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中医论郁证及郁证治疗

时间:2018-03-29 来源:中国中医药报4版 作者:王庆其

  •广义的郁证,包括外邪和内伤致病因素导致气血运行郁滞不畅。狭义的郁证指由情志不舒、气机郁滞而引起,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛为主要临床表现的病证。

  •中医有“阴静阳躁”之说,对于抑郁症和焦虑症,中医的理解是,一个偏阴证,一个偏阳证。把抑郁症归属阴证,临床表现为抑郁、静默、内向、不爱动;把焦虑症归属阳证,其临床表现为焦虑、兴奋、烦躁、亢进。

  根据世界卫生组织统计,全球抑郁症发生率约11%,大概有3.4亿人患抑郁症。抑郁症已经成为继心血管病、脑血管病、癌症之后的世界第四大疾病。我国抑郁症的发病率为3%~5%,目前国内有超过9000万人口罹患抑郁症。而在患者中,女性多于男性,职业人群多于非职业人群。抑郁症最可怕的不是抑郁症本身,而是部分患抑郁症的人有自杀的倾向,该病发生率逐渐增加,对于人类的健康和生活危害极大,几乎波及所有临床各科。西医所说的抑郁症从其临床表现可以归属于中医郁证范畴。

  中医论郁证

  中医关于“郁”字的含义比较宽泛。从它本来的语义看,“结不解散,即谓之郁”(清·沈金鳌),具体主要有两义:①指病机,是表达疾病过程中,人体气血脏腑功能郁滞而不能畅通的状态。《医贯·郁病论》云:“郁者,抑而不通之义。”②指病证,是由情志抑郁导致气机郁滞为主要病机的一类病证,两者既有联系也有区别。

  中医论郁证有广义和狭义之分。广义的郁证,包括外邪和内伤致病因素导致气血运行郁滞不畅。元代朱丹溪说:“气血冲和,百病不生。一有怫郁,诸病生焉”,“故人身诸病,多生于郁”。《丹溪心法》载有“六郁证”,包括气郁、热郁、痰郁、湿郁、血郁和食郁,多为内伤、气候因素、饮食及其他病因所致。朱丹溪发明六郁汤、越鞠丸两方,验之临床,疗效确凿。明代孙一奎《赤水玄珠》将五行与五脏相联系,有“五脏郁证”,曰:“木郁者,肝郁也”“火郁者,心郁也”等等,是从疾病所在部位而论,指在致病因素作用下使五脏功能郁滞不畅的病证。清代张璐《张氏医通》记载由情志因素导致的郁证叫“七情郁证”,又称“内郁”;又将由于风、寒、暑、湿、燥、火六气而导致的郁证称为“六气郁证”。所以《类证治裁》概括说“凡病无不起于郁”,此皆属广义郁证。

  狭义的郁证指由情志不舒、气机郁滞而引起,以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛为主要临床表现的病证。明代徐春甫《古今医统大全》:“郁为七情不舒,遂成郁结,既郁之久,变病多端。”目前中医临床都以此类症状诊断为郁证,它概括了现代医学中抑郁症、焦虑症、神经症、某些围绝经期综合征等。

  忧郁情绪与抑郁症

  在现代精神病学中,忧郁是一种情绪,心理学认为情绪是人对事物态度的体验,是人类需要得到满足与否的一个反映。情绪可分为两类,一类是正面的情绪,一类是负面的情绪。忧郁是一种负面情绪。无论正面情绪或是负面情绪,都是以人对客观事物是否符合自己需要所产生的体验。有什么样的世界观就有什么样的需求和欲望;有什么样的需求和欲望,就会产生什么样的行为方式。如果这些需求和欲望得不到满足,就会产生相应的情绪反应,而负面情绪纠缠日久不解,就可能演变成抑郁症。

  现代医学中的抑郁症有一系列的症候群,是以显著而旷日持久的心境低落为特征的认知三联征,即是消极地看待自我、环境和未来。抑郁症主要表现在三个方面:

  情感低落 情绪跟情感不一样。情绪是一种短暂的自我体验,情感是一种长期的,或者基本固定的一种感觉。抑郁症的症状多表现为对周围的事物不感兴趣,终日闷闷不乐,自感一切不如人,常有无用感、无希望感、无助感、无价值感。根据临床观察,40%的患者都有这样的临床表现。

  思维迟缓 患者临床表现为语言减少,语速减慢,自觉脑子好像是“生了锈”或像“涂了一层浆糊”一样凝滞不动了。

  意志活动减退 患者行为迟慢,生活被动、疏懒,不想做事,不愿和人交往,常一个人非常孤独地独处一旁。

  上述症状持续半年以上没有缓解,就可以拟诊抑郁症,否则就可能只是忧郁情绪。抑郁症包括情感性精神病抑郁症、抑郁性神经症、反应性抑郁症和更年期抑郁症。这实际上是从不同的年龄、不同的临床表现、不同的发病原因来区分的。

  而狭义的抑郁症只是指情感性精神病抑郁症,或者叫内源性(内因性)的抑郁症。体内某些生化物质长期降低的人,容易得内源性的抑郁症,这也是常规所指的抑郁症。

  抑郁症与焦虑症

  抑郁症与焦虑症有时容易混淆,有报道30%~90%的抑郁症可能并发焦虑,患者往往开始时是抑郁,后来就发展为抑郁和焦虑同时并存。

  根据精神病学治疗指南,既有抑郁症又有焦虑的患者,首先应诊断为抑郁症。焦虑症就是广泛性、持续性的焦虑,以反复发作的惊恐不安为主要临床表现的神经性障碍。根据笔者的理解,焦虑和恐惧不一样,恐惧是对已经发生的事情的担心和惧怕,而焦虑是对即将发生或者没有发生,或者根本不会发生的事情的担忧。成语“杞人忧天”就是典型的焦虑症表现,即对客观上并不存在的危险的一种担忧。关于焦虑症的发生率,在20世纪80年代是1%~2%,现在是13%。

  同样,焦虑情绪与焦虑症是两个不同的概念,焦虑情绪是一种内心的紧张不安,是预感到似乎将要发生某种不利情况而又难于应付的不愉快情绪。在日常生活中适度地焦虑对人是有益的,它可以让个体做好应对的准备,调整自己的行为,这是人类适应环境变化的一种本能。这也是人们常说的“忧患意识”。这种焦虑不会引起焦虑症,恰恰是一种积极的、上进的、有益于健康的情绪。而焦虑症主要包括以下表现:

  焦虑与烦恼 这是指对于客观上并不存在的某种危险或者坏的结局,过分担心、紧张、惶恐不安、过分警惕、难以入睡、容易激惹。这种情况较常见,最典型的比如哮喘、心脏神经官能症、胃肠神经官能症等,都包含不同程度的焦虑。

  运动性坐立不安 比如说搓手顿足、来回走动、紧张不安、不能静坐、手指震颤或者自感战栗。

  自主神经功能亢进 表现为心悸、气急、头昏晕、口干、多汗、尿频尿急、面部发红、吞咽梗塞感、胃部不适、腹泻、性功能障碍等。临床中常见的有意识性尿频、肠激惹综合征等。与抑郁症一样,焦虑症也必须要持续6个月以上方可确定诊断。

  关于抑郁症、焦虑症的区别,除了以上特征以外,还要再进一步分析,抓住其中的要点。抑郁症的特点是情绪低落,而焦虑症的特点是紧张、恐慌;在临床表现方面,抑郁症是悲伤、无助、绝望、自责、无兴趣,焦虑症是难以平息的恐惧和担心;抑郁症可以伴发焦虑症,也可以同时伴有糖尿病、癌症、心脏病等。而焦虑症也可以伴发抑郁障碍,包括其他的偏头痛、心脏病、功能性胃肠病等。这两者往往是互为因果的,或先抑郁再焦虑,或抑郁、焦虑并存。从诊断方面来说,抑郁症关注过去,对已经发生的事感到非常自责和悲哀,认定未来比过去更差。焦虑症是关注未来,对将要发生或者根本不会发生的事情感到极度担心,努力回避危险。生活状态方面,抑郁症患者常常静默,有睡眠障碍,思想不集中,反应慢,有自杀倾向。焦虑症患者常常影响他人,受某些固执的想法干扰,烦躁、多汗、过度换气等。

  中医关于抑郁症与焦虑症的认识

  中医把抑郁症、焦虑症均归属于郁证,并具有代表性的两种发病类型。从证候学角度分析,两者有一定区别。中医有“阴静阳躁”之说,根据临床表现特点我们可以把抑郁症归属阴证,临床表现为抑郁、静默、内向、不爱动;把焦虑症当作阳证,其临床表现为焦虑、兴奋、烦躁、亢进。所以对于抑郁症和焦虑症,中医的理解是,一个偏阴证,一个偏阳证。

  清代何汝夔《伤寒原旨》说:“阴不交于阳则阳亢,阳不交于阴则阴凝”。阴阳之间要互相交流沟通,才能够维护阴阳平和。在精神医学中就有阴证和阳证之分,凡情志表现为烦躁、亢奋、发狂者属阳证;凡情绪低落、抑郁、沉默寡言者属于阴证。抑郁症的特点是“三低”:情绪低落、思维迟钝、行为减少,当属阴证;焦虑症的特点是“三亢”:焦虑紧张、运动性不安和自主神经功能亢进,当属阳证。从病机分析,阴不交于阳则阳亢,阳气亢则焦虑,故表现“三亢”;阳不交于阴则阴凝,气机凝滞则抑郁,故表现“三低”。

  若再进一步分析其发病机制,抑郁属于木、属于肝。肝气宜舒展条达,肝气郁滞不畅,情志不伸,郁郁寡欢,郁久就可能会变生抑郁症。《医碥》:“百病皆生于郁,郁而不舒则皆肝木之病矣。”治疗时需要疏肝利气活血。因为肝是藏血之脏,如果肝气郁滞,导致血流不畅,瘀阻肝络。《素问·调经论》云:“人之血气者,喜温而恶寒,寒则涩不能流,温则消而去之。”根据血气“喜温而恶寒”的特点,要解除血气郁滞,除了治以疏肝利气活血外,当佐以温运开郁,方克有效。

  焦虑症表现为兴奋、烦躁、亢奋、不安,根据《素问·至真要大论》“诸躁狂越皆属于火”,焦虑应属于火。火有君火和相火之分。君火属心,相火内寄肝肾。心火多为实火,肝肾阴虚不能制阳,属阴虚火旺,还有一种“心肾不交”也属于阴虚。朱丹溪有“实火可泻,虚火可补,郁火可发”之说,心火宜清,阴虚火旺宜滋阴降火,心肾不交宜交通心肾。

  明代医家张介宾有“因郁致病”和“因病致郁”之说,龚明《古今医鉴》也有“郁久而成病”与“久病而成郁”的说法。所谓“因郁致病”,就是由社会心理因素,包括各种重大生活事件,或长期的不愉快的情感体验,所导致的郁证,这是“因郁致病”,属于狭义郁证,现代可归属于功能性精神障碍。所谓“因病致郁”,是因为躯体疾病,缠绵不愈,久而久之,患者对疾病产生了抑郁、恐惧、焦虑,慢慢变成抑郁症,或者抑郁、焦虑并存的病证,临床上脑梗死、高血压、糖尿病、心肌梗死等都是老年性抑郁症的危险因素,此为“因病致郁”,可以认为属于广义的郁证,现代可归属于器质性精神障碍。

  现代精神病分为两大类:一类是功能性精神病,属原发性精神障碍,病由先天人格缺陷,后天精神创伤所致,属中医“因郁致病”;另一类是继发性精神病,由躯体疾病导致的精神障碍,即中医的“因病致郁”。

  郁证的中医治疗

  中医关于郁症的治疗,根据上述对抑郁症、焦虑症的病机分析,抑郁症以疏肝理气,温运开郁为原则,《内经》云“木郁达之”。赵献可说“以一法代五法”,一法即疏肝气,所谓木郁解则诸郁愈。临床可根据具体证候有疏肝、利气、化痰、通阳、开郁、和营诸法。疏肝利气可用逍遥散、柴胡疏肝散、四磨饮等,化痰湿佐以温胆汤、半夏厚朴汤、越鞠丸,通阳开郁可以加桂枝、细辛、薄荷、生姜等,另外,根据《素问·生气通天论》“阳气者,精则养神”的道理,阳虚则神衰,笔者常用仙灵脾、仙茅、菟丝子、巴戟天等温阳补肾药有助于提高由于去甲肾上腺素降低而导致内源性抑郁症,可以改善症状,提高疗效。

  焦虑症的病机集中在火,抑郁症演变为焦虑症的病机是“气有余便是火”,“六气化火”,治疗皆宜清火。如属肝郁化火可用丹栀逍遥散、柴胡加龙骨牡蛎汤,笔者常用知柏逍遥散(即逍遥散加知母、黄柏)加栀子豉汤、栀子厚朴汤、枳实栀子豉汤“消火开郁”;心火盛者,可用牛黄清心丸;如肝肾阴虚火旺,可用知柏地黄丸、大补阴丸等;心肾不交,可用黄连阿胶鸡子黄汤、交泰丸等,有较好的疗效。

  郁证在药物治疗的同时,不可或缺心理治疗。清代林珮琴《类证治裁》说凡是“怀抱不舒、遭遇不遂,以及怨旷积想在心,不能排解,种种郁念,各推其原以治之”,强调“以情解郁”。还说:“若不能怡情放怀,至积郁成劳,草木无能为挽矣。”由抑郁、焦虑引起的疾病,仅用草药往往效果不理想,“岂可借合欢捐忿,萱草忘忧也哉”。

  实践证明,心理治疗应遵循以下三原则。

  倾听的原则 医生必须以真诚、耐心、同情的态度听完患者的陈述,患者陈述的过程就是其宣泄情绪的过程,有助于减轻患者的心理负担,切忌“相对斯须,便处方药”。

  帮助的原则 虽然医生不可能完全治好患者所有的病,但是应该帮助患者调整不正确的认知方式。医生可以告诉患者哪些想法是对的,哪些想法是不太正确的,科学地阐释疾病的缘由,患者应该采取的态度。通过认真解释,消除患者的疑虑。

  肯定的原则 医生应该用肯定的口气、实事求是地让患者了解自己的疾病,告诉患者:“你这个病不会发展成为‘神经病’,也并无恶变的证据,经过合理的治疗会逐渐好转的。”要帮助患者树立自尊和自信,自信包括对治疗的自信心、对生活的自信心,对于碰到的各种各样的事情,要有自信。要求患者跟医生配合,不要胡思乱想。抑郁、焦虑的情绪减轻了,症状也逐步改善。心理治疗不能一蹴而就,要举一反三。

  医案

  徐某某,女,73岁。

  首诊(2014年9月10日):抑郁症病史6年,2年前曾自杀未遂。目前服用西酞普兰、黛力新、唑吡坦、氯硝西泮等抗抑郁药物。现诉心烦,烘热汗出,夜寐差,纳差。舌质暗红,苔厚腻,脉弦滑。

  辨证:肝郁化火,湿浊内蕴。

  治法:疏肝理气,清热化火,健脾化湿。

  处方:知母12克,黄柏12克,煅龙骨30克,煅牡蛎30克,八月札15克,石菖蒲12克,地骨皮15克,柴胡12克,娑罗子10克,郁金10克,制半夏12克,北秫米30克,陈皮6克,炒谷芽30克, 炒麦芽30克,桂枝9克,藿香12克, 紫苏梗12克。14剂。

  二诊(2014年9月24日):心烦、烘热减轻,胃纳增加,仍夜寐差,口干。舌质暗红,苔薄白,脉弦滑。湿邪已祛,肝火未平,方拟清热化火,平肝,养心安神。

  处方:知母12克,黄柏12克,地骨皮12克,焦山栀12克,珍珠母30克,五味子12克, 酸枣仁15克,天麻12克,甘菊花12克,麦冬12克,郁金10克,莲心6克,灯芯6克。14剂。

  六诊(2014年11月19日):近日夜寐减少,多梦,烘热阵作。舌质暗红,苔薄白,脉弦滑。虚热未清,肝火未解,取柴胡加龙骨牡蛎汤之意加减和解清热,镇静安神。

  处方:柴胡12克,生龙骨30克,生牡蛎30克,莲心6克,灯芯6克,酸枣仁15克,山茱萸12克,五味子12克,藿香12克,紫苏梗12克,川厚朴6克,夜交藤30克,灵芝12克,郁金10克。14剂。

  十诊(2015年1月28日):服用前方后,夜寐继续好转,咳嗽已瘥,口干不明显,烘热盗汗仍作,胃纳可,大便调。舌质暗红,苔薄,脉弦滑。阴虚化火,迫津外泄,治以滋阴敛汗,疏肝理气。

  处方:当归12克,炒白芍12克,浮小麦30克,麻黄根15克,玉竹12克,麦冬12克,煅龙骨30克,煅牡蛎30克,炙龟板12克,郁金12克,合欢皮15克,八月札12克,路路通12克,碧桃干15克,藿香12克,紫苏梗12克。14剂。

  十五诊(2015年4月8日):夜寐转安,盗汗,烦躁,大便已调。舌红,少苔,脉弦细。肝郁化火日久,阴液难复,方拟滋阴清虚热,疏肝理气。

  处方:胡黄连6克,白薇12克,炙龟板10克,地骨皮10克,知母12克,郁金10克,八月札12克,枸橘李12克,远志9克,夜交藤30克,胡颓叶10克,五倍子10克,麻黄根20克。14剂。

  十六、十七诊:服用前方后盗汗、烦躁明显减轻,夜寐已安睡7、8小时左右,胃纳可。舌红,少苔,脉弦细。在前方基础上先后加味麦冬12克,白芍12克。

  2016年4月随访:患者目前仅服用小剂量的氯硝西泮、西酞普兰,症稳定,偶有盗汗,精神好,睡眠每晚7至8小时,纳佳,目前仍在进一步维持治疗观察之中。(王庆其 上海中医药大学)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(D)

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