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国医大师张震谈“证候”与“气机”

时间:2017-11-22 来源:中国中医药报 作者:毛德西 禄保平 索红亮 孙巧玲

  丁酉金秋,我们南下昆明,拜访了国医大师云南中医中药研究院主任医师、研究员张震。张震是我国最早研究中医证候的著名学者,曾对证候的层次结构等原理提出过新的见解与理论,受到中医同仁的重视与认可,也是我国对中医“气机”研究有深邃认知的专家。今就张震关于“证候”与“气机”的研究,简述如下,与同道共飨。

  证候研究

  “证候”是中医的特有名词。张震对证候的研究突出呈现于所著《张震中医实践领悟与研究心得》(以下简称《研究心得》)《辨证论治新理论与临床应用》(以下简称《临床应用》)《疑似病证的鉴别与治疗》以及《中医证候鉴别诊断学》等著作中。

  证候概念

  张震认为“证候可以在概括疾病共性的基础上,不同程度地揭示每个患者的病机特点和个体差异性,能够比较集中地反映出疾病的原因、部位、范围、动态等多方面信息,从而给医者提示处治疾病的具体方向。”正是由于证候具有病因、病性、病位,以及阶段性变化的多个内涵,所以显得琢磨不定,难于驾驭。虽然近年来对证候进行了动物实验研究,且已深入到分子水平,但人们对证候实质的掌握仍然不太清晰。

  张震对证候的研究,是在大量临床实践基础上进行科学分析的。他从六经辨证与卫气营血辨证及三焦辨证中得到启发,将证候分为三大层次,即核心证候(八纲证候)、基础证候(虚与实的本质证候,如阴虚、阳虚;气滞、血瘀等)、具体证候(病位与病机的具体结合,如肾阴虚、肺气虚;肝气郁滞、热入血室等)。张震对证候的内涵与外延讲述得非常清楚,其定义即是内涵,而三大层次则是外延部分。如临床常见的脾胃气虚、湿热中阻证候,脾胃气虚包含有“核心与具体”两部分证候,而“湿热中阻”则是基础证候,其证候的外延部分则包括病性、病位、病因等,从而为其治疗提供了明确的方向,即补益脾胃,清热利湿,行气化湿等。

  疑似证候

  我们在临床上最为棘手的是疑似证,何谓疑似证?张震指出:“自然界中,不同的现象或事物之间在某些方面的近似,或部分的雷同,乃是常事。人类疾病的症状与证型表现亦不例外。”疑似证就是指那些具体相似表现,彼此容易混淆的疑似证候。人们可以通过复杂的表面现象探素事物内在的本质,从而为治则提供可靠的明确的证候性质。如肝气郁结证,与肝气横逆、痰气郁结等证,就有疑似之处;还有肺阴虚证,与燥邪伤肺、肝火犯肺等证,亦有疑似之处。这就要求医者依“同中求异”的思维方法去鉴别。怎样鉴别呢?张震指出有三点,一是客观全面、深入细致、严肃认真地去收集资料;二是既重视特异性症状,又不忽视非特异性症状;三是抓住主症去分析,特别是那些多级复合证,要学会用一个证候去概括之。张震为此耗费了数十年的心血,撰写出《疑似病证的鉴别与治疗》,至今仍然是中医学有关疑似证鉴别诊断的名篇。

  张震对证候的思维,不惟征引浩博,研理精深,且援古证今,学问与经验相参。最使我们受启发的是张震的学术思想,不是老一套,也不是大块地引经说教,而是既完整地保留了中医学辨证论治的思维,还恰如其分地吸收了当代科学的思维方法。他指出:“中医学关于证候的认识和西医学对于病的了解,分别属于东西方两个不同的医学体系,前者是基于宏观的综合推理所得,后者则源于微观分析实验而知。”

  证候展望

  中医学证候的内涵具有复杂多变性,不易掌握,不易定论。近几年对证候的研究有低水平的重复性,或者是语言上的雷同,少有突破性的实质结论。虽然对瘀血证、脾虚证、湿热证等的研究有所成果,但具体到临床应用还有一定距离。对于任何证候的研究,都要从临床实际出发,尽可能多的依据四诊等方法收集到的资料,判断疾病病位,弄清病性,审明病因,分析病机,从而得出明确的证候概念,确定其证候名称。由此才可以为治疗提供委实可信的实际依据。

  对于目前证候研究的困境,如何才能步入坦途?张震认为:“解决之法,首先应拓展视野,开阔思路,从中华民族深层次的历史文化背景与思维方法特点出发,汲取国外先进研究思想的精华与方法技术,对自己的科研设计与指导思想做必要的更新与改进。”这里强调的不是眼光朝外,而是要站在中华民族文化与东方人思维的方式去思考,汲取那些对我们有用的现代思维方式以及相应的科研方法,一步一个脚印、一个证候一个证候地进行深层次研究,作出规划,从易到难,重点突破,有效推广,希望在不久的将来能看到为临床治疗提供有规范化的证候标准。

  气机研究

  张震对气机的研究有新的理念,新的方法。这种新理论与新方法,贴切临床,易于理解,易于实用。

  基本概念

  气乃生命之源,而气机乃是维持人体生命活动的具有系统性、联系性、条理性、综合性的生理功能。这种“生生之气”对生命具有激活、驱动、营养、生殖、调护、繁殖、抗病等多种作用。它在人体的运行是周流不息的,正如《灵枢·脉度》篇云:“气之不得无行也,如水之流,如日月之行不休。”概言之:如环无端。一旦有郁,就会引起气机紊乱,气机紊乱就会导致阳气失温,阴血失濡,五脏六腑的机能就会失去常态,疾病就此而丛生。

  张震认为,五脏之中,肝脏有特殊功能。肝木居五行之首位,厥阴风木与少阳相火,恰似一年之春,是“生生之气”之始,它对气机的作用可以概括为升发、舒展、调达、促进等,古人比类肝为“五脏之特使。”张震将这种“特使”的功能概括为:舒畅情志、疏调月经、疏调三焦、疏秘胆汁,疏调男女性功能等。肝气又有疏调脾胃之的作用,依次可以保持水谷精华之运行;而先天之精气也要由肝气之疏调,以便保证精气之满与泄。可见疏调肝气对先后天精气之转输是非常重要的。

  新的认知

  张震指出,“气机紊乱”是当前发病率较高的主导机理。“当前,人群中发病率较高的证候之一便是气机紊乱。通常在功能性疾病和不少器质性疾病过程中均易出现。”这种新理念不是凭空臆造的,而是依据临床实践研究得来的。张震指出,当前是信息知识社会,生活节奏加快,竞争加剧。人们处于各种矛盾之中,不少人忽略了自我心理调节,郁郁寡欢,满脑忧虑,这样就不同程度地导致气机紊乱。而气机紊乱则是“郁证”的起始因素,由气郁而引起血瘀、痰瘀、湿郁、热郁、食郁等诸郁证。张震在临床实践的基础上,将气机紊乱分为六个证候,即气虚证、气陷证、气滞证、气逆证、气结证、气闭证与气脱证等。在每一个证候下,还分有支证候,这些支证候针对性更强,更有利于治法的确立和方药的选用。

  在这六种证候中,最常见的也是影响人体生理机能比较突出的是气滞证、气逆证、气结证、气闭证等。如果将这四种证候用一个词概括之,那就是气机紊乱,也可用一个证候词代言之,即气郁证。

  对于气机紊乱证,张震常讲:“欲求临床疗效之提高,勿忘对病体气机之疏调。”疏调,即疏通气机,使其条达。疏调法,“对于体内气机紊乱诸证,具有矫枉纠偏,逆转病机变化,以使之回归生理常态”的作用。中医在调节气机紊乱方面,优势明显。传统上治法是郁滞者疏而畅之,结者疏而散之,上逆者疏而降之,下陷者疏而举之,杂乱者疏而理之,夹瘀者疏而化之。最终如《内经》所言:“疏其气血,令其调达,而致和平。”

  张震依据50余年的临床经验,提出对气机紊乱证,应以疏调气机为基本治法。具体治则应以疏理肝气、调护脾肾为基础治法。这种新治法,不同于传统的单纯疏肝,或单纯地调气,而是在疏调肝气的基础上,增入健脾益肾的药物,补脾可以培土扶木,益肾可以滋水涵木。这就是“一体两翼”的含义。然后“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”

  新的方药

  疏调汤:柴胡10克,香附10克,郁金10克,丹参10克,川芎10克,枳壳10克,杭白芍12克,白术10克,茯苓15克,淫羊藿15克,薄荷6克,生甘草6克。

  本方的功效是疏肝解郁,畅达气机,补益脾肾,疏调气血。

  疏调汤的治疗作用涉及人体的阴阳气血、脏腑经络、三焦以及人的心理状态。淫羊藿与白芍补益阴川,白术、茯苓与丹参、川芎补益气血,枳壳与薄荷通达经络;川芎、白芍三味,亦是活血化瘀、解除心痛、开窍醒脑之必用药;柴胡与郁金疏调肝经气机,香附与郁金调达肝肾气机;白芍与甘草乃疏肝解郁之佳品。全方以疏肝解郁为主题,起主要作用的是疏调肝气的柴胡、郁金、香附、枳壳、薄荷,养肝体的丹参、白芍、川芎等,张震名“一体”。“两翼”为健脾益胃的白术、茯苓;益肾的淫羊藿、甘草。随证加减的有:补气的黄芪、太子参、山药,补血的当归、地黄、阿胶,滋阴的沙参、何首乌、麦冬,扶阳的附子、肉桂、鹿角霜,清利湿热的茵陈、薏苡仁、通草,解热毒的金银花、蒲公英、连翘,活血的桃仁、红花、三七,消食的鸡内金、麦芽、谷芽等。

  适宜病症

  张震经过近十年的临床实践,应用疏调汤先后对慢性胃炎、胃食管反流病、功能性消化不良、肠易激综合征、慢性疲劳综合症、慢性宫颈炎、经前紧张综合征、痛经、梅核结气、慢性前列腺炎、慢性胆囊炎、性功能障碍,以及儿童移动症、黄褐斑等疾病的治疗观察,共计796例,临床治愈者315例,好转者341例,未愈者139例,总有效率82.4%,总治愈率39.6%。

  张震在疏调汤的基础上,依据临床实践对其进行化裁,衍生出几首新疏调汤,即疏调解郁汤(加石菖蒲、甘松、佛手等)、疏调安神汤(加酸枣仁、五味子、夜交藤等)、疏调安胃汤(加木香、苏梗、厚朴等)、疏调通便汤(加瓜蒌仁、厚朴、火麻仁等)、疏调保育汤(加熟地、党参、菟丝子等)等。笔者经过近一年的临床观察,其疏调汤对更年期综合征、抑郁症、慢性肝炎、神经衰弱,以及肝气郁结引起的脾胃不和者,疗效超乎一般方药。但要真正理解张震的新理论与新方药,还要下大功夫。我们期待张震取得更多的成果,以便使更多同仁受益,更多病人受惠。(毛德西 禄保平 索红亮 孙巧玲 河南省中医院名医工作室)

(注:文中所载药方请在医师指导下使用。)

(责任编辑:刘茜)

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