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第三届国医大师医道传承(3)

溯源求本内外相济,脏腑并调尤重脾胃

——国医大师周学文临证经验总结

时间:2017-11-10 来源:中国中医药报 作者:崔鹏

  •周学文倡导“以痈论治”学术思想,将外科消、托、补法引入胃溃疡治疗,临床运用清热解毒、消痈生肌治法。

  •从脾论治,内清外柔理论的指导下创验方“血脂络欣”,健脾祛痰、化瘀通络治疗血脂异常。

  •胆汁反流性胃炎病位虽在胃,但肝胆疏泄失常、脾失健运、胆汁不寻常道是关键,周学文依此提出“肝脾并调,胆胃同治”的学术观点。

  •慢性肝损伤初为湿热夹瘀,久则毒损生积,通过清肝解毒、化湿通络综合治疗通常取得良好的临床效果。

  周学文教授学医从医五十余载,医风清廉,医术精湛,曾先后师承名老中医徐荫堂、国医大师李玉奇等名医,擅长中医内科,精于脾胃病、肝胆病等消化系统疾病和内科疑难疾病的治疗,逐步建立并完善“溯源求本,内外相济,脏腑并调,尤重于脾”的源于临床、应用于临床的系统学术思想。

  “以痈论治” 胃溃疡

  胃溃疡一般归属中医胃痛范畴,胃痛又称胃脘痛,是以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主症的病症。胃溃疡活动期临床表现以胃脘灼痛、反酸嘈杂,伴口干苦、舌红苔黄(黄厚),脉弦或弦数为特征。纤维胃镜可见圆形或椭圆形的溃疡,边缘常有增厚和充血水肿,底部覆盖灰黄色或灰白色的渗出物,周围黏膜可见有充血、水肿等表现。边缘光整,底部覆有灰黄色或灰白色渗出物,周围黏膜可有充血、水肿、糜烂等,周学文认为本病临床及病理表现可以用红、肿、热、痛四字概括,这与中医学外痈的临床特征很相似,故称为内痈,临床上应用“以痈论治”学术思想治疗消化性溃疡。

  周学文认为毒热蕴胃是本病的常见证型,同时提出病由毒起,热由毒生的毒热病因学。毒热导致脾胃升降失调,气机不利,胃络瘀阻,进而损伤胃络,胃黏膜失养,热盛肉腐而成痈。其病邪的重点在于毒,其性属热。周学文运用“以效证因”的方法反证了毒热确为胃溃疡活动期的重要病因。

  毒热为多因素的病邪,包括从口而入的毒邪、情志过极气郁化热蕴毒、胆汁不循常道逆流入胃化毒,交互作用而形成。毒热之邪属阳,热邪致病特点是易伤气血,易生疮疡。胃为阳腑,故毒热之邪易于侵及胃腑,损及胃络,故有局部胃黏膜红肿热痛之变。毒热病邪侵入胃腑,胃失和降,浊阴不降,影响于脾,脾不升清,则消化、吸收功能异常,胃肠动力障碍。毒热之邪导致胆气上逆,胆汁反流,邪在胆,逆在胃,肝胆之火,移入于胃,则毒热之邪导致胆胃之气上逆。另外,脾胃气机升降失常,常累及胆,胆胃同病,而表现为胆汁反流。毒热在胃,则可见吞酸嘈杂、口干口苦之症。热盛毒侵,气血凝滞,血肉腐败,而形成糜烂溃疡。毒热之邪也可致气血津液不足,毒热之邪久蕴,邪留伤正,势必导致脾胃运化功能减退,水谷精微生化乏源,气血津液不足,脏腑肢节失养,消瘦乏力,体质下降, 变生它病。脾气不旺,正气亏虚,机体无力驱邪外出,使毒邪加剧蔓延,正气继续耗损,病程缠绵难愈。

  周学文在“以痈论治”的学术观点基础上,将外科消、托、补法引入本病的治疗,运用清热解毒、消痈生肌治法,取得显著的临床疗效。审因论治,以效测证,即控制致病因素或采取干预措施以验证病因,也是病因学研究的基本过程和方法。可能的致病因素被确定后,可采用干预控制方法验证病因。临床诊治胃溃疡活动期以毒热为病因,以胃毒热证为基本证候,以痈论治为基本治则,清热解毒、消痈生肌为基本治法,药物以黄连、苦参、三七、蒲公英等为主,重用黄连,佐以黄芪,愈合期和瘢痕期重用黄芪,佐用黄连的经验,并根据患者的伴随症状随证加减,同时规范患者调摄平素生活习惯,可以使致病危险因素消除或减弱,降低发病率,取得良好治疗效果。大量长期的实验研究结果表明,清热解毒、消痈生肌治法在一定程度上可以抑制幽门螺杆菌,保护胃黏膜,调节胃内PH值,减少胆汁反流,有效促进溃疡愈合。

  基于中医临床防治重大、疑难病症的优势来研究、创新病因理论,审证求因,以效测证,将研究结果回归于临床,对进一步深入研究中医病因学理论,指导临床辨证施治,无疑具有重要的理论意义和应用价值。周学文研制的“溃得康颗粒剂”已获得国家中药新药证书。

  “从脾论治,内清外柔”治疗血脂异常

  血脂异常是指人体内脂蛋白的代谢异常,主要包括总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯升高和(或)高密度脂蛋白胆固醇降低等。周学文根据临床大量病例观察与研究,提出“脾虚是本病的始动因素”和“从脾论治,内清外柔”的治疗方法。临床许多无症状的血脂异常病人,仅出现化验指标的异常脂质改变,此时的病机可理解为浊脂充斥于血脉,尚未累积人体脏腑组织而出现功能失调。如果血中浊脂积留过久则变生痰浊、瘀血,日久导致动脉粥样硬化等疾病状态。

  “内清”的含义有二:一是清除人体内的有害物质,如痰浊、瘀血等;二是通过调整阴阳气血和脏腑功能,尤以调理脾的运化功能为主,减少浊脂生成。“外柔”其一是柔和血脉,即痰浊瘀血壅塞脉道,脉道受损,柔和血脉,脉道复则血脉畅;其二是通利脉道,因为痰浊瘀血内生积聚,络脉不畅。通利脉道,祛除内生之邪,则邪去而脉络通常,浊脂不能瘀积。具体方法可以采用化湿、降浊、活血、化瘀、化痰、通络、理气等。

  周学文在从脾论治、内清外柔理论的指导下创验方“血脂络欣”,该方以黄芪、沙棘、山楂共为君药,黄芪补气健脾,沙棘实脾祛痰,山楂祛痰化瘀共奏健脾祛痰、化瘀通络之效,槐花、丹参为臣助君药活血通络,槐花亦可清肝热可缓络脉之急,三七、竹茹为佐药。诸药同用,从脾论治,内清外柔治疗血脂异常通常取得良好疗效。

  “肝脾并调,胆胃同治”治疗胆汁反流

  胆汁反流性胃炎是临床常见病、多发病,现代医学认为本病由胃-幽门-十二指肠协调运动失调,即十二指肠逆蠕动增加、幽门关闭功能减弱、胃排空延迟而使胆汁等十二指肠内容物过量反流入胃而导致。

  胆汁反流临床常见且易反复,周学文经过多年临床观察与研究,认为本病病位虽在胃,但肝胆疏泄失常、脾失健运、胆汁不寻常道是本病的关键,进而提出“肝脾并调,胆胃同治”的学术观点。“肝脾并调”是指同时兼顾疏肝与健脾,需根据病情有所侧重。“胆胃同治”是指同时考虑利胆清热除湿与和胃、护胃。

  周学文临证用药时,疏肝解郁常选柴胡、青皮、白芍、郁金等;健脾益气首选黄芪、白术;利胆清热除湿用黄芩、金钱草;和胃保护胃粘膜用白及、浙贝母、海螵蛸;痛甚涉及血分者用金铃子、元胡止痛,加丹参、三七活血;合芍药甘草汤降逆除满。

  周学文创中药制剂“胆胃康”。研究结果表明,胆胃康能明显缓解、消除胆汁反流性胃炎临床症状,改善幽门功能,抑制反流,且能治疗胃粘膜炎症病变,临床试验总有效率93.3%,炎症好转率66.7%,有明显消炎利胆排石作用。

  “毒损生积”,早期防治慢性肝损伤

  目前,全世界约有3亿多乙型肝炎(乙肝)病毒(HBV)慢性携带者,其中我国约占1.3亿,约1/4的携带者将发展为慢性肝病。我国现有慢性肝炎患者约1200万,每年因肝病死亡人数约30万人。

  慢性肝损伤临床常见,病程缠绵易生多变。周学文认为慢性肝损伤初为湿热夹瘀,久则“毒损生积”,依此提出“清肝解毒、化湿通络”综合治疗的学术思想。重视毒、湿、热、瘀、积的五毒传变,步步阻截,经多年反复临床验证以卷柏、苦参、黄芪等为主方治疗本病,不仅能改善肝功能、肝血液状态,同时改善肝纤维化指标,疗效显著。

  “卷苦肝泰”是周学文在大量临床观察基础上,用清热化湿解毒以泻肝,行气活血以疏肝,益气健脾以养肝的治疗方法研制出的有效方剂。方中专门选择了入足厥阴、少阳血分的卷柏和味苦性寒之苦参。现代药理研究表明卷柏内含有黄酮酸性成分,少量鞣质,具有减少肠道细菌的作用,临床上多用来治疗腹痛、胃痛等症,并取得很好疗效。苦参是治疗慢性乙肝的常用药,内含多种生物碱,其主要成分是苦参碱,苦参碱有明显的抗病毒、促进肝细胞修复和免疫调节作用。二药一辛一苦,一温一寒,以防清热利湿再伤脾胃之弊。合用清热除湿、利胆退黄的龙胆草,活血行血之丹参共奏调肝解毒、补脾益气之功。

  “审因求证、因证论治、通古博今”治疗内伤杂病

  周学文对内科其他疑难疾病也积累丰富的临床经验。如喉科急慢性咽炎,其病因除呼吸道自身疾病外反流性食管炎亦可引起。针对本病咳嗽、咽痛、咳痰不爽,治疗易反复且易被忽视的临床特点,用肺胃同治的理论,拟“清热降逆利咽法”(以橘络、淡竹叶、川贝母、大青叶等为主方)。经临床验证,疗效良好,现已广泛应用于临床。

  周学文认为口疮的发生与脾胃功能失调有关,其病理形态学改变为内痈范畴。周学文根据毒热内蕴证临床特点,提出“以痈论治”理论思想,以辨证论治为原则,拟定清热解毒、消痈生肌为基本治法,针对不同病人不同病症进行加减。

  胃癌癌前病变是一个病理学概念,一般认为是指胃黏膜上皮中、重度不典型增生及不完全性肠化生而言。研究已表明有明显恶变倾向者可演变成胃癌,但需一个渐进的过程。根据本病的临床特征,多数人将其列入胃痞、胃脘痛等范畴。周学文主张以痈论治,且认为本病的发生多与饮食、情志、素体及邪毒等因素有关,多责之于脾胃虚弱、湿热邪毒、气滞血瘀,且多呈兼挟之势,病位在胃,与肝脾关系密切。在治疗方面脾胃虚弱证予六君子汤加减;肝胃不和证予柴胡疏肝散加减;脾胃湿热证予藿朴夏苓汤加减;胃阴不足型予一贯煎合芍药甘草汤加减。

  周学文治疗痤疮从“运脾蕴之毒,清解内蕴湿热”入手,用黄芪、砂仁、白术益气健脾,化湿止泻,同时需防寒凉之品伤及脾胃;黄芩、胡黄连、败酱草清利湿热;野菊花、紫花地丁、栀子等祛颜面之热毒;甘草调和诸药,固护胃气。

  周学文从“肝脾论治,肝脾同调”的角度入手治疗干眼症,良好疗效。

  周学文用“眩晕当从肝论治,又不独责于肝”的思想指导眩晕治疗。脾乃后天之本,脾运化有节则气血生、痰湿祛,平肝风不忘补脾气,风熄痰祛则眩晕自平。周学文治疗本病以《金匮要略》中“通阳泄浊”为法,以恢复脏腑气化之功能为本,化痰逐瘀通络脉之邪,邪去正安,脏腑气机调和,则病自愈。

  对于郁证,周学文认为应责之于肝、脾、心,其病机可概括为肝郁脾虚致阴血亏虚,心失所养则心火亢盛,热扰心神故见心烦易怒,夜寐难安,梦多善惊,坐卧不定之证。

  肠易激综合征是一种以平滑肌功能紊乱为主要表现的全身性疾病。病变不仅限于大肠,还涉及食管、胃、小肠、胆囊、膀胱、心血管、支气管等。以胃肠功能紊乱为突出表现的肠易激综合征患者在胃肠道门诊最为多见。中医将这部分患者归于泄泻、腹痛、便秘等范畴论治。近年来,周学文采用中药“复方石榴皮煎剂”治疗以腹泻为主要表现的肠易激综合征患者,取得了满意的疗效。(辽宁中医药大学附属医院 崔鹏)

(注:文中所载药方请在医师指导下使用。)

(责任编辑:刘茜)

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