当前位置: 学术临床 > 歧黄论坛

清透解毒,内外合治

——丁甘仁辨治喉痧经验

时间:2017-12-26 来源:中国中医药报 作者:成西 黄晓楠 马淑然

  •冬应寒而反温,春犹寒禁,春应温而反冷,非其时而有其气,成疫疠之邪,邪从口鼻入于肺胃,咽喉为肺胃之门户,暴寒束于外,疫毒郁于内,蒸腾肺胃两经,厥少之火,乘势上亢,形成喉痧。

  •治疗喉痧关键之处,在于初期以透痧为主,待痧出齐后,再偏重治喉,法宜清之,或用下法以解热毒邪气,若至后期,余热未清者,则投以加减竹叶石膏汤等方治之。

  •凡遇烂喉丹痧,以得畅汗为第一要义。凡痧疹只怕不能出,若出得畅尽,其毒便解,故治痧疹者,贵慎于始,务使发得透畅,莫使其丝毫逗留,以致生变幻缠绵。

  丁甘仁,名泽周,字甘仁,生于 1866年,卒于1926年,江苏武进县孟河镇人,清末民初著名的医学家、教育家,孟河医派的代表性人物。丁甘仁辨治喉痧疗效卓著,经验独到,独具特色,并著有《喉痧症治概要》专论。

  喉痧白喉 不容稍混

  烂喉丹痧是一种由外感温热时毒引起的,以发热、咽喉肿痛糜烂、肌肤丹痧密布为主要临床特征的急性温热病,多发生于冬春二季。本病因有咽喉溃烂、肌肤丹痧称为“烂喉丹痧”“烂喉痧”,由于肌肤发生的痧疹赤若涂丹称“丹痧”,因其可互相传染引起流行,属于时疫,又称“疫喉痧”“疫喉”“时喉痧”等。本病相当于西医学的猩红热。

  明清以来,中医喉科名医辈出,著说颇丰。作为江苏名医的丁甘仁对本病有丰富经验和深入研究,著有《喉痧症治概要》一书。丁甘仁在“喉痧总论”一文中开首即言“时疫喉痧,由来久矣。”然对于本病的起源及流行,尚有不同的说法。对此,在近代始终存在着两种不同的观点,一者持“古有是病”说,一者持“外来传入”说。另外,对于本病的文献记载究竟始于何时,亦有不同的说法,清代叶天士《临证指南医案·卷五》中记载了一些以咽痛、痧疹为主要表现的病案,其中有的与本病酷似,可认为是本病首次较可靠的病历记录。

  对于喉痧的病因病机,丁甘仁认为,乃是由于“冬应寒而反温,春犹寒禁,春应温而反冷。经所谓非其时而有其气,酿成疫疠之邪也。邪从口鼻入于肺胃,咽喉为肺胃之门户,暴寒束于外,疫毒郁于内,蒸腾肺胃两经,厥少之火,乘势上亢”所致。在辨治方面,丁甘仁提出“时疫喉痧初起,则不可不速表,故先用汗法,次用清法,或用下法,须分初、中、末三层。在气在营,或气分多,或营分多”“初则寒热烦躁呕恶,咽喉肿痛腐烂。舌苔或白如积粉,或薄腻而黄,脉或浮数,或郁数,甚则脉沉似伏。此时邪郁于气分,速当表散,轻则荆防败毒,清咽利膈汤去硝黄,重则麻杏石甘汤。如壮热口渴烦躁,咽喉肿痛腐烂,舌边尖红绛,中有黄苔,丹痧密布,甚则神昏谵语,此时疫邪化火,渐由气入营,即当生津清营解毒,佐使疏透,仍望邪从气分而解。轻则用黑膏汤、鲜石斛、豆豉之类,重则犀豉汤、犀角地黄汤。必待舌色光红或焦糙,痧子布齐,气分之邪已透,当用大剂清营凉解,不可再行表散,此治时疫喉痧用药之次第也。”可见,丁甘仁治疗喉痧,遵叶天士“在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气”的卫气营血辨证纲领,注重清透之法。据上述丁甘仁所论,其所谓汗法,当为辛凉清解透达之法。在丁甘仁的著作中,尚列有一些经验方剂,如解肌透痧汤、凉营清气汤、加减竹叶石膏汤等即体现了丁甘仁的辨治思路。

  西医学认为,白喉是由白喉杆菌所引起的一种急性呼吸道传染病,以发热,气憋,声嘶,犬吠样咳,咽扁桃体及其周围组织出现白色伪膜为特征,严重者可并发心肌炎和神经麻痹,其全身中毒症状明显。中医学认为,本病系感受时疫毒邪引起的热性传染病,主症初起发热恶寒,脉浮,喉痛,喉间有白点,随之壮热,白腐满喉而肿痛,重则喉痹神昏,酿成危症。1795年,郑梅涧在《重楼玉钥》中有一段关于“白缠喉”的论述,这段文字可说是我国白喉确切记载的第一声,郑氏并进一步指出:“经治之法,不外肺肾,总要养阴清肺,兼辛凉而散为主”,郑梅涧还制定了著名的“养阴清肺汤”,确立了治疗白喉的基本法则。

  丁甘仁在论白喉的病因病机时指出本病是由“少阴伏热升腾,吸受疫疠之气,与内应伏热,相应为患”,意即本病之作,内因阴虚,外因疫疠之邪,内外相合而患为此病。在治疗方面,丁甘仁除用清热养阴之法外,还强调“白喉固宜忌表”,并认为“苟与表散,引动伏火,增其炎焰之势,多致夭枉”由于白喉以阴虚为本,若误用宣散之剂,则虚火不潜降反而升腾,故不宜表散。在“录慈溪邵琴夫先生喉痧有烂喉白喉之异论”一文中亦指出,若“昧者妄投辛散”则“犹天气旱亢,非雨不润,扇之以风,则燥更甚。迨肺阴告竭,肾水亦涸,遂令鼻塞音哑,痰壅气喘,咽干无涎,白块自落,鼻孔流血,面唇皆青,恶候叠见,难为力矣!”《喉痧症治概要》所录11则医案中案8“白喉腐烂身壮热烦闷口渴”中,白喉被误诊为喉痧,其错误之缘由,乃因“意谓此妇因侍其夫喉痧而得此疾,深恐其亦出痧麻,未敢骤用滋阴清降”所致,由于误用辛凉清解之剂,致使“疫邪化火,由气入营,伤津劫液,内风欲动”而呈发热更甚,烦躁不安,起坐如狂,甚则谵语妄言,咽喉满腐,蒂丁去其大半,舌灰黄,唇焦,脉洪数有力等症。丁甘仁遂投大剂犀角地黄汤合竹叶石膏汤,并一日夜连进四剂,方转危为安。另外,从此案还可看出,接触喉痧患者不一定得喉痧,亦有如本案之虽接触喉痧但患白喉者。正因为喉痧与白喉在临床表现上均有咽痛而腐之表现,而其病因病机、治法方药各异,故丁甘仁强调:“时疫喉痧当与白喉分别清楚,不容稍混也”。

  凉营清气 结合外治

  在喉痧的辨治上,丁甘仁认为,病程可分为初、中、末三个阶段。初期:病在气分,寒热骨楚,胸闷泛恶,咽喉疼痛,红点隐而不多,见于胸背或头颈等处,舌苔白如积粉,或薄腻而黄,脉浮数,或郁数,甚则脉沉似伏;中期:病在气营之间,身部头面红点见多,咽喉肿痛腐烂,舌质红绛,而苔黄有稀少之趋势,脉细数;末期:头身红点渐回,咽喉疼痛渐轻,舌质红绛,苔有不多,或舌光苔无,余热大退,有时脉静身凉。丁甘仁认为,治疗喉痧关键之处,在于初期以透痧为主,用方如解肌透痧汤,麻杏石甘汤等。待痧出齐后,再偏重治喉,法宜清之,或用下法以解热毒邪气,用方如凉营清气汤。若至后期,余热未清者,则投以加减竹叶石膏汤等方治之。在丁甘仁所制内服方剂中,凉营清气汤极具代表性,该方用栀子、薄荷、连翘壳、川连、生石膏、竹叶清透气分邪热,用玄参、石斛、芦根、茅根甘寒生津,用犀角、丹皮、生地、赤芍凉血解毒。本方有竹叶石膏汤、凉膈散、犀角地黄汤、清营汤诸方合用之意,共凑清气凉营,解毒生津之效。另外,丁甘仁自制内服方用药多用葛根、牛蒡、薄荷、荆芥、蝉衣、浮萍等辛凉之品透邪疏表,用生甘草、连翘、赤芍、石膏、竹叶等以清热透邪解毒,此亦很好地体现了清透解毒的治疗方法。

  中医喉科外治法历史悠久,内容丰富。据考证,中医喉科外治法文献记载最早见于马王堆汉墓帛书《五十二病方》,列有“以桑薪燔”治疗口鼻败疮的烟熏外治法,之后代有发展,及至清代,中医喉科长足发展,喉科医籍众多流传,外治法亦日臻系统、完善。中医喉科常用外治法有吹药法、针刺法、探吐法、含化法、含漱法,以及外敷、烟熏、火烙等多种方法。在《喉痧症治概要》中,丁甘仁录有吹药方玉钥匙、金不换、加味珠黄散、锡类散;外贴药方贴喉异功散;敷药方三黄二香散、冲和膏、紫金锭以及申字漱喉散、辰字探吐方、一字散、刺法等多种外治法和方药。

  咽喉者,饮食呼吸之通道,声音之门户,与肺胃相连,故虽方寸之地,却于人之一身,于生理病理,具有十分重要的意义。丁甘仁谓:“救病如救火,走马看咽喉。用药贵乎迅速,万不可误时失机。”诚经验之谈也。温热时毒,初则毒侵肺卫,继则扰乱气营,病情速而危,故须速战速决。若失治误治,则病情趋于危重。对此,丁甘仁亦有颇多经验,在其书中,还列有不治难治数则:脉伏者不治,脉伏为邪郁不透、邪无出路之象,故为不治;泄泻不止者不治,泄泻不止表明脾胃虚弱,正气虚衰故为不治;会厌腐去,声哑气急者不治,此为热毒盛而气血亏,故为不治;始终无汗者难治,此为邪气闭郁于内而不能出,故为难治;丹痧遍体虽见,而头面不显者难治,此即白鼻痧,热毒易内陷而变生诸多逆症,故为难治。除此之外,丁甘仁还在“论症续要”中指出:“凡咽喉闭,毒气归心,胸前肿满,气烦促,下部洞泄不止者死。若初起咽喉,呕吐清水,神昏谵语,目光上窜,脉涩伏,痰声如锯者不治。又三四日内津涸舌光,唇齿焦黑,鼻煽口张,目无神者,亦不治。”

  贵慎于始 忌寒宜汗

  由于“暴寒束于外,疫毒郁于内,蒸腾肺胃两经,厥少之火,乘势上亢,于是发为烂喉丹痧”,故在治疗方面,丁甘仁十分强调“凡遇烂喉丹痧,以得畅汗为第一要义”“凡痧疹只怕不能出,若出得畅尽,其毒便解,故治痧疹者,贵慎于始,务使发得透畅,莫使其丝毫逗留,以致生变幻缠绵”。

  正如上述,丁甘仁在喉痧初期的辨治上,强调“初则寒热烦躁呕恶,咽喉肿痛腐烂,此时邪郁于气分,速当表散,轻则荆防败毒,清咽利膈汤去硝黄,重则麻杏石甘汤。”另外,在初期的用药上,丁甘仁还提出了“当察时令寒热,酌而治之”的观点,其云:“倘时令严寒,即桂枝葛根汤或麻黄汤俱可用,勿拘辛温迟疑。二汤内俱加入牛蒡子、蝉衣、桔梗发之;如果热火充斥,稍加生石膏三四钱亦可。倘时令平和,以荆防葛根汤加浮萍草发之”。既须施以汗法,则其调护和药后情况,亦当加以关注。在调护方面,丁甘仁指出:“凡服事之人,最为要紧,必须老成可靠者,终日终夜,不得倦怠,人不可脱离,以被紧盖,出汗后不可使露,致汗不畅,若任性贪凉,虽方药中病,亦难奏效。盖痧邪当发出之时,病人每闷不可耐,稍一反侧于被内,使稍露以为适意,痧点即隐,毒从内陷,适意乃速死之道也。”在药后反应方面,亦须注意:“凡服表散之剂,必得汗至足心,丹痧透,咽痛止,胸闷舒,方无余邪。若有痧汗少,或痧现即隐,症势最险。或痧后重感风邪,或食新鲜发物,必有余毒为患,俗称痧尾是也。痧膨、痧癞、痧痨,内外诸症百出,慎之”。

  案例:王氏,喉痧,痧麻渐布,咽喉肿痛白腐,身热,口舌前半淡红,中后腻黄,脉濡数而滑,胸闷泛恶,烦躁懊恼。阅前方辛凉清解,尚属平稳,不过方中有玄参、茅芦根等。据述服后胸闷泛恶,烦躁懊恼,更甚于前,颇觉难以名状。余曰:此痧麻未曾透足,疫疠之邪郁遏肺胃,不得泄越于外,痰滞交阻中焦,浊垢不得下达之故。仍用透痧解邪,加涤痰导滞之品,如枳实、竹茹、玉枢丹。服二剂,始得痧点透至足心,呕恶烦躁随定,热退,喉腐亦渐渐脱去而愈。但玄参、茅芦根小小寒凉,不可早用,若大寒大凉之剂,可不慎之又慎乎!

  本案王氏因感受温热秽浊之邪,浊毒郁遏于肺胃气分,痰滞中焦而患喉痧,但因医者误治,早投玄参、茅芦根等寒凉之品,以致邪气郁闭更甚。丁甘仁治以透痧解邪、涤痰导滞之剂,二剂,“始得痧点透至足心,呕恶烦躁随定,热退,喉腐亦渐渐脱去而愈。”(成西 黄晓楠 马淑然 北京中医药大学)

(责任编辑:刘茜)

凡注明 “中国中医药报、中国中医药网” 字样的视频、图片或文字内容均属于本网站专稿,如需转载图片请保留 “中国中医药网” 水印,转载文字内容请注明来源中国中医药网,否则本网站将依据《信息网络传播权保护条例》维护网络知识产权。