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沈舒文从“毒瘀交阻”辨治胃癌前病变

时间:2017-09-13 来源:中国中医药报 作者:惠建萍

  沈舒文教授是陕西省首批名中医,第四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,第三批全国优秀中医临床人才研修项目指导老师。他从事中医内科工作40余年,擅长脾胃病、肿瘤等疾病的治疗。笔者将对其从“毒瘀交阻”辨治胃癌前病变的学术思想和经验进行总结和阐述。

  胃癌前病变(PLGC)为病理学概念,指较易转化为癌组织的胃部病理学变化,包括慢性萎缩性胃炎、慢性浅表性胃炎基础上伴发的胃黏膜异型增生和肠上皮化生。及早识别和控制PLGC向胃癌发展是防治胃癌的重要途径。中医药治疗PLGC可在很大程度上逆转胃黏膜异型增生和肠上皮化生,具有疗效显著、毒副作用小的特点。

  多数医家认为PLGC的病机是本虚标实、虚实相兼,本虚以脾胃气阴两虚为主,标实则有气滞、血瘀、湿阻、热毒蕴胃等。沈舒文在长期的医疗实践中根据PLGC的证候特征,提出毒瘀交阻是PLGC病机核心的观点,其主要观点如下。

  滞损交加证错杂 补虚泻实标本兼

  中医学中并无PLGC的明确概念,根据辨证可将其归为“胃痞病”“胃脘痛病”等病证范畴,一般以慢性萎缩性胃炎常出现的胃脘痞满、疼痛、烧心、嘈杂、口苦、纳差等症状为主要表现。中医证候研究是近几年来研究的热点问题,但对PLGC的证候研究则很少有人涉及。由于PLGC没有特异性的临床症状和体征,故对PLGC的辨证论治是依据其基础病变慢性萎缩性胃炎进行,但二者毕竟有病理组织学上的差异。早在1989年,中国中西医结合研究会消化系统疾病专业委员会就已经制订了《慢性胃炎中西医结合诊断、辨证和疗效标准(试行方案)》,但其只是针对单证候的辨证标准,不能够完全反映PLGC在疾病正邪盛衰的病机演进中表现出的正虚与邪实交错的病理状态。沈舒文在长期的医疗实践中发现,PLGC与它的基础病变慢性萎缩性胃炎一样,在疾病正邪盛衰的演变中多处于一种正邪交错、虚实兼夹的病机状态,即内邪滋生与正气亏损始终存在于疾病的全过程,具有因邪致虚、因虚致邪的转化特点。虚以气虚与阴虚为主,气虚病位偏于脾,脾气虚运化有所不及,谷不为精便为滞,致湿食滞于胃;阴虚病位侧重于胃,“在阳旺之躯,胃湿恒多”,日久每致湿热伤阴,阴虚与湿热同现,当发展到PLGC阶段,气滞经血入络,痰瘀互结,邪聚为毒,湿凝为痰,毒瘀交阻胃络。沈舒文将这一虚实相关、正邪相兼、滞损交加的证候状态称之为“虚实关联证”;对其临床辨证论治采用虚实标本辨治思维方法,分析证候结构特征并加以治疗,即虚实标本辨治。综上,用虚实标本临床思维辨析证候,本病具有本虚标实、虚实关联证候特征,本虚以气阴两虚为主,标实以毒瘀交阻为患,治疗当补气养阴,解毒化瘀。

  毒瘀交阻损胃络 解毒化瘀贯始终

  脾胃同为后天之本,气血生化之源,在人体气血津液代谢中起枢纽作用。脾胃协调则中焦气机通调,升降相宜,燥润相济。PLGC多在慢性萎缩性胃炎的基础上发展而来,日久脾胃不足,中焦虚弱,可导致气血津液化生不足,正气亏损而不能抗邪;另一方面又可因虚致实,导致毒、瘀、郁、痰等病理产物堆积,加重病情或增加恶变风险。故本病既有脾胃亏虚、气阴两虚的一面,但其虚往往是因毒、瘀、郁、痰积存体内,日久损伤正气所致;邪实虽有气滞、湿阻、血瘀、毒壅的存在,但诸邪之中毒与瘀最为关键。毒乃是滋存于胃的幽门螺杆菌(Hp)。Hp感染具有湿热的临床特点,其羁留于胃难以清除,故可视为毒邪,当毒邪Hp滋存于胃,损伤胃黏膜,致腺体萎缩、肠上皮化生或不典型增生。瘀是在感染毒邪之后而产生,毒可致瘀。研究报道,慢性胃炎伴肠上皮化生或胃粘膜异型增生患者中舌有瘀象者占64.9%。实验报道,萎缩性胃炎胃黏膜血流为正常值的53.9%,进展性胃癌的微循环灌注已经处于血供不良期,表明胃络瘀血的存在。毒可致瘀,毒附于瘀而难以清解疏达,瘀可致毒,瘀附于毒而难以气血疏通,从而形成毒瘀交阻之势。沈舒文课题组在2006、2009年国家自然科学基金支持下,得出了癌变趋向程度较高的证候类型是:湿热蕴胃并/兼脾胃虚寒证及胃络瘀阻并/兼气阴两虚两种证型,证实了湿热蕴胃、胃络瘀阻为PLGC转变为胃癌的高危证型,进而得出“毒瘀交阻,气阴两虚”是发生PLGC的病机关键的结论。

  故治疗本病,不论病程中正邪如何变化,应始终抓住毒、瘀、虚进行治疗,在治疗上应扶正与祛邪并用,扶正兼治毒、瘀,祛邪更围绕虚,予以解毒化瘀,益气养阴。所谓解其毒邪,当清化湿热,清除潜存于胃的Hp;化其凝血,当消散胃络凝瘀,使凝散络清。此外,胃气郁结、气阴两虚在PLGC发病中最为常见,气郁可能是凝瘀之先导,也可能是胃黏膜异型增生的因素之一,而气阴两虚在发病后期表现明显;所以,解毒化瘀的同时当行气散结,益气养阴。该法在前期临床观察中取得较好的疗效,不仅明显改善PLGC患者临床症状,而且对胃黏膜异型增生有一定的阻断逆转作用。

  解毒化瘀益气阴 创制新方显奇效

  以毒瘀交阻的为理论基础,沈舒文根据中医学理论和近几十年的临床经验,提出解毒化瘀法治疗PLGC,并研制了以解毒化瘀、益气养阴为治疗原则的胃癌前病变经验方(由半枝莲、朱砂七、枸橘、太子参等药组成)。本方君药半枝莲辛微苦凉,具清热解毒,活血化瘀作用,针对主要病机,清解滋胃毒邪,消散胃络凝瘀。现代药理研究半枝莲有较强的抗突变作用,为抗癌的机制之一,半枝莲的水提取物和醇提取物均有明显的抗肺癌、消化系统癌、乳腺癌、绒膜上皮癌的活性。臣药朱砂七属蓼科植物,为治疗胃癌的太白七药之一,性苦寒,其功效之一清热解毒,增强君药的解毒作用;其二活血凉血,散瘀止痛,助君药消散胃络凝瘀,且增强本方的止胃痛作用。现代研究朱砂七有调节免疫作用,可增强体内巨噬细胞的活动能力,从而提高免疫监视能力,防止胃癌发生。佐药枸橘辛苦,是具有抗癌作用的理气草药,具有行气散结功效,《全国中草药汇编》记载本品具有“健胃消食,行气止痛”作用,理气长于破结,破结散滞可抗肠化生。又因PLGC的发生,多以气阴两虚为发病基础,即毒瘀交阻多发生在气阴两虚的基础上,故佐以太子参益气养阴,补益脾胃。现代药理研究表明,太子参对机体具有“适应原”样作用,能增强机体各种有害刺激的防御能力,还可增强人体内的物质代谢。四味药物合用,共奏解毒化瘀,行气散结,益气养阴之功,针对毒瘀交阻,胃气郁结,毒瘀并治,行气散结,可消除因毒瘀交阻,滞胃碍气的症状,恢复胃主和降的功能。

  综上所述,沈舒文认为,PLGC在气阴亏虚的基础上,具气滞、血瘀、湿阻、痰凝的特征,气血凝瘀凝结为毒、毒瘀交阻胃络是发生异型增生或肠上皮化生的核心病机。临床辨治PLGC的思路是:其一,依据虚中夹实、滞损交加基础病变病机特征坚持个体化辨证论治,以上述经验方为基础,临床根据实际情况加减用药;其二,依据毒瘀交阻胃络的深层次病理机制及症状表现,将解毒、化瘀、破结深入到宏观辨证论治的调理中。具体用药体会是:其一,解毒化瘀与破气散结药同用,药如半枝莲、藤藜根、山慈姑、黄药子,用量与治胃癌量减半(胃癌用30克,本病用15~20克),破结药如莪术、枸橘、牡蛎;其二,补虚用药随证变,如初诊为气阴两虚,经过治疗后证候转变,用药可随之变化,如:中阳虚寒,加用温肾阳的药物。(惠建萍 陕西中医药大学沈舒文名医工作室)

(责任编辑:刘茜)

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