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构建诊病-辨证-识症三位一体诊疗模式(上)

时间:2017-11-09 来源:中国中医药报 作者:张建英 李小茜 何建成

  编者按:病、证、症是中医理论体系中层次有别的对人体疾病的反映,对于病证的诊断均不可或缺。综合病、证、症三位于一体的诊断思维模式,逐渐发挥出中医学在疾病诊治方面的优势,意在厘清病、证、症的概念,以辨证为核心构建诊病-辨证-识症三位一体的诊疗模式,勾勒中医学诊疗的基本框架,全方位、多层次地体现中医学的诊疗特征,充实了中医诊断的内容。本版特分上、下两篇刊发全文。

  病、证、症在中医理论体系中的含义不同,可从不同层次反映疾病的特征,作用不可替代又互为补充。综合病、证、症对于疾病的认识和描述,可使中医学对疾病的治疗靶向更为立体而准确。在中医学理论与临床实际中,诊病、辨证、识症相结合的诊断思维模式的应用渐为增多,在疾病的诊断与治疗中联合发挥着重要作用。基于此,本文澄清病、证、症的内涵与外延概念,构建诊病-辨证-识症三位一体的诊疗模式,旨在完善中医的诊疗体系,可全方位体现中医的整体观特色,为临床的有效诊治开拓思路。

  病与辨病论治

  “病”是对疾病发生发展整个过程中特点与规律的概括。中医学辨病论治的历史由来已久,对于病与病名的概念解释与规范化认识也在不断完善。

  病名的规范化

  中医学流传至今,浩瀚的中医学古籍中记载过很多病名。全国中医病名与证候规范研讨会(1990年,长沙)曾提出“每种疾病的具体名称是谓病名。病名是反映疾病全过程的总体属性、特征或演变规律的疾病诊断概念。”这一病名概念有三个方面的含义:其一,指出“病”是疾病的全过程;其二,认为“病”反映了疾病全过程的病理变化规律;其三,说明每种病都有其特定的病因、病机及临床表现,从而构成每种病各自的特点,使每种病能够与其它病从本质上区别开来。

  现有《中医内科学》教材中常用的病名,有以一系列症状统属病名者,如肺痈、肺痨、肺痿、痰饮、厥证、癫狂等,这样的病名具备一定的综合性与概括性,多数比较符合病名概念的要求。也有以单一症状作为病名者,如腹痛,其病因、病机及临床表现比较复杂,从脏腑位置上说有可能归属胃腑、肠腑、脾、肝胆、膀胱、胞宫等多器官,其特异性并不强。还有咳嗽、心悸、心痛、不寐、健忘等很多《中医内科学》包含的病名,都只表示一种临床症状。

  辨病论治

  中医辨病论治是伴随着人们对疾病的认识而产生的,对“病”的认知甚至早于对“证”的认知。

  殷墟甲骨文中即有疟、疥、蛊、龋等20余种疾病的名称记载。《内经》提出热论、咳论、痿论、痹论等病名,方药所对应的是相应的疾病,即蕴含辨病论治的思想,如《素问·奇病论篇》的兰草汤治疗脾瘅。《神农本草经》亦是以辨病论治为主,如滑石“主身热泄,女子乳难,癃闭”;白石英“主消渴,阴痿不足,咳逆,胸膈间久寒”;牛膝“主寒湿痿痹”等。《难经·五十六难》记载有伏粱、痞气、息贲、贲豚等病名。由此,古代医家辨病论治的思想与方法足见一斑。

  时至今日,许多学者对辨病论治的思路与应用也有不同看法。吴伟,卿立金在《辨病为先,辨证为次——现代中医临床思维模式的思考》中主张辨病既要辨中医的病,又要辨西医的病,使中西医病名对应,优势互补。张再良,程磐基在《谈仲景的辨病与辨证》中主张不应该回避辨病(西医学病名)和辨证(中医学证名)相结合的方式;对于中医学的古病名,在临床实际中也不宜过分要求和提倡。张再良强调中医学辨病与辨证结合绝非西医辨病与中医辨证的结合,以西医辨病代替中医辨病、以西医理论指导中医临床,会影响中医药的临床疗效,干扰中医学特色的发挥。

  结合中医教学、科研与临床实际,笔者认为中医病名进一步的规范可为更好的辨病论治提供可能,因此提出以下观点,与同道交流:和西医病名相似或相同的中医病名宜继续沿用,如哮病、喘证、痴呆、痫病、痢疾、便秘、郁病、痉证、疟疾等;对于古代文献中的一些疾病,有必要找到现代对应的疾病病名,有助于细化研究和理解应用,如黄汗,应与现代黄疸类疾病相联系,《素问·五常政大论》之“赤沃”应与赤带联系;有些病名,是中医比较经典的描述,并且治疗效果明显优于西医,应该继续沿用中医病名。如梅核气、奔豚,是两种功能异常性疾病,应用半夏厚朴汤、奔豚汤(或桂枝加桂汤)等临床疗效比现有西医药的疗效较好,而且中医命名生动形象,使一系列症状表现具有专有性病名特征,应予以沿用;有些病名应该以诊断更明确的现代医学标准病名来命名,如帕金森病,该病名未见于中医古典医籍,但中医有与本病相似的症状描述和病因病机的探讨,多认为属 “颤证”、“震掉”、“痉病”范畴,属本虚标实证,多从肝、肾、风方面治疗。现代医学认为“帕金森病”是一种以震颤、肌肉僵直、运动减少和姿势反射障碍为临床特征的中枢神经系统变性疾病。“帕金森病”相对于“颤证”、“震掉”等而言,其诊断更为明确。

  证与辨证论治

  “证”是中医学的特有名词,辨证论治作为中医学主要特点之一,优势彰显。一直以来,对两者的本质探讨与争论也从未停止过。

  “证”的本质认识

  中医学认为,“证”是疾病全过程中某一阶段的本质或内部联系,是对疾病某一阶段病因、病位、病性、病势的综合性结论,具有阶段性和非特异性两个特征。与“病”的重点在全过程不同,“证”的重点在现阶段,体现当前阶段的主要矛盾。同一种疾病在动态的时间空间状态下,可以出现不同的证,而同一种证亦有可能见于不同的疾病之中,即同病异证与异病同证。是故,辨病与辨证是分别从不同层次、不同角度对疾病进行诊断。目前,随着现代科技手段的不断发展,对“证”的本质认识逐渐从理论探讨向物质基础探求过渡。而证候的物质基础本质探索又需要得到证候名称的规范化以及证候诊断标准化的坚强支撑。因此,证候的客观化、规范化、以及标准化研究仍是中医诊断学的主体研究方向。

  辨证论治

  辨证论治作为中医学理论的精髓所在,并非诞生于一朝一夕,而是在中医漫长的发展之路中逐渐形成的,在中医学中占有非常重要的地位。

  《黄帝内经》时期确立了“辨病”论治原则,同时产生“辨证”论治思想的萌芽。《素问·至真要大论》谓“谨守病机,各司其属”;东汉张仲景奠定了在“辨病”论治体系下“辨证”论治的基础,在《伤寒论》中创立了六经辨证体系,在《金匮要略》中提倡“脏腑经络先后病”,在此虽无“辨证论治”之名,但其内涵已基本确立。宋金元明时期医家已有与“辨证论治”一词相似的提法,宋代陈无择在《三因极一病证方论》中提出“因病以辨证,随证以施治”;金代刘完素倡导病机辨证;元代朱丹溪将中医临床治疗过程概括为“脉因证治”;明代周之干在其所著的《慎斋遗书》中提出“辨证施治”的概念。至清代,陈当务在《证治要义》首次确定“辨证论治”一词,而且对其内涵有具体论述,与现代中医论述高度接近。

  至现代,任应秋曾在《中医的辨证论治体系》一文中明确指出:“辨证论治,是中医临床上不可缺少的基本知识”,强调了“辨证论治”在现代中医学体系中的重要地位。刘渡舟认为,中医有了“辨证论治”则可称之为“思辨医学”。可见,辨证论治的思想将中医理论提升到新的高度,使中医区别于单纯的经验医学。

  症与识症论治

  “症”是疾病本质的外在表现,是医生认识疾病的主要依据。根据“症”进行诊断与治疗,临床应用较多,体现了一定的优势,亦存在不足之处。

  “症”的内涵与外延

  “症”是指症状和体征,在中医学中也是辨识的对象,是医学对患者的不适感、异常行为和非正常状态如体征和各种检验、影像结果的异常等的泛称。无论是辨病还是辨证都离不开“症”,“症”是构成“病”与“证”的基本要素,既体现了“病”的内涵,也是“证”必不可少的判断依据。辨“症”是中医思维的开始,对于中医思维至关重要。

  “症”也是链接中医和西医两种不同思辨模式的共通桥梁。疾病可以分为疾病现象和疾病本质两个方面,无论传统的中医学还是现代医学,疾病现象的概念大多用“症”表达;面对同一患者,西医师依靠视、触、叩、听,或者借助仪器检查,可以对相应的“症”进行搜集,对疾病进行判断、治疗,中医师依靠望、闻、问、切亦可对相应的“症”进行搜集,判断病因、病性、病位、邪正关系,进而处方治疗。两者都可以达到减轻病痛,甚至恢复健康的目的。

  尤其在现代,科学仪器逐渐应用于人体检测,检验学数据加深了人类对自身的认识,甚至是传统四诊的延伸。1893年Turner首次在尸解中发现并报道左室假腱索,一个世纪以来,一般认为这是一种无临床意义的解剖学变异,自从超声检查问世后,特别是二维超声心动图临床应用以来,对此结构的生前诊断有了依据,并发现它与临床某些表现,如心律失常、杂音等有一定联系。化验指标血浆脑钠肽对心衰的诊断和预后也具有非常重要的参考价值。越来越多的研究者发现现代检验结果中的生化指标、参数变化等与中医证候关联密切。总之,现代医学的实验室技术与医疗仪器检查丰富了“症”所包含的内容,可为临床诊断提供依据,在病情进退的判断与治疗效果的验证等方面都发挥重要作用。现代中医师也要综合参考这些临床“症”据,积累相应的治疗经验,重视“症”含义的外延。

  识症论治

  “症”直接关乎患者的生活质量,任何辨病、辨证而忽视“症”的临床实践都是空谈,辨症而治自古有验,至今仍具有独特的临床意义。

  中医家“见彼苦恼,若己有之”的精诚之心突出传统中医学对病人“症”的重视,甚至中医的很多病名直接以症状表现来命名,如咳嗽、心悸等。中医治疗上更不乏“识症论治”,张仲景曾应用瓜蒌、薤白加减治疗各种类型胸痹;张元素在《医学启源》中提出“头痛需用川芎”;《雷公炮炙论》中载有“心痛欲死,速觅延胡”等。在临床实际中,“识症论治”具有应急、实用等优点。尤其对于大出血、痛证、厥证等急重症处理方面,辨识症状,急则治其标,可以迅速缓解当前主要矛盾,甚至挽救生命。

  当然,识症论治仍有较多需要补充完善之处,由于症的多样化,一症多名或一名多症的情况比比皆是,是故症名的规范化亟待建立。此外,症与病、证的关系需要进一步明确,两两之间定性、定量化的诊断关系有待深入细化与完善。(张建英 李小茜 何建成 上海中医药大学基础医学院)

  (本文节选自《中医杂志》2017年9月第18期)

(责任编辑:刘茜)

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