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《圣济总录》对妇科学的贡献

时间:2017-11-24 来源:中国中医药报 作者:王一花 杨悦娅

  •《圣济总录》延续了《太平圣惠方》的编纂特点,每论病症必先论病因病机,后列方药,其所论病因病机汇集唐宋前各妇科医家论述,对后来妇科学的发展起到了重要作用。

  •《圣济总录》论述妇科疾病的方式承《外台秘要》与《太平圣惠方》均以病分篇,首次将室女与妇人的月水不调、月水不通之疾分类述之,并对其病因病机分别做出了详细描述。

  •《圣济总录》汇集前人妇科经验,收集名方,继承并发扬了唐宋及以前中药配伍中关于药引的应用记载。

  《圣济总录》,原名为《政和圣济总录》,全书共200卷,分为66门,是北宋政和年间宋徽宗赵估诏令全国名医,征集当时民间及医家所献大量方书,并出御府所藏而撰成,为中国现存较早的一部由政府组织编写的以收录方剂为主的综合性医学著作,与《太平惠民和剂局方》、《太平圣惠方》同属宋代三大官修方书。全书卷恢浩繁,近280万字,辑录了约两万首方剂,按类编辑,内容颇为丰富,列有内科、外科、骨伤科、金创、胎产、妇科、儿科等常见病和多发病等诸多门类,其中妇科类共计17卷,每一病症先论病因病机,次列方药治疗,继承前人学术经验,收集民间验方,自成特色,按照经、带、妊娠病、产后病分类,收录了不少行之有效的方剂,论述条理清晰,词语简明。对后世研究中医妇科学基础理论和妇科疾病临床证治均有重要参考价值。《圣济总录》对妇科学的贡献有以下几方面:

  承前启后

  《圣济总录》虽不是一部富含临床各科疾病的中医病因病理学专著,但其延续了《太平圣惠方》的编纂特点,每论病症必先论病因病机,后列方药,其所论病因病机汇集唐宋前妇科各医家论述,使后世医家得以响见。

  承前人所述

  承《黄帝内经》理论 《黄帝内经》提出了妇女生理、病理的基本理论,并记载了第一首治疗妇女血枯经闭、调经种子的药方四乌贼骨一芦茹丸,为后世中医妇科学的发展奠定了基础。《圣济总录》传承论述发挥《内经》理论颇多,尤为重视妇女肝肾之气充盛与否,冲任二脉是否通盛,认为其是排出月经与孕育胎儿的基本条件,此理论源于《内经》中“女子七岁,肾气盛,齿更发长。女子二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故能有子……”认为女性月经的出现与闭绝、生育能力的具备与丧失,与天癸、冲任相关。《圣济总录》在治疗血枯时采用乌贼骨丸方,亦承于《内经》中四乌贼骨一芦茹丸。

  如在《圣济总录》论述妇人疾病兼夹痛症里的经行腹痛时,曰:“室女月水来腹痛者,以天癸乍至,荣卫未和,心神不宁,间为寒气所客,其血与气两不流利,致令月水结搏于脐腹间,刺疼痛,治法宜顺血气,无令蕴滞,则痛自愈。”用药多为肉桂、延胡索、高良姜、当归、橘皮等温中行气活血之品。气血凝滞,不通则痛,若气通血行,则痛自除,此理论首见于《黄帝内经·举痛论》:“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故猝然而痛。”

  承《金匮要略》理论 《金匮要略》为中医妇科学之鼻祖,所论妇人三篇,为现存最早的妇科文献,对妇科学的形成发展,作出了较大贡献,并引起后世医家对妇人病的重视。纵观《圣济总录》收录的方药剂型,虽未标明其来源,但从其方剂配伍主治中可以窥见多数药剂的理法方药承袭《金匮要略》。张仲景根据病情病程的不同,创制出多种剂型,内服有汤、丸、散、酒等剂,外治有针刺、洗剂、坐药及润导法,在诊病时尤为重视剂型的选择。当病情较为急重时,如产后发热、大便不通,腹满痛者,张仲景用大承气汤峻下燥实。当遇病程较长,发展较为缓慢的疾病时,如妇人癥瘕,张仲景用桂枝茯苓丸缓消其癥。《圣济总录》载入方剂同样剂型颇多,有丸、饮、汤、散、酒等剂,其不同剂型治疗不同疾病同样有缓急之分,如治疗妇人月水来时腹痛,脐下如盘用当归汤,而治疗妇人经脉不通,渐加赢瘦,不思饮食则用当归丸。不仅如此,《圣济总录》中收录的许多方剂来源于《金匮要略》,或由《金匮要略》中的方剂为底方进行加减配伍,可以看出其对妇科疾病的治法除了调补冲任外,也承袭张仲景之论,用药“贵在活血,重在祛瘀”,如《月水不断》篇中“温经汤方”和“芍药汤方”,芍药汤中包含了张仲景名方芍药甘草汤以止痛,加之厚朴、当归、枳壳、人参以补气行气化瘀。

  承《脉经》理论 《脉经》虽为脉学专著,但其在妇科疾病病机诊治方面有着不可磨灭的贡献,卷9专论妇人脉法,通过切诊可以分出月经脉、带下脉、妊娠脉,对于辅助临床诊治月经病有重要意义,其更是最早提出了分经养胎法,指导《圣济总录》对某些妊娠疾病病因病机的描述。《脉经·平妊娠胎动血分水分吐下腹痛证第二》论述了妇人十月怀胎十二经脉相互滋养,阴阳相交,则胎可成,否则胎易枯萎。《圣济总录》承其所言,于《妊娠胎萎燥》有论“人由受气,至于有生,十二经脉,迭相滋养,犹之物也……俾阴阳相通。本末相应,则胎从而有养矣。”除此之外《圣济总录》中有关血分与水分的论述也可溯源于《脉经》。

  承《诸病源候论》所述 《诸病源候论》是目前我国第一部病因病机证候学专著,该书总结了魏晋南北朝以来的医疗经验,以《内经》、《脉经》、《难经》等为理论依据,对许多病源进行了新的探索,包括妇科学在内,突破了前人的病因学说,广泛系统地论述了妇科疾病的病源与证候。其论述妇科类疾病除了强调冲任气血亏虚,此为自身原因,还有外感风冷,经脉凝泣的外界因素,组成了妇人病的主要原因。在《圣济总录·卷一百五十》论述妇人杂病时云:“气凭血运,血依气行,两者不可斯须离,天和日温则血气淖溢,天寒日阴,则血气凝泣,苟风寒客于血府,则变生诸病,……。”此说源于《诸病源候论》。妇人以气血为先,血喜温恶凉,血得寒则变生诸病,强调外感寒凉对妇女血运的影响,告诫妇人不论何时应防止外寒侵袭,特别是新产妇,更因如此。《圣济总录》:“凡产妇一月之内,寝卧常须覆衣被,纵值暑月,亦不得露身体,尤避风冷阴湿之气。”《诸病源候论》认为产生妇人病的原因主要为风冷与劳伤。《风虚劳冷候》谓“是人体虚劳,而受于冷也。夫人将摄顺理,则血气调和。风寒暑湿,不能为害,若劳伤气血,便致虚损,……腹内得风冷,则脾胃弱,不消饮食也。随其所伤,而变成病。若大肠虚者,则变下利。若风冷入于子脏,则令脏冷,致侠无儿。若搏于血,则血涩奥,亦令经水不利,断绝不通。”可见《圣济总录》延续了《病源》于妇科疾病重冲任虚损,风冷所伤的观点,并将其记录传承。《圣济总录》实为承前人之述,多数理论来源可于前书考证。

  启后世医家

  对《傅青主女科》的启示 清代傅山在《傅青主女科》中论述带下病有白带、青带、黄带、黑带、赤带五种,白带因脾精不固、青带因肝经湿热、黄带因脾肾湿热、赤带因肝火内炙、黑带因火热之极的经典论述。在《圣济总录·带下病》中早可窥见“带下有三十六种,名虽不同,所致则一,盖妇人冲任,为经脉之海,上为乳汁,下为月事,血气和平,则生育之道得矣,苟乖保养,风寒乘虚袭于胞络,冲任不能循流,血气蕴积,冷热相搏,故成带下也,冷则色白,热则色赤,冷与热并,则赤白杂下,间有五色者,各随五脏虚损而应焉。”就已提出了带下随五脏虚损,寒热不同而成不同颜色的论述。

  对温病派的启示 清代叶天士治温善用沙参、生地、麦冬、玄参、梨皮、蔗汁等甘寒之物以养阴生津,世人皆认为甘寒之法以叶天士为魁首,温病一派将其发展至顶峰,实则甘寒法的应用在唐代已十分广泛。如孙思邀在《千金方》中所载“生地黄煎主热方”就是一首典型的甘寒生津之方。在《千金方》中诸如此类之方甚多,足见叶氏之验乃承其论述,加之发挥。宋代医学的发展,甘寒方的应用更为广泛和成熟,在《圣济总录》所载方药论治中有充分的体现。在妇产科病治中,书中对产后内热癖血渴燥者,用生藕汁合生地黄汁为主药,藉以凉血散瘀,清热止血;若壮热虚烦者,生藕汁、生地黄汁之外加人淡竹叶、白蜜以补中清热。治初产后血气烦闷,取童子小便合生地黄汁微煎三四沸服,以凉血除烦。

  对《妇人大全良方》的启示 《妇人大全良方》为南宋陈自明博览历代医家著述,深得其要旨,结合临证经验和家传验方撰成。其在《妇人大全良方卷十二·妊娠漏胎下血方论第五》有云:“夫妊娠胎漏者……又有因劳役、喜怒哀乐不节,饮食生冷,触冒风寒,遂至胎动。若母有宿疾,子脏为风冷所乘,气血失度,使胎不安,故令下血也。”认为妊娠胎漏下血主要病因为母体本虚,加之情绪过度或者劳伤风冷所侵。此描述可考于《圣济总录·妊娠胎动下血》:“妊娠之人,将护为难,若触冒风寒,饮食生冷,及喜怒劳动之过……母有宿疾,子脏为风冷所乘者,亦令胎动下血,皆失将护所致。”后于《女科证治准绳·胎动不安》亦可见类似描述“妊娠胎动不安者,由冲任经虚,受胎不实者。亦有饮酒房室过度,损动不安者。有误击触而胎动者。有喜怒气郁不舒,伤于心肝,触动血脉者。”

  由上可见《圣济总录》起着一个承上启下的过度作用,其总结归纳了唐宋及以前对妇科疾病的认识,并且对有效方剂的收集和整理,不仅从《内经》,《金匮要略》中摘录了四乌贼骨一芦茹丸、胶艾汤、当归散等,也从《千金要方》《太平惠民和剂局方》《外台秘要》等唐宋著名方书中摘录了四物汤、逍遥散等行之有效的方剂,对妇科学的发展起到了重要作用。

  对妇科病候分类清晰详细

  《圣济总录》所论妇科病种较《外台秘要》《太平惠民和剂局方》《太平圣惠方》等唐宋著名方书有增,其分类方式较之此书更为详细,条理更为清晰,内容多而不杂,观其目录一目了然。

  《太平惠民和剂局方》(以下简称《局方》)为我国第一部官修方书,其分类形式以方药为主,卷以病分,卷下则以方剂分,解释每个方剂的主治症状、作用及其药物组成,未对妇科疾病进行归类整理,其有利于检索方剂组成主治,但不利于观察妇科某类疾病下有何方剂。《圣济总录》论述妇科疾病的方式与《局方》不同,承《外台秘要》与《太平圣惠方》均以病分篇。《外台秘要》论述妇科疾病与《局方》论述妇科诸疾只分两卷,将妊娠病与难产统归于卷三十三中,而其大篇幅用于论述妊娠诸病中;将产后病、妇人崩中和妇人阴痒等杂病统归与卷三十四中,其大篇幅用于论述产后病。《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十一》有云:“妇人疾病,以经、带、胎、产和前阴诸病为主”,而在其分类中只见胎、产、前阴诸病,而未见经、带之分,细品其论述可知,经带之病散见于《外台秘要·卷三十四·妇人崩中方一十一首》和《外台秘要·卷三十四·崩中去血方一十三首》等篇中。但妇人带下病确未论及。《太平圣惠方》虽其分类较《外台秘要》详细,从卷六十九至卷八十一,总计13卷均为论述妇科病,经、带、胎产、前阴病均有涉及,但其分类过于繁杂,如卷六十九至卷七十一均有论述妇人杂病,如妇人呕吐、妇人咳嗽、妇人吐血等,但此些卷中亦散在夹杂着妇人无子、妇人乳痈等妇人专有疾病的论述。如《太平圣惠方·卷第七十》:“治妇人子脏风冷。致令无子。宜用此方。”在同一卷中又有关于妇人杂病的论述,如“治妇人咳嗽不止,渐成劳气,宜服蛤蚧丸方。”其未涉及到妇人专有的经带胎产,实则可不必细归于妇人病篇中,以免显得繁杂。

  反观《圣济总录》第一百五十卷至第一百六十六卷,共计17卷论述妇科病。其综合了前人分类方法,取精华,去糟粕。首卷论述妇人杂病,剔除了《太平圣惠方》中妇人咳嗽、妇人呕吐等一般的内科疾病,保留了如妇人中风、妇人血风走注、妇人风虚劳冷等具有妇人特有的病因病机特点的疾病。卷第一百五十一起分别论述月经病、带下病、崩漏、妊娠病、产后病,分类明确,条理清晰。在卷第一百五十一论述月经病时,首次将室女与妇人的月水不调、月水不通之疾分类述之,并对其病因病机分别做出了不同的详细描述。此不失为值得重视的妇科疾病分类方法,但亦有缺憾,未将女子外阴疾病纳入其中。

  注重药引的使用

  药引,指某些药物能引导其它药物的药力到达病变部位或某一经脉,起“向导”的作用,为中医处方中的辅佐药物。《圣济总录》汇集前人妇科经验,收集名方,继承并发扬了唐宋及以前中药配伍应用的重要学术内容,药引应用非常广泛。在治疗妇科疾病方药中,常用的药引有酒、猪肝、米汤、醋、生姜、鸡子黄、童子便等。其中以酒性温热,能通血脉,而最为常用。如《圣济总录·妇人血风》:“治妇人血风攻注,身体骨节疼痛……经水不利等疾,龟甲散方。龟甲(醋炙),虎骨(酒炙各二两),漏芦,当归(切焙),芎,桂……上十一味,捣罗为散,每服二钱匕,温酒调下。”以酒调服以增强方药行气止痛之功。在《金匮要略》与《外台秘要》妇人病篇中,亦多以酒作引。可见《圣济总录》不仅较好地传承了北宋以前医家的药引经验,并且药引更为多样,光酒而言即分半夏酒、薄荷酒、茶酒等多种,有时亦用两种及以上药引。《圣济总录·妇人血风门》:“治妇人血风劳,四肢疼痛……煨肝茵陈散方。……上一十三味,捣罗为散,每服五钱匕,用猪肝一具,切作五段,每服用一段,薄切作小片子,入药末伴令匀,以湿纸裹,慢火煨熟,取出细嚼,以米饮下。”此方药引为猪肝和米汤,以猪肝和米汤下以增加调补脏腑之功,又可防止药物吐逆,提高药物的吸收。诸如此类,不胜枚举。

  药引虽不是主要药物,却往往起到画龙点睛作用。但明清伊始,越来越不重药引的选择和使用,至现代已很少见到妇科方剂以酒以醋等药引调服或合煎,且剂型也越趋于单一,在中成药的服用中,更是难见药引使用,不利于中成药疗效的最大发挥。所以《圣济总录》中妇科方剂中的药引使用值得探索。

  《圣济总录》是一部萃集前人妇科学术经验的煌煌巨著,它是汉唐至北宋妇科学较为全面的总结和体现,其丰富的临床用药经验,多为后人所借鉴和取法,金元明清后世医家的不少著名方论辨治往往可以在《圣济总录》中可找到源头,其对妇科学术发展所做的贡献不可磨灭,也是当今临床实践中宝贵的可资借鉴的珍贵史料,这些知识对于今天临床诊疗仍具有重要的指导意义。笔者就此提出一些浅见,以供参考,希望将来对这一妇科学宝库能有更多的挖掘探索。(王一花 上海中医药大学 杨悦娅 上海市中医文献馆)

(责任编辑:刘茜)

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