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第三届国医大师医道传承(10)

病证结合点线面 脾胰同治善创新

——国医大师卢芳学术思想及临证经验

时间:2018-01-05 来源:中国中医药报 作者:王翠微

  •辨证论治是建立在整体和动态观念上,它不是为寻找唯一的致病因素,而是多元地衡量疾病主要方面的主要问题,以此作为治疗依据。

  •风火型三叉神经痛起因于内火加外邪,火大攻头,使三叉神经产生病变,多为精神因素所致,治疗应以祛风泄火为主,处方以大剂量川芎为主药。

  •中医理论认为“鼻通于脑”,鼻腔给药直接吸收进入脑脊液,效果迅速完全,避免了口服药物经过肝胃的首过效应,创新中风给药途径。

  强调辨证与辨病相结合

  辨病就是用现代医学的科学方法对疾病明确诊断,即确诊;辨证就是用中医理论将疾病辨明是什么证型,即分型。将这种病与证结合的方法运用到实践中大大提高了临床的诊治水平。

  第三届国医大师卢芳主张“辨病与辨证相结合”的观点,有两层含义:一为病寻药,同时重视辨证论治,二为辨证论治与辨病施治相统一。辨证论治是建立在整体观念和动态观念上,它不是为寻找唯一的致病因素,而是多元的衡量某一方的主要问题,以此作为治疗依据。同样是患哮喘病,每个人的发病情况不同,表现有寒热虚实之别。即同一病人,同一哮喘,在不同时间、环境、诱发因素、个人体质下,所表现的症状也有别,治疗也不相同。如一哮喘病人在春季发病表现风热证,用桑菊饮、银翘散;入秋发病表现风寒证,用小青龙汤;入冬发病表现肾虚,采用金匮肾气丸,每次都立即得到控制,这充分证明辨证论治的优越性。

  治疗肾盂肾炎时,现代医学认为多半是由大肠杆菌感染,初期表现发热、寒战、泌尿系刺激征,反复发作转为慢性以致影响肾功能,中医认为是湿热蕴结下焦而致的淋证,多选用八正散。卢芳认为八正散的疗效不能反映肾盂肾炎复杂疾病的全貌。他认为肾盂肾炎首先是感染中毒症状,有膀胱经证。然后,病邪由经入腑,影响了膀胱的气化功能造成膀胱气机不利,湿邪内停而出现膀胱刺激征。最终,膀胱病变及肾,出现肾虚症状,由于肾虛卫外不固,外邪入侵使肾盂肾炎反复发作。所以,他在治疗时,感染中毒症状用解表祛湿法,如金银花、连翘、大黄、厚朴、蒲公英、地丁、红藤等;有膀胱刺激征时用清热利湿法,选用大黄、黄柏、厚朴、苏木等;慢性症状期多选用补肾、抗菌的中药,如何首乌、女贞子、仙茅等。卢芳治疗慢性肾盂肾炎的一个显著用药特点是重用大黄,多至50克,因其苦能燥湿,寒可清实热,下积滞。现代药理研究大黄有较强的广谱抗菌作用,有利于控制感染。卢芳还认为感染性病因侵犯人体,如风邪多为球菌感染,湿邪多为杆菌;风为阳邪,其性炎上,头面部、肺系感染多以球菌为主,与“伤于风者,上先受之”不谋而合;中、下焦受邪多半为阴邪,泌尿生殖系肠道感染多为大肠杆菌,所以湿邪与大肠杆菌在发病部位上相似,“伤于湿者,下先受之”。因此,在治疗上对于球菌感染,多数选用祛风药,大肠杆菌感染多选用祛湿药。

  同属“心脾两虛”证型,表现在神经官能症和再生障碍性贫血的两个截然不同的疾病中,卢芳在补益心脾的治疗原则基础上辨病用药。如神经官能症选用酸枣仁、茯神、五味子等补益心脾而有镇静作用的药物;再生障碍性贫血则选用人参、黄芪、黄精等补益心脾而有增加生血作用的药物。这样处方时就必须在治疗原则指导下,筛选有双重治疗意义的药物。这类药物的筛选应当遵循辨证施治理论,处方药味要精,药物剂量要有把握,一是病情需要,二是药物的性能和现代药理分析证明有利于治病而不有害于机体。

  卢芳常用点、线、面的概念来论述疾病形成的基本要素。他认为,“点”指疾病征象在时间和空间上的间断性,即单一的症状、体征和检验结果,它们是组成疾病模型的基本材料;“线”指疾病征象在某空间范围内的时间分布,即某些病症在不同的时间内发生、发展和演变的过程;“面”指疾病征象在某一时间片断或点上的空间的分布,即同一时间内所有病征的排列组合。后二者是构建疾病的骨架。

  重用川芎治疗三叉神经痛

  卢芳通过临床治疗的病例进行分析认为,风火型三叉神经痛的患者占全部病例的68%,这类病起因于内火加外邪,火大攻头,使三叉神经产生病变,多为精神因素所致,他认为对待这种病症应以祛风泻火为主。风寒型三叉神经痛在临床上比较少见,约占9%左右,此病多发在秋冬季冷气袭来之际。血瘀型三叉神经痛为风火型和风寒型的延续,久治不愈形成血瘀。

  风火型三叉神经痛治疗法则以疏风泄热为主,佐以活络止痛。

  基本处方:川芎50克,生石膏50克,菊花15克,水牛角25克,胆南星10克(烊化)。若三叉神经第一支疼痛加蔓荆子50克,第二支疼痛加薄荷15克,第三支疼痛加黄连15克,一、二、三支联合疼痛加柴胡15克。

  方中以大剂量川芎为主药,取其辛温走窜,上行头目,下行血海,以其达到驱除头面风邪目的,辅以石膏,取其辛寒,辛能解肌热,寒能泻胃火,功擅内外,二药相合,共奏祛风清热功效;佐水牛角、胆南星清泄里热,菊花疏风清热,共助川芎、石膏祛风清热。若第一支疼痛,属足太阳膀胱经循行部位,故加蔓荆子50克为使:若第二支疼痛,属于太阳小肠经和手少阳三焦经循行部位,故加薄荷为使;若三支联合疼痛,属足少阳胆经和足阳明胃经循行部位,故加柴胡为使。上述诸使药,既能引药归经,使药达到病所又有清热祛风作用,一举两得,临床不可不用。服用本方多在四剂至十二剂获效,若服至十二剂无效者,可把川芎每剂改为75克再服四剂,仍毫无疗效,可考虑按血瘀型治疗。

  血瘀型的三叉神经痛治疗法则为活血通经,化瘀止痛,但需注意以下三点:其一,活血当分寒热。血瘀一证,无论病程久暂,没有不偏寒或偏火的,与风寒或风火型比较,只不过是主要矛盾不在于寒或火,而在于以血瘀为主症而已。因此,在治疗用药上,应当区分兼有寒证或热证。若兼热症,多由于血瘀化热所致,治宜凉血活血,如大黄、丹皮、水蛭、丹参等酌情选用;若血瘀兼有寒症者,治宜温经活血,常用吴茱萸、乳香、没药、红花之品。

  其二,活血勿忘治气。在人体运行当中,气与血是相辅相成的,气行则血行、气滞则血凝、气陷则血脱。三叉神经痛所见的血瘀型,亦应遵循活血先调气的治疗法则应用行气活血药或者补气活血药,如:川芎、姜黄适用于气滞而无气虚的患者;黄芪、人参适用于气虚痛而无气滞的患者。其三,活血宜辨虚实。活血药可有补血活血和破血活血之分,补血活血药如:当归、丹参、白芍等,活血而不伤正,适用于血瘀兼有血虚象者;破血活血药如:穿山甲、炙水蛭、皂角刺等有活血破癥之功,适用于血瘀而无血虚者。

  糖尿病应脾胰同治

  糖尿病是内分泌代谢紊乱性疾病,以血糖增多为主要标志,临床主症多表现为多饮、多食、多尿。卢芳从医50余年,研究治疗此病数千例,他认为糖尿病病变脏腑主要责之于脾,在国内首创了“脾胰同治法”。

  《素问·五脏别论》说:“所谓五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实。六腑者,传化物而不藏,故实而不能满也。”以脏腑分阴阳,一阴一阳相互为表里,如心与小肠、肺与大肠、脾与胃、肝与胆、肾与膀胱以及心包与三焦相为表里。而胰脏往往被人们所忽略,古人将胰归之于脾的功能。《难经》云:“脾重二斤三两,扁宽三寸,长五寸,有散膏半斤。”清代唐宗海著《中西汇通医经精义》:“脾居中脘,围曲向胃”,又说“西医脾形,另有甜肉”。

  唐宗海是在《难经》“散膏半斤”基础上,进一步提出“甜肉”的概念。《素问·太阴阳明论》日:“脾与胃以膜相连耳,而能为之行其津液。”《医林改错》则直接视胰为脾,日:“脾中有一管,体象玲珑,易于出水。故名珑管,脾之长短与胃相等,脾中间一管,即是珑管。”而赵棣华在《中西医结合探脏腑》一书中建议中医学之脾称为脾胰。从现代医学角度来分析,糖尿病的基本病理生理为绝对或相对性胰岛素分泌不足所引起的蛋白质、脂肪、水、电解质等代谢紊乱。中医学认为这些物质的代谢即水谷精微的吸收、转输、气化是由脾所主,脾主运化升清。脾气健运,水谷吸收、转输有利,即三大物质代谢功能正常,胰腺功能无碍。反之脾失健运,则消化、吸收、代谢等诸环节障碍,导致“三多一少”的糖尿病症状出现,胰岛的功能发生变化。基于此,卢芳创立了脾胰同治法,为糖尿病的治疗探索出新的路径。

  糖尿病在中医医史记载中内容丰富而且完整,分析病位在肺、胃、肾三脏,分为三消,消渴多饮为上消,消谷善饥为中消,尿频、尿量多为下消。卢芳认为这种提法有很大偏颇,经过反复观察,他认为糖尿病病位在脾,把胰的功能归到脾上。他认为糖尿病病因是脾气虚弱或脾气呆滞而引起水谷转输运化失常所致。

  重视“鼻通于脑”给药途径

  国内外治疗缺血性中风,主要采用溶栓、抗血小板积聚、抗凝降纤、中药活血化瘀等静脉或口服疗法。虽然治疗方法很多,但是约90%的中风病人留有后遗症,这主要是源于药物很难通过血脑屏障进入脑组织,药物生物利用度低,很难起到应有疗效,并且目前临床尚无理想的活化脑细胞、恢复脑功能的有效药物。

  中医传统理论认为“鼻通于脑”。鼻为十二经脉、任督二脉交会之处,《灵枢》云:“十二经脉三百六十五络,其气血皆上注于面而走空窍”,这说明鼻腔给药通过经脉循行可达脑髓。现代医学对鼻黏膜、动静脉、脑及脑脊液的关系也提供了确切的给药依据,鼻腔内具有纤毛上皮黏膜,其面积约150平方厘米,黏膜下生有丰富的毛细血管网及淋巴网络,十分有利于药物的吸收。鼻腔上部有筛板结构,其周围充满脑脊液;同时鼻腔上部的静脉与海绵窦和上矢状窦相联系,上述两种解剖关系都说明鼻腔给药可直接进入脑脊液。

  由于鼻腔给药直接吸收进入脑脊液,避开了“血脑屏障”的阻隔,直接作用于靶向组织,明显减少了用药量,可保药物有效剂量,通过鼻吸收试验证明,给药后药物在大脑、脑干等部位迅速出现。鼻腔给药效果迅速完全,避免了口服药物经过肝胃的首过效应,因此生物利用度高,给药方便,适用于口服不便的患者和偏远地区病人携带方便。(哈尔滨济仁中医医院  王翠微)

(注:文中所载药方请在医师指导下使用。)

(责任编辑:刘茜)

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