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胡希恕提出经方辨证依据症状反应

时间:2018-03-21 来源:中国中医药报4版 作者:冯世纶

  众所周知,辨证论治,亦称辨证施治,是中医治病一大特色,但是要回答怎样辨证?各派纷呈,莫衷一是,其中又有经方(以《伤寒论》为代表)与医经(以《黄帝内经》为代表)两大理论学体系的不同,欲究其详,须与同道共同探讨取得共识。胡希恕先生在上世纪60年代即提出,经方治病辨证主要依据症状反应。今先抛砖引玉,先看一看胡希恕对经方辨证的见解。

经方治病理论源于症状反应

  经方的发展史和理论,即主要是根据症状反应总结的治病经验。上世纪60年代胡希恕曾论述道:“中医治病,辨证而不辨病,故称这种治病的方法,谓为辨证施治,亦称辨证论治,我认为称辨证施治为妥。中医之所以辨证而不辨病,这与它的发展历史分不开的,因为中医的发展远在数千年前的古代,当时既没有进步科学的依据,又没有精良器械的利用,故势不可能有如近代西医面向病变的实质和致病的因素,以求诊断和治疗,而只能凭借人们的自然官能,于患病机体的症状反应上,探索治病的方法”。这一论述可知,胡希恕提出经方辨证依据症状反应,是源自于经方发展史。

  许多考证说明,经方起源于上古神农时代,古人生活于大自然环境中,逐渐适应环境、认识大自然,体悟“人法地,地法天,天法道,道法自然”之理。自然有寒、热、温、凉的气候变化,人体亦有相应变化。从生活上认识到“寒者,热之;热者,寒之”寒热阴阳之理,基础理论即用八纲。生活中难免疲劳受寒,引起头痛、恶寒、发热等症状,最多见者当属外感一类疾病,若遇在表的证,用相对应的解表发汗药物,如生姜、葱白、麻黄、桂枝等,积累了治表证的经验。有的病经发汗或未经治疗而愈,但有的病未愈而入于里,这时不能再用发汗治疗,而是应用治里的药物。又因里证分阴阳,里热者,用清里热药,如黄芩、石膏、大黄等;里虚寒者,用温补药,如干姜、人参、附子等。这样根据症状反应治病,经过长期临床实践,形成了完整的理论体系。

  经方发展史说明了,经方治病是依据患者身体出现的症状,经过八纲辨证用药。这一治病特点记载于《汉书·艺文志》:“经方者,本草石之寒温,量疾病之浅深,假药味之滋,因气感之宜,辨五苦六辛,致水火之齐,以通闭解结,反之于平。及失其宜者,以热益热,以寒增寒,精气内伤,不见于外,是所独失也”。这一记载,实际表明了经方的起源和经方医学的特点,即经方起源于神农时代,起始治病辨证用八纲,依据患病人体出现的症状,用相对应的药物治疗。这即胡希恕所说的“于患病机体的症状反应上,探索治病的方法”,也就是说经方治病理论,主要来源于症状反应的经验总结。

经方辨证依据症状反应

  张仲景《伤寒论》和《金匮要略》全部内容体现了辨证主要依据症状反应。

  确定六经证名

  《伤寒论》中六经的证名是以症状反映命名的,如太阳病,是指人患病后,症状表现为“脉浮,头项强痛而恶寒”一类在表的阳证,与少阴病相对在表的阳证。少阴病,是指人患病后,症状反应为“脉微细,但欲寐”一类在里的阴证,是与太阳病相对在里的阴证。少阳病,是指人患病后,症状反应为“口苦、咽干、目眩”一类在半表半里的阳证,是与厥阴病相对在半表半里的阳证。厥阴病,是人患病后,症状反应为“消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔”一类在半表半里的阴证,是与少阳相对在半表半里的阴证。阳明病,是指人患病后,症状反应为胃家实的一类在里的阳证,是与太阴病相对在里的阳证。太阴病,是指人患病后,症状反应为“腹满而吐,食不下,时腹自痛,自利益甚,若下之,必胸下结硬”一类在里的阴证,是与阳明病相对在里的阴证。可知,张仲景书中的六经不是经络脏腑的概念,而是症状反应的八纲概念,故胡希恕据此提出《伤寒论》的六经来自八纲,即是由张仲景书中的辨证方法得出的。

  确定病证名

  上述六经证如此,张仲景书中所举的病证,皆是以症状反应所定。如太阳中风为“太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者”;太阳伤寒为“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒体疼呕逆,脉阴阳具紧者”;温病为“太阳病,发热而渴,不恶寒者”。每个条文,每个病证名也是由症状反应所定,章太炎对此深有评价:“伤寒、中风、温病诸名,以恶寒、恶风、恶热命之,此论其证,非论其因,是仲景所守也”。既标明经方辨证特点,亦强调了经方病证名的定义,这不同于《内经》的审因辨证,病因病名突显与《内经》的区别。这里有必要简略说明一下,张仲景的书是经方医学,是不同于以《内经》为代表的医经医学,王叔和用《内经》注释张仲景的书,认为中风是中于风,伤寒是伤于寒,温病是伤于热、伤于温,其辨证用病因辨证,造成了许多误读。

  判断六经传变

  《伤寒论》在篇首就论述了怎样判断病情传变与否,如第4条:“脉欲静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也”。又如第5条:“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也”。非常明确,根据症状反应判定传变与否,与《内经》六经传变之说明显不同,章太炎曾指出:“《伤寒论》的六经不同于《内经》之十二经脉之含义……王叔和对《伤寒论》传经,强引《内经》一日传一经,误也。因仲景并无是言”。这里说明,张仲景的书中所指辨证不是根据经络脏腑辨证,而是根据症状反应辨证。

  辨方证

  张仲景《伤寒论》和《金匮要略》中主要有260多个方证,每个方证的组成主要由症状反应的证和相对应治疗的药,不同于后世方的方剂。方证是经方理论重要组成之一,是经方辨证施治的关键。胡希恕特别强调指出:“六经和八纲,虽然是辨证的基础,并且于此基础上,亦确可制定施治的准则,有如上述,不过若说临证的实际应用,这还是远远不够的,例如太阳病依法当发汗,但发汗的方剂为数很多,是否任取一种发汗药即可用之有效呢?我们的答复是不行、绝对不行,因为中医辨证,不只要辨六经八纲而已,而更重要的是还必须通过它们,以辨方药的适应证。太阳病当然须发汗,但发汗必须选用适应整体情况的方药,如更具体地讲,即于太阳病的一般特征外,还要细审患者其他一切情况,来选用全面适应的发汗药,这才可能取得预期的疗效,即如太阳病,若发热、汗出、恶风、脉缓者,则宜与桂枝汤;若无汗出、身体疼痛、脉紧而喘者,则宜与麻黄汤;若项背强几几、无汗、恶风者,则宜与葛根汤;若脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,则宜与大青龙汤……以上诸方,虽均属太阳病的发汗法剂,但各有其固定的适应证,若用得其反,不但无益,反尔有害。方药的适应证,即简称之为方证,某方的适应证,即称之为某方证,如桂枝汤证、麻黄汤证、葛根汤证、大青龙汤证、柴胡汤证、白虎汤证等等。方证是六经八纲辨证的继续,亦即辨证的尖端,中医治病有无疗效,其主要关键就是在于方证是否辨的正确”。即经方辨证施治,治病最终要落实到方证上,而辨方证,主要依据症状反应。

  判定疾病的预后

  张仲景书中判定疾病的轻重,主要依据症状反应,如《伤寒论》第153条:“太阳病,医发汗,遂发热恶寒,因复下之,心下痞,表里俱虚,阴阳气并竭,无阳则阴独。复加烧针,因胸烦、面色青黄、肤瞤者,难治;今色微黄,手足温者,易愈”。判定疾病转归依据症状反应,如第47条:“太阳病,脉浮紧,发热,身无汗,自衄者愈”。第145条:“妇人伤寒,发热,经水适来,昼日明了,暮则谵语,如见鬼状者,此为热入血室。无犯胃气及上二焦,必自愈”。判定病情严重程度依据症状反应,第295条:“少阴病,恶寒身踡而利、手足逆冷者,不治”;第296条:“少阴病,吐利、躁烦、四逆者,死”。这里要注意的是,后世注家认为《伤寒论》有病愈时间规律说,如《伤寒论》讲六经欲解时的条文:第9条、193条、272条、275条、291条、328条。胡希恕明确了判断疾病的轻重预后是症状反应,而不是依据时间变化,故指出:“此附会运气之说,不可信”。章太炎指出:“中国医药,来自实验,信而有征,皆合乎科学,中间历受劫难,一为阴阳家言,掺入五行之说,是为一劫,次为道教,掺入仙方丹药,又一劫;又受佛教及积年神鬼迷信影响;又受理学家玄空推论,深文週内,离疾病愈远,学说愈空,皆中国医学之劫难。”(《章太炎全集》)其中“理学玄空推论”即指魏晋南北朝后加入张仲景书中的玄学运气内容,六经欲解时明显不属经方内容。

经方重视病因辨证

  胡希恕在《经方辨证施治概论》中,强调了经方辨证主要依据症状反应,但亦强调了病因辨证,特列一章《论食水瘀血致病》,书中指出:“食、水、瘀血三者,均属人体的自身中毒,为发病的根本原因,亦中医学的伟大发明,因特提出讨论”,这一论述实际来自于张仲景书中的有关条文。如《金匮要略·腹满寒疝宿食病》第25条:“脉紧如转索无常者,有宿食也”,强调有宿食;《伤寒论》第174条:“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕,不渴,脉浮虚而涩者,桂枝附子汤主之;若其人大便硬,小便自利者,去桂加白术汤主之”,皆强调外邪合并痰饮。《金匮要略·妇人妊娠病》第2条:“妇人宿有癥病,经断未及三月,而得漏下不止,胎动在脐上者,为癥痼害。妊娠六月动者,前三月经水利时胎也。下血者,后断三月,衃也。所以血不止者,其癥不去故也,当下其癥,桂枝茯苓丸主之”《伤寒论》第237条:“阳明证,其人喜忘者,必有蓄血,所以然者,本有久瘀血,故令喜忘,屎虽硬,大便反易,其色必黑,宜抵当汤下之”,皆强调有瘀血。此类条文在张仲景书中是很多的,说明辨证时重视病因的存在。但这里要注意,张仲景书中在辨病因时,并不是只依据某一病因,而是根据症状先辨六经,继辨方证,辨方证时重视病因辨证,也就是说经方辨证主要依据症状反应,把食积、痰饮、瘀血致病因素的出现,看做是症状反应之一,这是不同于医经仅凭病因辨证的。

  胡希恕率先提出:辨证依据症状反应,是经方辨证的主要方法,此说明确了经方的辨证方法,也就容易明确经方辨证施治的实质。即胡希恕所述:“于患病人体一般的规律反应的基础上,而适应整体,讲求疾病的通治方法”。这里所以要强调是经方,是因中医有医经和经方两大医学理论体系,近代对辨证施治认识不统一,原因之一是所持辨证方法的不同。医经、时方有多种辨证方法,怎样明确辨证施治概念、实质,有待进一步探讨。(冯世纶 中日友好医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(D)

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