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卢永兵治疗老年失眠医案4则

时间:2017-09-11 来源:中国中医药报 作者:卢灿辉 郑林芳 郑婷 卢友祥

  气血虚弱型失眠

  王某,女,65岁。2016年3月15日诊。1个月前做乳腺癌手术。现面色公式白,每夜睡眠不足3小时,多梦,头晕,全身乏力,气短,胃纳差,大便每日1次,质溏,四肢常麻痹,唇舌淡,舌边有瘀斑,苔白,脉细缓。处方:开河参8克(另炖),黄芪50克,当归12克,阿胶10克(另炖),白术12克,桂枝10克,大枣30克,炙甘草15克,茯神12克,远志10克,丹参12克,炒枣仁30克,花生叶30克,含羞草30克,田七12克。日煎服1剂,连煎2次,煎得药液混合,分2次温服,其中一半晚睡前1小时服,服4剂。

  二诊:睡眠转佳,每夜能睡4个小时,少梦,头晕、乏力减轻,胃纳稍增加,大便日1次,条状。效不更方,服7剂。

  三诊:每夜能睡5个小时,头晕,乏力基本消失,胃纳正常,四肢麻痹减轻。再服7剂。

  四诊:患者每夜能睡6个小时,少梦,面色转红润,唇舌淡红,苔薄白,头晕、乏力、气短消失,胃纳、二便正常,四肢麻痹消失。上方去炒枣仁、花生叶、含羞草、远志。服7剂。

  五诊:睡眠基本正常,每夜能睡6个多小时,自觉身体基本恢复手术前状态。上方去丹参、田七、茯神,服7剂。

  10天后来电报告身体正常。

  本案为术后气血两亏兼瘀所致。心主神明,头为元神之府,气血失养则神不藏而不寝。《难经·四十六难》曰:“气血衰,故昼日不能精,夜不能寐也。”方中参、芪、术、枣益气健脾,阿胶、当归、丹参、田七补血活血,枣仁、花生叶、含羞草、远志安神定志。卢永兵在老年失眠病中常用花生叶、含羞草,此二种植物夜间合叶,夜合叶之植物均有安神之效。二药性味平和,较大剂量、较长时间应用,尚未见明显副作用。

  心肾不交型失眠

  蔡某,男,68岁。5年前患高血压心脏病,近两个月来常失眠。现面部红赤,唇舌红,舌尖有许多瘀点,舌无苔,中央有裂纹。夜常烦躁不寐,每夜睡眠不足3小时,起床后口干、微苦,胸烦闷,常心悸,胃纳差,大便干结,1周1次,腰酸腿软,手足心热,脉细数。血压155/95毫米汞柱。处方:生地12克,玄参12克,麦冬12克,白芍12克,五味子8克,牡蛎末20克,珍珠母末20克,黄柏10克,知母10克,胡黄连12克,丹皮10克,地骨皮12克,花生叶25克,含羞草25克,茯神12克,女贞子15克,旱莲草15克。日煎服1剂,连煎2次,煎得药液混合,分2次温服,服4剂。

  二诊:烦躁、胸闷减轻,每晚能睡3个多小时,口干、口苦减轻,大便通。血压正常。上方再服5剂。

  三诊:面部红赤,唇舌红消失,每夜能睡4个小时,烦躁、胸闷热、口干、口苦消失,心悸减少,腰酸腿软消失,手足心热减轻,胃纳增多。上方去黄柏、胡黄连,服7剂。

  四诊:每夜能安睡5个多小时,头晕消失,手足心热消失,脉缓。处方:熟地12克,白芍12克,麦冬12克,石斛12克,女贞子15克,旱莲草15克,西洋参8克(另炖),丹参12克,浮小麦30克。7剂,水煎服。

  五诊:睡眠正常,舌尖瘀点消失,舌中央裂纹消失,舌苔薄白。自觉身体基本正常。上方服7剂以巩固疗效。

  半月后告知身体正常。

  本例为心肾亏阴,虚火扰乱心神,《灵枢·邪客篇》曰:“阳气盛则阳跷陷,不得入于阴,阴虚故目不瞑。”治当益心肾之阴为主,兼平亢威之心火。以知柏地黄丸、二至丸加玄参、麦冬化裁加花生叶、含羞草。症状消失后仍应养心肾之阴固本,巩固治疗。

  肝胆郁火型失眠

  王某,男,67岁。2016年2月3日诊。平素喜饮酒,性情较急躁,1个半月前健康检查,乙肝表面抗原阳性,轻度脂肪肝,坐卧不安,暴饮暴食,不听劝诫。近20多天来,夜烦躁少眠,有时彻夜不眠,起床饮酒。现面色红赤,唇舌红,舌尖有瘀点,苔黄厚腻。头痛、时如欲裂,胸胁闷痛,口苦、口干,大便4天1次,粒状。脉弦数。处方:龙胆草10克,栀子10克,黄芩10克,柴胡15克,白芍15克,生地12克,玄参12克,杭白菊12克,丹参12克,葛根12克,牡蛎末20克,珍珠母末20克,胡黄连10克,花生叶30克,含羞草30克,大黄12克(首剂后下,2、3剂同煎)。服3剂。

  二诊:面色、唇舌红稍退,昨晚能睡2个小时,头痛减轻,仍烦躁,大便通畅。上方去大黄,服4剂。

  三诊:面部、唇舌红已退,舌苔薄黄。4夜来,每夜睡3个小时,头痛消失,烦躁、胸胁闷痛明显减轻,口苦、口干基本消失,脉弦。上方服7剂。

  四诊:夜能睡4个小时,多梦,已戒酒,烦躁、胸胁闷热消失,胃纳、二便正常,自觉有点乏力。舌正常,脉弦。上方加南沙参15克,服7剂。

  五诊:睡眠基本正常,每夜能睡5~6小时,头不晕、不痛,日常生活基本正常,脉缓。处方:柴胡15克,白芍15克,生地12克,麦冬12克,南沙参15克,丹参12克,女贞子15克,旱莲草15克,百合20克。服10剂。

  半个月后电话报告身体正常。

  本例为肝胆郁火所致。肝喜条达,肝胆郁火炎上,扰乱神明,故而烦躁不眠。宋《普济本事方》曰:“平人肝不受邪,故卧则魄归于肝,神静而得寐,今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂扬若离体也。”治以龙胆泻肝汤合一贯煎为主,泻肝胆郁火,柔肝养阴。症状消失后,仍要柔肝养阴,治疗一段时间以巩固疗效。

  心脑血瘀型失眠

  张某,男,75岁。2016年5月16日来诊。半年前检查有冠心病,3个月前检查患脑动脉硬化症、脑萎缩。近两个月来常失眠,每夜睡3个小时左右,多梦而醒,头晕,记忆力减退,乏力,心悸,胸前区时有闷痛,短气,胃纳差,两下肢末端常麻痹。面部、唇舌色晦暗,舌尖边有许多瘀点瘀斑,少苔,口微干,脉代。血压为95/55毫米汞柱。处方:黄芪20克,党参10克,当归10克,丹参12克,田七15克,桃仁10克,红花10克,水蛭10克,桂枝8克,川芎8克,天麻12克,麦冬12克,五味子8克,花生叶30克,含羞草30克,茯神12克,石菖蒲12克,益智仁10克。日煎服1剂,连煎2次,煎得药液温合,分2次温服。服4剂。

  二诊:头晕、乏力、胸闷痛减轻,每晚睡3个多小时,上方服7剂。

  三诊:每夜睡4小时,仍多梦,自觉全身精神状态明显改善,胃纳增多,下肢麻痹减轻。再服7剂。

  四诊:每夜睡4个多小时,少梦,睡得较以前安稳,面部、唇舌色泽较以前红润,舌上瘀点瘀斑,色泽转淡红,头晕、乏力、心悸、胸闷痛、两下肢麻痹基本消失。效不更方,再服7剂。

  五诊:每夜能睡6个小时,自觉身体基本恢复。上方去花生叶、含羞草、天麻、桃仁、红花。服7剂。

  六诊:睡眠基本正常,自觉身体康复。上方服10剂巩固疗效。

  本案心脑血脉瘀阻,瘀阻则亦气虚气滞。心主神明,头为元神之府,心脑失养,则神不安而不寐。治以活血化瘀、益气通脉为主,以补阳还五汤、生脉散加水蛭、田七等治之。失眠、头晕病位在脑,因明显有心血瘀阻而兼气阴两虚,因而应心脑同治。

  讨论

  中医古籍未见失眠之名,《内经》《难经》等古医籍所说的“目不瞑”“不得卧”“不得眠”“卧不安”“不寐”等就是失眠。失眠是老年人的常见病,不及时治疗,严重影响生活质量和身体健康。中医治疗失眠,审因治本,因此疗效好,尤其远期疗效更好。失眠的证型很多,上述医案只是4个证型,临床常见的还有肝胃不和失眠、痰热扰心失眠、惊恐失眠等。应仔细辨治,不能以一方泛治。名方天王补心丹、酸枣仁汤、黄连阿胶鸡子黄汤等都是辨证施治的良方。从文中列举的4案可以看出,本病常是虚实夹杂,病久多虚,骤发多实。久病应慢慢耐心调治,结合心理治疗,才能获得好疗效。(卢灿辉 郑林芳 郑婷 卢友祥 广东揭阳市中医院)

(责任编辑:刘茜)

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