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第三届国医大师医道传承(14)

以清为治肺疾愈 四法为要平喘良

时间:2018-02-02 来源:中国中医药报 作者:黄平 夏瑢 魏佳平

  •在治疗迁延难治的咳喘病时,葛琳仪主张运用清肺温肾法,以“正本清源、补虚泻实”为治疗原则,以“用药简练,轻重有度”为用药特色。

  •葛琳仪强调喘证诊断时当明辨新久虚实,治疗时主张要果断采取措施快速控制病情发展,不致拖延日久演变成久喘、虚喘,此即 “截断疗法”。

  •临床治疗久喘虚喘的患者,葛琳仪认为冬、夏两季是治疗的最佳时机,在“三伏”时节治疗喘证缓解期的患者,常投以温肾纳气之药,冬病夏治,往往能收到事半功倍之效。

  •葛琳仪善于使用麻黄治疗喘证,虽然古人有“有汗用桂枝,无汗用麻黄”,南方夏月禁用麻黄之训,但在临床病人气喘严重并伴汗出时,当以平喘为先。此时用麻黄,不在取其发汗之功,重在用其平喘之力。

  国医大师葛琳仪临证60年,擅长治疗肺系、脾胃、内分泌及疑难病、老年病。临证中,倡导“三位合一”思辨模式,融辨证、辨病、辨体(质)为一体,以正本清源、攻补兼施为治则立法,主张衷中参西,遣方用药精练得当,体现了中医“治病必求于本”和“知常达变”学术思想。在诊治肺系病中积累了丰富临床经验,如运用清肺温肾法,以“正本清源、补虚泻实”为原则,以“用药简练,轻重有度”为特色,在迁延难治的咳喘病治疗中屡获佳效;对脾胃病的诊治也颇具心得,认为脾胃为病,当责之于中焦气机斡旋失序,气滞不畅为基本病机,临证中立理气缓中为大法,遣方选药主张用柔忌刚,强调对胃气的顾护,用药忌辛窜香燥苦寒之品, 以防化燥伤阴;治疗内分泌疾病以“足厥阴肝经”为纲,如在消渴病论治中,常于滋阴剂中佐以辛润之品,取其散、行、润之性,达到宣通三焦气机,促进阴津化生,既滋阴又能防因滋腻太过而阻碍气机,可获事半功倍之效。

  自1971年起主持了“浙江省防治慢性气管炎协作组”的临床研究工作,曾先后对七叶一枝花、侧柏叶、山苍子油等52种防治慢性气管炎的有效药物,进行了反复的临床药理、植化实验等研究,筛选出防治慢性气管炎的多种单味有效中草药及药对,制成了多种不同剂型,应用于临床,在诊治慢性气管炎、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病等方面积累了丰富的临床经验。现特将葛琳仪肺系疾病诊治思路及临床医案整理如下:

肺系疾患,以清为治

  肺为“华盖”,居于他脏之上。肺叶娇嫩,不耐寒热,且肺上通咽喉,外合皮毛,开窍于鼻,故易受外邪侵袭。同时肺主气、司呼吸,《素问·至真要大论》曰:“诸气贲郁,皆属于肺。”若外邪袭肺,肺气被遏,郁而化热,或痰湿壅肺,日久化热等,均可出现一系列的肺热症状。故葛琳仪治疗肺系疾患时,擅用“清”法贯串始终。

  清宣法

  《外感温热论》曰:“温邪上受,首先犯肺。”温热之邪,属于阳邪,其性炎上,最易犯肺,临床可见发热、咽痛、鼻塞、咳嗽等症。葛琳仪认为温邪犯肺的主要矛盾是邪热壅肺,肺的宣发功能失常,故常用金银花、连翘、黄芩、鱼腥草、桔梗、前胡、荆芥、防风、牛蒡子等清热宣肺,使邪热从表而解。

  清降法

  此法多用于喘证患者,当邪热壅肺,影响肺的肃降功能为主时,可表现为气急,活动或咳嗽后尤甚、夜间不能平卧、咳嗽咯痰、大便干结等症。《素问·脏气法时论》指出:“肺苦气上逆,急食苦以泻之。”此时清降法是葛琳仪的常用方法,药常选用黄芩、蒲公英、野荞麦根、鹿茸草、麻黄、杏仁、生石膏、牛蒡子、葶苈子、苏子、浙贝母等。如属哮证患者,则加徐长卿、蝉衣、黄荆子、露蜂房等药。

  清化法

  若临床所遇患者肺卫素虚,正不胜邪,温热之邪由表入里,内合于肺,肺气壅塞,不能输布津液而聚成痰热;或素有痰饮宿疾之体,郁而化热,外感引发,痰热壅肺,肺失宣肃,出现咳嗽、痰多、苔腻等症时,葛琳仪认为此时痰热胶着,当以清热化痰并进,痰不化则热难清。常用药选炒川朴、制苍术、莱菔子、象贝、杏仁、姜半夏、陈皮、黄芩、蒲公英、野荞麦根、七叶一枝花、炒苡仁、猪苓、茯苓等;如时值江南多雨之季,则加入时令药藿香、佩兰。

  清润法

  肺在天为燥,在地为金,秋燥之气,内应于肺;或热壅于肺,日久不解,每致灼伤肺津,气失清肃,发为干咳少痰。此时葛琳仪擅以《温病条辨》沙参麦冬汤合五味子、野百合、桑白皮、野荞麦根、羊乳参、人参叶等清热润肺为治。

  清补法

  当患者肺病日久,肺之气阴两伤,甚则母病及子,累及于肾,但余邪未清之时,如一味清肺,或一味补虚,则易犯虚虚实实之忌。故葛琳仪常采用南沙参、北沙参、麦冬、五味子、百合、人参叶、羊乳参、枸杞、玉竹、补骨脂之味,拟清肺补虚。

治疗喘证,四法为要

  喘证是肺系疾病中的一种常见病,以呼吸急促为主要临床表现,可分虚喘、实喘或虚实夹杂等,葛琳仪在治疗此类患者时,常根据不同的病机以及喘证的发展情况辨证运用不同的治疗方法。

  擅用截断疗法治疗新喘

  喘证可出现在许多急慢性疾病过程中,有些可反复发作,或逐渐加重。葛琳仪强调临诊时当明辨新久虚实,尤其推崇张景岳的观点:“气喘之病,……欲辨之者,亦惟二证而已,所谓二证者,一曰实喘,一曰虚喘也,此二证相反,不可混也。实喘者有邪,邪气实也,虚喘者无邪,元气虚也。实喘者,气长而有余;虚喘者,气短而不续。”在治疗辨证明确的新喘、实喘或素有久喘复感新邪引动宿疾时的患者时,葛琳仪主张要果断采取措施,快速控制病情发展,不致拖延日久演变成久喘、虚喘。此即所谓“截断疗法”,意在将疾病控制在萌芽状态,使之不进一步发展。实喘的成因,多由于外邪侵袭,内合于肺,肺气壅塞,郁而化热;或素有痰饮宿疾,日久化热,痰热内蕴,外邪引发,肺气被遏,清肃失司,喘证成也。葛琳仪临床治疗实喘时常用金银花、连翘、黄芩、蒲公英、野芥麦根、七叶一枝花、麻黄、杏仁、生石膏、炒苏子、葶苈子、牛蒡子、姜半夏、陈皮等清肺化痰,降气平喘。

  重视健脾化痰治疗痰喘

  《病机汇论》曰:“夫肺气清虚,不容一物,若痰饮水气上乘于肺,则气道壅塞而为喘。”可见痰阻气道,肺失宣肃是为喘证产生的关键所在,即所谓“喘因痰作”。故“欲降肺气,莫如治痰。”然而,脾为生痰之源,肺为贮痰之器,痰浊的形成离不开脾失健运,水谷不化,津液聚湿成痰。因此葛琳仪认为,要治痰浊所致的喘证,健脾化痰是根本。临床上治疗素有痰饮宿疾,外邪引发,痰多气喘的患者,在清肺化痰的基础上,加入茯苓、薏苡仁健脾助运利湿,使痰无生成之源,是葛琳仪常用的方法。

  强调补肾固本治疗久喘

  久患喘证的病人,往往表现为呼多吸少、动则更甚等肾虚气失摄纳之象,盖“肺为气之主,肾为气之根,肺主出气,肾主纳气,阴阳相交,呼吸乃和。”因此“实喘治肺,虚喘治肾”是葛琳仪常用的治喘方法。在治疗痰热渐化而仍喘促气急的患者时,往往加入补骨脂、枸杞子平补肾之阴阳。

  葛琳仪经过几十年的临床实践,认为治疗久喘虚喘的患者,除在症状严重时,辨证施治投以不同的药物治疗,还强调在冬、夏两季是治疗的最佳时机。《素问·四气调神大论》曰:“夏三月,此为蕃秀,天地气交,万物华实。……冬三月,所谓闭藏,水冰地坼。……所以圣人春夏养阳,秋冬养阴,以从其根,故与万物沉浮于生长之门。”夏季是一年中机体生长更新的旺盛时期,葛琳仪在“三伏”时节治疗喘证缓解期的患者,常投以温肾纳气的补骨脂、仙茅、仙灵脾、枸杞子、玉竹等品,冬病夏治,往往能收到事半功倍之效。同时,冬主藏精,结合人们冬季习惯进补的风俗,对素有喘证的患者,在“三九”时节,症状缓解期,投以大剂量的熟地、黄精、玉竹、首乌、枸杞子、补骨脂、仙灵脾等养阴温肾之品,佐以平喘之味,制成膏滋药,或以人参、蛤蚧、冬虫夏草、七叶一枝花等焙干研粉,每日早晚适量服用,使患者肾固体健,来年春天喘证的发作可大为减少,甚至不发。

  注重理气活血适时运用

  “诸气者,皆属于肺。”肺朝百脉,具有调节全身气机,推动血液正常运行的功能。全身的血液,都通过经脉而聚会于肺,再经肺气的升降而运行至全身。葛琳仪认为,喘证患者,肺失宣肃,则易致气滞血瘀,尤其是久喘、虚喘患者,往往可见到唇甲青紫,甚则胁下癥积、呕血、便血等症。葛琳仪在治疗这类患者时,予辨证施治的同时,常常适时加入理气活血之品,如青皮、陈皮、瓜蒌、郁金、川芎、赤芍、当归、莪术、丹参、桃仁等。

医案

  案一:钱某,男性,18岁,1998年1月16日初诊。主诉:5天前不慎受凉,出现发热、咽痛、咳嗽、痰少、气急、胸闷等症状,大便4天未解。查体:体温38℃,咽喉充血明显,舌红,苔薄黄,脉数。葛琳仪认为患者年少气盛,感受外邪很快化热,肺气被郁,不得肃降,故治疗当以清肺降气为先。

  处方:麻黄9克,杏仁12克,生石膏15克(先煎),黄芩15克,金银花15克,野荞麦根15克,牛蒡子12克,葶苈子15克,炒苏子15克,板蓝根15克,生甘草6克。五剂。

  5天后复诊时诉,药后热退,咽痛消失,气急、胸闷明显好转,大便每天一次,不成型,仍见咳嗽、痰多色略黄。舌质红,苔薄黄,脉滑,拟清肺化痰继续治疗。

  处方:金银花15克,野荞麦根15克,鱼腥草15克,七叶一枝花12克,麻黄9克,杏仁12克,生石膏15克(先煎),浙贝母9克,竹沥半夏9克,陈皮9克,黛蛤散15克(包煎)。五剂。

  再服药5服后,诸症悉除。

  按:在治疗此类患者中葛琳仪善于使用麻黄,虽然古人有“有汗用桂枝,无汗用麻黄”之训,认为凡汗出者均忌用麻黄,南方夏月亦禁用麻黄。但在临床上,有时病人气喘严重时,亦可伴汗出,且喘愈剧则汗出愈多,葛琳仪认为,此时当以平喘为先。麻黄是一味平喘良药,即使夏天喘作时亦可以使用。《伤寒论·辨太阳病脉证并治法第六》中指出:“汗出而喘无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。”这更明确了喘证患者,只是要注重药物的相互配伍,即使有汗出症状也可用麻黄。麻黄配石膏,则汗出不忌麻黄,无大汗不忌石膏。在此用麻黄,不在取其发汗之功,重在用其平喘之力。配合清热之剂,不失为清降之合理配伍。

  案二:陈某,女性,27岁,1998年3月2日初诊。主诉:三天前发热,经治热退,仍咳嗽,痰少不畅,鼻塞流涕,咽痛且干,舌边尖红,苔黄,脉细,拟清热宣肺治疗。

  处方:金银花15克,连翘12克,黄芩15克,桔梗 9克,前胡12克,荆芥9克,防风12克,牛蒡子15克,板蓝根9克,青果9克,木蝴蝶 6克,苍耳子 9克,辛夷花 9克。三剂。

  3月5日复诊,诉咳嗽明显好转,痰量较前增多,色白易咯,鼻塞消失,咽痛减轻,舌淡红,苔薄,脉细,前方有效,拟原方加减。

  处方:金银花15克,连翘12克,黄芩15克,鱼腥草15克,白桔梗 9克,前胡12克,杏仁12克,浙贝母12克,姜半夏9克,陈皮6克,牛蒡子15克,板蓝根9克,青果9克。五剂。

  五剂后诸症悉除。

  按:此例外感风热之后,邪热循喉入肺,肺气失宣,此时邪尚未完全入里,治当祛邪从表而解,则邪去肺清,诸症自愈。

  案三:王某,女性, 56岁,1998年12月10日就诊。主诉:咳嗽、咯痰、气急反复五年余,经治疗,目前症状缓解,唯感腰酸乏力肢楚、足跟疼痛。葛琳仪辨证治疗给予膏方缓图:

  生地150克,熟地150克,淮山药200克,丹皮150克,泽泻150克,枸杞子150克,玉竹150克,杜仲150克,川断150克,狗脊150克,补骨脂150克,菟丝子150克,制首乌100克,制黄精150克,猪苓100克,茯苓100克,炒白术150克,潞党参200克,黄芪200克,防风150克,升麻100克,野百合100克,百部100克,紫菀150克,款冬150,杏仁150克,浙贝150克,川厚朴100克,广木香90克,枳壳150克,青皮90克,陈皮90克,炒苡仁200克,红枣250克,另加阿胶250克,白文冰250克,上等黄酒半斤收膏用。每日早晚一匙开水冲服。患者 1999年11月再次来诊,述去年服膏滋药后,外感次数明显减少,因而咳嗽、咯痰、气急等症大为减轻,要求再服。

  按:此例喘证患者,病已五载,年近花甲,就诊时以肾虚为主要表现,故葛琳仪处方以六味地黄汤意为主,增入多味温肾补阴之品,以冀“阳中求阴,阴中求阳”;同时久喘患者,肺脾肾三脏俱虚,肺虚卫外不固,则易受外邪,脾虚不能健运,故湿聚痰生,肾虚气不摄纳,气急动则更甚。因而葛琳仪在侧重补肾的基础上,投入参芩白术散、玉屏风散之意,平补肺脾,同时配合化痰止咳之品以治喘证,还考虑到动静结合,在大剂补药中,适当加入川厚朴,枳壳,木香,青皮,陈皮等理气之品,以防碍胃。(黄平 夏瑢 魏佳平 浙江省中医院葛琳仪名中医传承工作室)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(责任编辑:刘茜)

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