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构建诊病-辨证-识症三位一体诊疗模式(下)

时间:2017-11-10 来源:中国中医药报 作者:张建英 李小茜 何建成

  病、证、症是中医理论体系中层次有别的对人体疾病的反映,对于病证的诊断均不可或缺。综合病、证、症三位于一体的诊断思维模式,是中医学诊治的优势。厘清病、证、症的概念,以辨证为核心构建诊病-辨证-识症三位一体的诊疗模式,可全方位、多层次地体现中医学的诊疗特征,充实中医诊断学内容。

  症是疾病的直观表达,病和证是经过思维分析提炼的对疾病本质的提升性的表达。病的属性在于疾病完整过程的特殊性,证的属性在于疾病的阶段性,症的属性则是认识疾病的依据。病、证、症构成了中医临床诊断最基本的思维框架,在实际诊疗过程中只有把三者结合起来辨识,构建诊病-辨证-识症的三位一体诊疗模式,才可能完整揭示疾病本身存在的客观立体本质,更客观有效地指导临床治疗。

  三位一体的诊疗模式,综合了人们看待疾病这个客体的不同角度和不同表述方式,如果我们把病和证看做是剖开一个球体的不同切面,两个面交叉产生一条线,这个线与“症”所代表的第三个面交叉出现一个点,这个点正如疾病本质的核心。诊病-辨证-识症的联合运用,恰似透过点、线、面,纵横交错,交通经纬,立体、精确地探查疾病本质,意义重大。

  当然,诊病-辨证-识症的三位一体诊疗模式是在中医病证结合思想的基础上产生的,在实际应用时,需坚持以辨证为核心的要求,客观、全面看待识症,重视识症的延伸意义,才能更好地发挥其应有的作用。

  以病证结合思想为基础

  一直以来,中医学都十分重视病证结合的思想,并用以作为临床辨治的指导原则。诊病、辨证是分别从不同的角度看待人体的诸多不适症状,从症的归属角度考虑,病和证有交集也有并集。传统中医以病分类、病下分证的体例逐渐建立并延续下来,体现出病证结合的治疗思想;西医传入中国以后,西医病与中医证的结合也逐渐相得益彰。

  病证结合的思想是以不同的方式体现的:如病证结合、双重诊断;辨病为主、辨证为辅;辨证为主、辨病为辅;如无证可辨,根据西医的理化检查辨别;理化检查无异常,根据症状辨别;舍病从证,舍证从病;综合治疗,中西药合用等。有学者认为辨病论治是通过局部治疗以改善整体,辨证论治是通过整体治疗以改善局部,两者在地位上是平行的。此外,在病证结合原则指导下,关于常见疾病的病证探讨也很多,深化了“病证结合”思想的运用,为诊病-辨证-识症的三位一体诊疗模式的构建奠定了坚实的基础。

  以辨证为核心

  辨证是中医学特色的诊断思维,既是对某一阶段多种症状的抽象概括,也是对疾病的具体分析,为疾病个体化治疗和症状的归纳性总结打下基础。证是中医学理论的升华,是运用中医学知识对疾病进行思辨的产物。笔者提出的三位一体诊疗模式依然强调辨证的这一核心地位。

  辨证的重要性在近现代多有临床验证与探讨,中医界普遍认为辨证论治是中医治病的灵魂,抛弃辨证,泥守一方一药,机械套用某药某方,或单纯使用经方药理研究证实具有某种特殊作用的药物,往往捉襟见肘。由于证可以是不同疾病的共性部分,因此中医不同的疾病可用相同的方药,如气阴两虚失眠和气阴两虚胃炎均可以使用生脉饮,气虚下陷胃下垂和气虚不固牙龈出血均可以使用补中益气汤等。辨证可以达到执简驭繁的效果,是中医诊断的最显著特色。故笔者在三位一体的诊疗模式中,将辨证置为中心,体现中医学精髓所在,彰显中医特色。

  客观看待“症”

  症是指症状和体征,识症是指收集临床的病情资料。伴随现代医学科学技术的发展,在临床实际中,医生收集的病情资料除了症状与体征之外,还包含了各种实验室检验、影像结果等指标,用于临床诊断、判断病情进退及预后等。因此,在三位一体诊疗模式的应用中,需正确、客观地识症,尤其要注意结合检验指标结果,全面理解识症的意义。

  拓宽外延优化治疗

  随着现代科技和经济的发展,分子生物学、物理、化学等先进的检查设备与方法不断被引入医学领域,实验室检测、仪器探查等结果在临床的疾病诊断中发挥了重要作用。

  基于此,中医临床中症含义的外延得以拓宽。临床上,有许多病人所未察觉、医生肉眼所不能观察到的异常指标得以检测,如乙型肝炎病毒的侵犯,临床常见部分病人除了体检乙肝表面抗原、e抗原阳性等外,没有任何身体不适症状。而这种指标的异常正是临床诊断专科疾病必不可少的重要依据。目前,几乎人人每年都要进行一次常规体检,体检的目的是为了提前发现疾病,早诊断、早治疗,这与中医学的“治未病”思想在一定程度上有不谋而合之处。各种疾病相关指标的检测早已成为临床必需,而这与广义上的中医望诊又有殊途同归之妙。故合理理解包括临床检验结果在内的“症”,可为临床疾病的诊治提供可资借鉴的依据,优化诊治方式。

  当然,在临床实际中,亦不可过度依赖仪器证据。应尽量避免出现病人的医学检测指标恢复至正常范围,但身体或精神的不适症状没有得到缓解的情况。从中医学角度而言,病名、证候都判断的有理有据,症状却难以改善,也终难摆脱纸上谈兵之嫌。

  针对病因识症治疗

  某一种疾病的特殊性在于其有别于其他疾病的病因。因此准确地找出病因,针对性治疗,才是正确诊治疾病的关键所在。

  实验室检测、影像检查的目的正是寻找、明确疾病的特殊病因,避免误诊的可能。如自诉胃部隐痛、不适的患者很多,其中不可排除有胃癌的病人,如果不结合胃镜等相关检测结果,单纯从病人主诉及其他临床表现出发,很有可能辨证结果为某证,再进一步处方用药。但如果不重视病因的治疗,必定治疗无果。相反而言,如果合理识症,参考相关检测结果,不仅可以早期诊断,降低误诊率,而且可以及时针对性治疗,提高治疗效果,更好地发挥出中医药治疗疾病的有效性。临床中类似的例子比比皆是,思维模式、诊疗模式的不断完善是为了更好地服务临床,笔者认为,拓宽“症”的外延,吸收现代检验学的发展成果,可以全面充实“识症”方式,使得临床治疗更有针对性,获得更满意的效果。

  总而言之,笔者提出的诊病-辨证-识症诊疗模式,是从病证结合的思想上迈进一步,旨在全面辨析病、证、症,精准判断病证本质,优势互补,共同发挥不同诊疗方法的作用。三位一体的诊疗模式,突出中医学特色,勾勒中医学诊疗的基本框架,全方位、多层次地体现中医学的诊疗特征,充实了中医诊断的内容,为中医临床诊疗水平的提高奠定坚实基础,值得推广应用。(张建英 李小茜 何建成 上海中医药大学基础医学院)

  (本文节选自《中医杂志》2017年9月第18期)

(责任编辑:刘茜)

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