胃,胃气呆钝,消磨功能障碍,脾之运化失司,则消磨与运化不利而食滞内停。湿热夹食滞黏滞于大肠,故大便溏臭而排出不爽,其色如黄酱,内夹不消化食物。舌苔腻,脉濡主湿浊内蕴;舌质红苔黄,脉数,则主热盛,是热重于湿之象。

  治法:清化湿热,导滞通下。

  方药:枳实导滞汤(引《通俗伤寒论》):小枳实6克,生大黄4.5克(酒洗),净楂肉9克,尖槟榔4.5克,薄川朴4.5克,小川连1.8克,六和曲9克,青连翘4.5克,老紫草9克,细木通2.4克,生甘草1.5克。

  方解:本证既非燥热内结之腑实证,又非湿邪阻滞大肠。故其治疗既不能单纯苦寒攻下,又非宣清导浊可解,而应清化湿热与导滞通下并施。方中以枳实、厚朴、大黄、黄连为君药,槟榔、山楂、神曲为臣药,其他药为佐、使。枳实、厚朴、大黄相配,即小承气汤,再臣以槟榔,共奏辛开苦降、泄热通下、行气导滞之功。山楂、神曲为消导之品,可消导胃肠之食滞。黄连清热燥湿,连翘轻宣透泄,二药与紫草相配,清泄肠腑热邪。木通清利三焦,导热从小便而出。生甘草调和诸药,兼以泄热。综观其方,清热、祛湿、通下、行气、消导五类药并用,共奏清化湿热、导滞通下之功。因本证乃湿热夹食滞黏滞于胃肠,与燥屎内结不同,非一攻可下,故其方可连续服用,直至大便不溏、湿热尽除为止。但其剂量宜轻,以防苦寒过重而伤脾阳。可以说,本方的特点是小剂量、连续服的缓下之剂。正如叶天士所云:“湿热内搏,下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽,不可再下;湿温病大便溏为邪未尽,必大便硬,慎不可再攻也。”

  湿热痢疾

  临床表现:身热,口渴,下痢,腹痛,便下脓血,里急后重,肛门灼热,舌红苔黄腻,脉弦滑数。

  病机分析:湿热阻滞大肠,正邪相争,故身热。热重伤津,故口渴。热迫大肠,则下痢频繁。湿阻气机,腑气不通,则腹中作痛。湿热郁蒸,血肉壅滞腐败,化而为脓,故便下脓血。里急及肛门灼热,是热邪逼迫所致;后重乃湿滞大肠,黏着难下之征。舌苔腻,脉弦主湿阻气滞;舌质红苔黄,脉滑数则主热邪为重。

  治法:清热燥湿,凉血止痢。

  方药:加味白头翁汤(引《温病条辨》):白头翁9克,秦皮6克,黄连6克,黄柏6克,白芍6克,黄芩9克。

  方解:方中以白头翁、白芍为君药。白头翁苦寒,清热解毒,凉血止痢。白芍养血柔肝,缓挛急而止腹痛。黄芩、黄连、黄柏合用,苦寒清热燥湿,祛上、中、下三焦之邪,三者共为臣药。佐以秦皮,更增清热燥湿止痢之效。诸药配伍,共奏清热燥湿、凉血止痢之功。

  综上所述,湿热病是湿热邪气侵袭人体,导致气机阻滞、脾胃运化功能障碍、水液代谢失常的病变。因其邪气所在部位不同,病机与治法亦异。现将上、中、下三焦湿热病的病机与治法列简表概览如下(注:由于表格内容无法正常显示,请查看PDF格式。 )。(刘景源 王庆侠)(完)

(注:文中所载方药请在医师指导下使用。)

(责任编辑:刘茜)

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