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辨健脾、运脾、醒脾

时间:2017-09-14 来源:中国中医药报 作者:朱光

  健脾、运脾、醒脾均是中医学治疗脾病时常用的方法,但由于指意不尽确切、界限不甚明晰,致使其临证运用常出现误解误用、似是而非的现象。兹对三者作一梳理辨析。

  健 脾

  脾虚则弱,脾弱宜健,欲健宜补,补之可使其由弱变强,故亦称补脾、益脾。导致脾虚的原因很多,或禀赋不足,或长期饮食不节,或过虑多思,或它病所及等。脾气一虚,则无力司职,临证常致两类病变:一为运化失常,不能把体内多余的水湿排出体外,使湿停于中,通过演变又或聚而为痰,或凝而为饮,或积而为水,进而成为许多慢性疾病的病理基础或背景。二为生化乏源,使水谷精微不能正常化生气血,进而脏腑失养,成为诸多疾病发生或久治不愈的内在原因。而在脾虚的状态下,实际上两类病变过程常兼夹交织,只是有所侧重而已。

  脾虚的基本表现为:面色萎黄,疲倦乏力,少气懒言,形体渐瘦,脘腹胀满,食欲不振,食后腹胀,大便溏薄,舌淡苔白,脉缓弱。对此,当通过补脾使其复健,以四君子汤为基本方,并衍化出健脾渗湿、健脾化痰、健脾利水、健脾升提、健脾养心等诸多治法及相应方剂。

  运 脾

  关于运脾,含义较为混乱,至今未达成共识。如《中医名词术语选释》(中国中医研究院、广东中医学院合编,人民卫生出版社1973年版)的释语为:“是治疗湿重困脾的方法。湿重的表现为胃部饱胀,饮食无味,恶心欲吐,口中淡而黏,头昏身倦,大便泄泻,或腹胀,四肢浮肿,小便少,舌苔白腻,脉濡。用苍术、厚朴、陈皮、藿香、佩兰、白蔻仁、茯苓、泽泻等药芳香袪湿以运脾。”新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》(周仲瑛主编,中国中医药出版社2007年版)中的观点是:“运脾者,燥湿之谓,即芳香化湿、燥能胜湿之意,药如苍术、厚朴、白豆蔻者是也。”

  笔者认为,运脾是一种基于脾的生理功能与特性所设计的治法。脾胃同居中州,两者阴阳相合,燥湿相济,升降相因,纳化相助,共同完成饮食的消化、吸收与精微转输,并且作为机体气机升降的枢纽而可上行下达,斡旋四旁。显而易见,脾胃要完成上述功能活动,就必须保持一个“动”的状态,即“脾宜升则健,胃宜降则和”(叶天士)。否则,不动则滞,脾不升者可滞,胃不降者亦滞,虚实皆然。而滞者宜运,无论虚实。因此,运脾是治疗脾之病变的核心大法,也是避免健脾时“呆补”“壅补”的基本措施。

  如何运脾?先贤虽在临证时少有运脾之名,但在用药中却有充分体现,也就是说,他们早已悟出了调理脾胃的用药规律,即健脾需佐以理气,如陈皮、木香、枳实等。如《小儿药证直诀》中的益黄散,虽名益黄,却不取补脾益气的通套之品,而是以陈皮、丁香、青皮舒展脾气,恢复脾运。本书中的另一方剂异功散也只是在四君子汤中加用一味陈皮,却体现了补而不滞的运脾之妙。其他如《医学正传》的六君子汤,《医方集解》的香砂六君子汤,《证治准绳》的补气运脾汤也都反映出了补虚与助运的并用之义。清代《本草崇原》言:“凡欲补脾,则用白术;凡欲运脾,则用苍术;欲补运相兼,则相兼而用。”依此理解,苍术运脾全赖其辛、苦而温,气雄味厚,芳烈燥散,可升可降,走而不守,可以说具有祛风药之辛散及理气药之通行的双重意味。当代儿科大家江育仁先生提出“脾健不在补而贵在运”,认为运脾属于“八法”中和法的范畴,“具有补中寓消、消中有补、补不碍滞、消不伤正(特点)……有行、转、旋、动之义,有动而不息之特征。”且不论此言将“运脾”归属“和”法是否恰当,但确实揭示了脾病的治疗用药特点。

  醒 脾

  醒脾所指,至今也有不同见解,如《中医大辞典》(李经纬等主编,人民卫生出版社2005年版)的解释是:“指用芳香化湿健脾药物,祛除湿邪,健运脾气,以治疗脾为湿困、运化无力的病证”;《中医名词术语选释》则言:“是治疗脾气虚寒运化无力的方法。”

  顾名思义,醒脾即使脾醒。脾主运化水湿,性喜燥而恶湿,脾之不醒、昏然似睡,往往缘于被湿所困。而究湿之由来,又有内、外二途。外来者为感受湿邪,治宜化之,即芳香化湿;内生者由脾虚而生,治宜燥之,可视情选用健脾燥湿、清热燥湿、理气燥湿等。据李时珍“土爱暖而喜芳香”之言,《中医大辞典》的观点似更为恰当,但又略嫌狭隘,可以说非独芳香化湿药,凡是能祛除湿邪、解除脾困的药物均有醒脾之用。李东垣治疗脾胃病,常佐用一些风药,如柴胡、升麻、防风、紫苏、白芷、羌活等。在《兰室秘藏·卷下》有一升阳除湿汤(苍术、柴胡、羌活、防风、 升麻、神曲、泽泻、猪苓、陈皮、麦蘖面、炙甘草),用以主治脾虚湿盛,不思饮食,泄泻无度,小便黄少,四肢困倦。这种独特的用药,其实也有醒脾之意,其依据是:风药善走喜升,可以激发脾气,升提清阳;风能胜湿,可使脾困得解,脾气舒展。

  醒脾一词,据考最早见于《千金要方》“黑豆少食开胃醒脾,多食损脾”的记述。明代《活幼口议》有用于治疗婴孩吐泻不止、脾困昏沉、默默不食的“醒脾散”(木香、全蝎、天麻、人参、白茯苓、炒白术、炙甘草、白附子、白僵蚕),《普济方》中也有一治疗婴孩吐泻的醒脾散(人参、丁香、茯苓、藿香叶、白术、白姜、甘草、木香、厚朴、南星、砂仁),二方可谓同中有异。《本草纲目》认为“甘松芳香,甚开脾郁,少加脾胃药中,甚醒脾气。”《医学衷中参西录》中创有“醒脾升阳汤”(生黄芪、炒白术、桑寄生、川续断、山茱萸、龙骨、牡蛎、川革薜、甘草),用治脾气虚极下陷之小便失禁,并分析说:“于术色黄气香,乃浙江於潜所产之白术也,色黄则属土,气香则醒脾,其健补脾胃之功迥异白术。”由此可以看出,诸家对醒脾的认识有不小差异,但张锡纯“气香则醒脾”的观点似较贴切。

  此外,尚有悦脾一词,如《本草通玄》言“地笋,芳香悦脾”“石斛,甘可悦脾……”;《本草纲目》载:“花生悦脾和胃……”《医醇賸义》中还载有一主治脾湿胀痛的“悦脾汤”(白术、苍术、茯苓、附子、砂仁、木香、乌药、苡仁、青皮、神曲、生姜)。综合分析发现,悦脾指意不明,形式上似与醒脾相近,但又不尽相同。

  综合上述,笔者有如下看法:

  从适应证的角度讲,健脾适用于脾之虚证,其实脾虚有绝对与相对之分。绝对者因脾虚无力而不健,相对者因脾受湿困而不健,因此,广义的健脾应包括此两种情况,只是约定俗成,健脾现基本上是指适于前者。运脾则适用于脾之虚中夹实证,补益兼理气以解虚滞,醒脾适用于脾之因实致虚或虚中夹实证,以芳香或辛散而解除湿邪困脾。三者之间可谓相互关联,同中有异,健脾应是运脾、醒脾的基础,运脾、醒脾则是对健脾的辅助或曰具体措施。

  治疗脾虚病证时,三法经常合用,如《太平惠民和剂局方》的平胃散(苍术、陈皮、厚朴、甘草),《古今医鉴》的参苓白术散(人参、白术、茯苓、山药、莲子、砂仁、白扁豆、薏苡仁、桔梗、陈皮、甘草),《内外伤辨惑论》的升阳益胃汤(黄芪、人参、白术、茯苓、橘皮、半夏、独活、防风、白芍、羌活、柴胡、泽泻、黄连、炙甘草)等。

  除健脾外,运脾、醒脾或悦脾严格说来均不是规范的治疗术语,甚至也不宜视为一种治法。笔者认为,把运脾、醒脾作为治疗脾病的一个基本原则或曰注意事项似更为合适,即在治疗脾虚病变而补虚健脾时,一定要充分考虑脾的功能与特性,一要做到补而不壅,二要注意除湿解困。鉴此建议,运脾、醒脾、悦脾均不应作为独立治法使用,或可弃之不用,以免人为制造混乱,徒增无谓争议。(朱光 河南中医药大学)

(责任编辑:刘茜)

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