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李春生临证诊疗思路探析(二)

时间:2017-11-06 来源:中国中医药报 作者:徐晨峰 范亚兰 陈淑敏 李晶

  寒热

  李春生常以脉诊的迟紧和腹诊的寒凉、温热来判断寒热。曾忆有一患者,脉迟紧,李春生立即说脉迟紧有寒;还有一患者腹痛,李春生查以腹诊,一摸小肚子为寒凉,给予温热方药,令笔者印象深刻。现举二医案述之:

  医案一

  患者汪某,男,61岁。2010年10月20日初诊。诉胃脘疼痛已2月余,饮水后发作,心下顶胀,肠鸣有声,胸闷,有时心悸,二便正常。既往有心房纤颤史,慢性浅表性胃炎史,腔隙性脑梗死史。

  检查:舌淡紫,苔白腻,脉结代。心脏不大,心率100次/分,心律不齐,心电图示快速房颤。肺肝脾(–),上腹触诊发凉,中脘穴压痛(+),触之有冷感,下肢水肿(+)。

  诊断:胃脘痛。

  辨证:此属中阳不足之痰饮病。脾失健运,湿聚为饮,溢于肠,则肠鸣有声;饮邪凌心,则心悸;血瘀气滞互结于胃,胃之小络引急,则胃脘痉挛而痛。

  治则:温化寒饮,活血止痛。

  处方:苓桂朮甘汤合丹参饮加味:茯苓15g,桂枝10g,白朮12g,炙甘草8g,丹参15g,砂仁6g,檀香10g,泽泻10g。7剂。每日1剂,水煎,早晚各服200mL。

  2010年10月27日二诊:服药后胃痛减轻,进水后亦未发作胃痛,脘胀亦减,肠鸣减少,下肢已不肿。但睡眠不佳。BP:150~160/80~100mmHg,舌淡紫,苔白腻,脉结代。治守前法。处方:原方加酸枣仁15g,生姜10g。煎服法如前,14剂。

  2014年11月10日三诊:服药后胃痛两年未发作,睡眠好转,心悸改善,无头晕,大便头硬后软。近日再次出现头晕,上腹部不适,流泪,因而来诊。BP:120~160/84~90mmHg,舌淡紫,苔白,脉沉结。给予中药观察。处方:照2010年10月27日方加槐花10g,桃仁10g,木贼10g。14剂。煎服法如前。

  疗效评定胃痉挛疼痛为临床控制,慢性心房纤颤为显效。

  患者胃脘疼痛,进水后发作,心下顶胀,肠鸣有声,苔白腻,上腹触诊发凉,中脘穴压痛(+),触之有冷感,此属中阳不足之痰饮病,心下顶胀即《金匮要略》所云:胸胁支满,方用苓桂朮甘汤加减。胃脘疼痛,舌淡紫,脉结代,为有血瘀气滞,需合丹参饮:用丹参活血化瘀止痛,其中檀香、砂仁,调气温胃畅中,以加强温煦中阳之功。加泽泻以利水渗湿,帮助解决冒眩和下肢水肿症状。二诊用酸枣仁,养心安神,针对睡眠不佳症状;加生姜,辛温,有散寒温中、化痰和胃之功。三诊加槐花,有清肝泄火之功;加桃仁,有活血祛瘀,润肠通便之功;加木贼,疏散风热,止泪出。本品有较明显的扩张血管、降压作用,并能增加冠状动脉血流量,使心率减慢。三味合起来有清肝火、润肠、降血压之效。投方与病症相符合,因此能收到较好疗效。

  医案二

  患者李某某,男,18岁。2015年7月1日诊。诉自幼说话时口水多,白天尤甚,夜眠磨牙。同时见腹胀、纳少、易腹泻、大便稀等症状。曾患病毒性肠炎史。

  检查:营养发育中等,舌质红,苔薄黄,脉缓滑。

  诊断:中医:(1)流涎;(2)齘齿。

  辨证:此属脾阳不足、胃肠湿热。脾阳不足,则腹泻,口涎自流;脾失健运,湿热积于胃肠,则夜间磨牙、纳少。

  治则:消食导滞、清热利湿、温脾开胃。

  处方:保和丸加味:炒白朮12g,益智仁10g,焦三仙(山楂、神曲、大麦芽)各10g,莱菔子10g,连翘12g,茯苓10g,法半夏10g,陈皮10g,马齿苋30g,芦根30g。7剂。每日1剂,水煎,早晚各服200mL。

  2015年7月8日二诊:服药后,夜间已不磨牙,口腔流涎减少。腹略胀,纳少,大便稀,每日1次。舌质红,苔薄黄,脉细滑。治守前法。处方:原方去马齿苋,加黄连8g,木香8g,大腹皮10g。7剂。煎服法如前。

  2015年7月15日三诊:夜间已不磨牙,说话时口水减少。胃纳可,厌食油腻,腹略胀,大便稍溏。舌质红,苔薄白,边有齿痕,脉沉缓。处方:照上方去黄连,加益智仁至12g,党参10g。7剂。煎服法如前。

  2015年07月22日四诊:服上方后,说话时已不流涎,夜间已不磨牙。但饮食不香,二便正常。血压110/74mmHg,舌质红苔黄,脉沉滑缓。处方:照上方去大腹皮,加焦槟榔12g。7剂。煎服法同上。

  疗效评定为临床痊愈。

  患者自幼说话时口水多,腹泻,纳少,有脾阳不足、脾失健运之象;夜间磨牙,舌质红,苔薄黄,脉细滑,此属胃肠湿热,方用保和丸加白朮(即大安丸),以益气健脾、消食燥湿;加益智仁,以温脾开胃摄唾,帮助解决腹泻、口涎自流和纳少症状;加马齿苋,清热解毒,止痢,治疗大肠湿热;加芦根,清透肺胃实热,治疗夜间磨牙。中医认为夜间磨牙与胃热、食积、虫扰、气血不足、痰饮等有关,此患者有食积、胃肠湿热之象,因此主要用保和丸加芦根,治疗夜间磨牙。二诊见其腹泻依旧,而脾阳不足,乃去马齿苋;改合香连丸,加黄连,能清肠中之湿热,并有杀菌之作用;加木香理气消胀,兼有醒脾之功;加大腹皮,行气导滞,和胃宽中,治其腹胀。三诊因患者舌质红,苔薄白,边有齿痕,脉沉缓,湿热之象已减轻,本质虚像浮现,去黄连;加大益智仁用量,以温脾阳;加党参,以补脾肺之气,寓四君之意。投方与病症相符合,因此能收到较好疗效。

  芦根甘寒无毒,入肺胃二经,功能清热生津,除烦止呕,其性能升能降。关于芦根治疗夜间磨牙,诸书未载,仅见于秦伯未等著《中医临证备要》。临床投之,确有卓效,证实其言不虚。(徐晨峰 北京中医药大学 范亚兰 陈淑敏 李晶 中国中医科学院西苑医院)

  (此文上接11月1日5版 未完待续)

(注:文中所载药方请在医师指导下使用。)

(责任编辑:刘茜)

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