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《内经》提出郁证因机证治

时间:2018-04-04 来源:中国中医药报4版 作者:蒋健

  笔者经过数十年临床后,重读《黄帝内经》(以下简称《内经》),发现书中虽无郁证病名,然而却早已系统地论述了郁证的病因病机、临床表现、诊断治疗,并强调通过防治郁证以治未病、以求健康长寿的学术思想。

  情志致病 五脏具有活的灵魂

  提出情志病因学说是《内经》的重要学术贡献。

  喜怒常情,不节致病 《灵枢·邪客》:“天有风雨,人有喜怒。”喜怒哀乐乃人之常情,犹如自然界存在风雨寒暑一样。然而,如果情志活动失调,便如四季不时之邪一样,可以引起疾病。《灵枢·百病始生》:“夫百病之始生也,皆生于风雨寒暑,清湿喜怒。”陈无择《三因极一病证方论》将情志因素作为疾病内伤病因。张景岳在《景岳全书·郁证》云:“凡五气之郁,则诸病皆有,此因病而郁也;至若情志之郁,则总由乎心,此因郁而病也。”李用粹《证治汇补》:“有病久而生郁者,亦有郁久而生病者。”他们的观点都是以《内经》的情志病因学说为滥觞的。

  七情五志,可伤五脏 《素问·宣明五气》指出心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志,如此则将五脏看作为是具有活的灵魂的肉体器官,这就是通过调节脏腑功能而调节情志或通过调节情志而调节脏腑功能的理论基础。相对于将组织器官看作是肉体而没有灵魂的现代医学而言,这是最本质的区别点。

  《素问·阴阳应象大论》关于“怒伤肝、喜伤心、思伤脾、忧伤肺、恐伤肾”五志伤五脏的说法,只是借助了五行学说而已,其实并非一一机械对应。五脏之中,以心与情志活动的关系最为密切,“神气舍心(《灵枢·天年》)”“愁忧恐惧则伤心(《灵枢·邪气藏府病形》)”“忧思伤心(《灵枢·百病始生》)”,此之谓也。《素问·灵兰秘典论》“心者,君主之官也,神明出焉……凡此十二官者,不得相失也。故主明则下安,以此养生则寿,殁世不殆,以为天下则大昌。主不明则十二官危,使道闭塞而不通,形乃大伤,以此养生则殃,以为天下者,其宗大危,戒之戒之。”说明脏腑君明臣安则体寿无殃。

  情志伏邪 负性情绪积蓄发病

  秋忿冬怒,久郁发病 《素问·脉要精微论》有云:“彼秋之忿,为冬之怒。”“忿”的本义为心乱如麻,情绪糟糕,为怒的初级状态。犹如外感热病有潜伏期一样,情志致病也有类似潜伏期的过程,“秋”“冬”代表时间变化,不妨可称之为“情志伏邪”。人生不如意事多能自行调节排遣,时过境迁便可释然;倘若怀抱悒郁耿耿于怀,一旦超出机体的调节能力,有朝一日终能因郁致病。“秋忿”“冬怒”相当于是从隐性郁证转化为显性郁证。此语如从气候转换角度解释,转弯抹角反失其真。

  情志病因 尚可区分内外禀赋

  情志致病,事关禀赋 迄今为止普遍认为情志病因属于内因,其实尚可将情志病因区分内外——不幸遭遇所导致的外源性情志病因为外因;禀赋特质所导致的内源性情志病因为真正的内因。《灵枢·天年》:“(人之始生)以母为基,以父为楯;失神者死,得神者生也。” 喜怒哀乐的自我调节能力与“志意”强弱有关。《灵枢·本藏》:“志意者,所以御精神,收魂魄,适寒温,和喜怒者也。”“志意和则精神专直,魂魄不散,悔怒不起,五藏不受邪矣。”志意即是意志。

  《灵枢·本藏》篇中黄帝问岐伯:“有其不离屏蔽室内,无怵惕之恐,然犹不免于病,何也?”有些人曾经忧患交加、褴褛筚路、历经沧桑而能长寿,而有些人生活安逸,似乎并无外来诸般显在烦恼却反而不免于病甚或夭折,这是什么原因呢?岐伯答曰:怵恐类情志致病因素是否致病与个体心有大小、志有坚脆有关,心小志脆者易病,心大志坚者不易病。禀赋问题艰涩难懂,黄帝还不明白再问。岐伯又耐心地解释以五藏小大、高下、坚脆、端正、偏倾作答。这些其实就是与禀赋相关的要素,相当于现今所谓体质、性格、人格、心理特质之类,与遗传也有一定的关系。具有坚强志意禀赋者,虽有深忧大恐怵惕之志,皆能大事化小小事化了,付之一笑而不影响身体健康;相反,志意脆弱禀赋者,尽管深居简出生活无忧,仍然不免多思多虑、疑神疑鬼、悲悲戚戚、心结难解,源源不断自内生出无尽的烦恼与恐惧,最终因病求医。《灵枢·阴阳二十五人》中将人分为木、火、土、金、水形之人,说明禀赋不仅与情志致病有关,甚至还与命运有关。

  精神衰弱,有似鬼神 具有极端志意脆弱禀赋者,其情志发病有如鬼使神差。在《灵枢·贼风》中,黄帝问“其毋所遇邪气,又毋怵惕之所志,卒然而病者,其故何也?唯有因鬼神之事乎?岐伯曰:此亦有故,邪留而未发,因而志有所恶,及有所慕,血气内乱,两气相搏。其所从来者微,视之不见,听而不闻,故似鬼神。”岐伯回答其实疾病是有原因的,是由情志致病因素(志有所恶所慕)潜伏所引起的(邪留而未发),起始发病比较隐匿(其所从来者微)而(医患双方都)没有觉察到而已。这段文字再次清楚地表明了有关情志伏邪与隐匿性郁证的观点,发病有似鬼神则暗示因郁证性禀赋而发病。隋朝巢元方将此称为“中恶”或“中鬼毒之气”,明确指出乃为“精神衰弱”所致,即相当于癔症类精神神经疾病。

  郁证病机 气机紊乱征象纷繁

  气机紊乱,症象多端 情志因素致病的病机特点是气机紊乱,气机作为生命活动状态的概括,一旦紊乱可产生异常繁杂多彩的临床病症。《灵枢·寿夭刚柔》:“风寒伤形,忧恐忿怒伤气。”是说七情致病主要殃及气机。《素问·举痛论》:“百病生于气也。怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,寒则气收,炅则气泄,惊则气乱,劳则气耗,思则气结。”是说情志不遂导致气机运转失常有多种类型。至于病症及临床表现,涉及口苦、噫、言无音、梦、狂忘、喜忘、薄厥、少气、喘喝胸盈仰息、呕血、飧泄、腹胀、经溲不利、阴缩挛筋、精时自下、流淫、筋纵、偏沮偏枯、脱肉、毛悴色夭、四支不举、胁骨不举、腰脊不可俯仰屈伸、骨酸痿厥等各种病症,难以尽述。既有单纯郁证又有病郁同存,既有因郁致病又有因病致郁。

  《素问·玉机真藏论》指出:“忧恐悲喜怒,令不得以其次,故令人有大病矣。因而喜大虚则肾气乘矣,怒则肝气乘矣,悲则肺气乘矣,恐则脾气乘矣,忧则心气乘矣,此其道也。故病有五,五五二十五变,及其传化。传,乘之名也。”是说情志致病传乘转化多端、症象多端,给病证识别及其诊断带来很大的困难。查体观心,诊治毋犯“五过”“四失”

  察体观心,望而知之 《素问·经脉别论》明确提出:“诊病之道,观人勇怯,骨肉皮肤,能知其情,以为诊法也。”接诊时除对骨肉皮肤进行体格检查外,还要了解患者的心理性格特征以及有无为情所伤,强调察体还需观心。《灵枢·邪气藏府病形》对诊法提出了更高的要求:“见其色,知其病,命曰明;按其脉,知其病,命曰神;问其病,知其处,命曰工。”“故知一则为工,知二则为神,知三则神且明矣。”《难经·六十一难》将此归结为:“望而知之谓之神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切脉而知之谓之巧。”

  这里所说的通过望诊见色知病,绝不是诸如黄疸、症瘕、鼓胀、水肿、出血之类显而易见的疾病,而是如张仲景《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治》中所说的“身形如和(即身体外观上看不出有何异常)”之百合病类情志性疾病。仅凭观察患者的眼神、神情、气色或精神状态,即知为何病者,这种疾病明显主要是指体格检查无殊的郁证。

  “五过”“四失”,诊郁大典 《素问·疏五过论》中黄帝告诉雷公何为诊疗之“五过”,其实就是情志病郁证的诊治大典。

  “凡未诊病者,必问尝贵后贱,虽不中邪,病从内生,名曰脱营。尝富后贫,名曰失精。五气留连,病有所并。医工诊之,不在藏府,不变躯形,诊之而疑,不知病名。身体日减,气虚无精,病深无气,洒洒然时惊,病深者,以其外耗于卫,内夺于荣。良工所失,不知病情,此亦治之一过也。”一些患者躯体看似并无异常或似虚劳,其实是因人生际遇跌宕起伏所致的郁证。

  “凡欲诊病者,必问饮食居处,暴乐暴苦,始乐后苦,皆伤精气,精气竭绝,形体毁沮。……此治之二过也。”诊病需要了解患者的苦乐喜怒,阴阳精气皆可因此而伤因此毁沮。

  “为工而不知道,此诊之不足贵,此治之三过也。”医生如不喑世事人情,便无法体察了解患者的内心情绪。

  “诊有三常,必问贵贱,封君败伤,及欲侯王。故贵脱势,虽不中邪,精神内伤,身必败亡。始富后贫,虽不伤邪,皮焦筋屈,痿躄为挛。……此治之四过也。”人生际遇变化所致精神内伤可以引起种种疾病,医生如不善于调动患者内在的精神力量以抗病,必至病深无救。

  “凡诊者,必知终始,有知余绪,切脉问名,当合男女。离绝菀结,忧恐喜怒,五藏空虚,血气离守,工不能知,何术之语。……此治之五过也。”医生不知男女悲欢离合等情志因素致病的事实,仅凭一般医技医术治标不顾本、疗病不医心,则病不得瘥。

  “凡此五者,皆受术不通,人事不明也”,黄帝最后总结道“贵贱贫富,各异品理,问年少长,勇怯之理,审于分部,知病本始,八正九候,诊必副矣。”意即优秀的医生应将疾病与患者所处的生活环境及际遇变化联系起来,知晓世态人情,注重社会心理对疾病的影响。

  《素问·徵四失论》还提出诊治“四失”,包括“不知阴阳逆从之理”“不适贫富贵贱之居”“不别人之勇怯”“诊病不问其始”,如此卒持寸口,不仅何病能中,甚则足以自乱。

  治疗郁证 情志疗法重于药物

  尝谓《内经》全书仅示13方,很少涉及治疗。《素问·汤液醪醴论》中有一段对话清晰地表明了《内经》重防甚于治:“帝曰:上古圣人作汤液醪醴,为而不用,何也?岐伯曰:自古圣人之作汤液醪醴者,以为备耳,夫上古作汤液,故为而弗服也。”即便治疗,也十分重视对于郁证的非药物情志疗法,出示了诸多具体的方法。

  制服邪气,必本于神 《素问·汤液醪醴论》中谈到齐毒药攻其中、镵石针艾治其外、服汤液醪醴而功不立,究其原因就是“神不使也”“病为本,工为标,标本不得,邪气不服,此之谓也。”制服病邪“病本工标”的意思就是,如要获得临床疗效,医生必须得到患者的信任与配合,通过帮助患者调适心态,从而调动患者自身内在的抗病能力。现在我们都已知道,机体免疫抗病能力与其精神心理状态密切相关。

  《素问·血气形志篇》谈到治疗疾病需注意调节患者心身两个方面,人有形乐志苦、形乐志乐、形苦志乐、形苦志苦及形数惊恐等不同情况,治疗应分别选用灸刺、针石、熨引、百药以及按摩醪药。对于惊恐病应按之摩之使其舒适,再予醪饮(酒或药酒)使其微醉忘忧。要在形志结合,身心两调,此即为“本于神”的内涵之一。

  劝说开导,同情安慰 《灵枢·师传》:“夫治民与自治,治彼与治此,治小与治大,治国与治家,未有逆而能治之也,夫惟顺而已矣。顺者非独阴阳脉,论气之逆顺也,百姓人民皆欲顺其志也。”又说:“人之情,莫不恶死而乐生。告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦,虽有无道之人,恶有不听者乎?”意即医生治病如治国,均需从其意而顺其气,包括对患者态度和蔼,充满同情心,帮助其消除顾虑及负性情绪,从而使患者保持良好的心态,以便更好地配合医疗战胜疾病。

  祝由疗法,或可获效 当代曾经认为祝由治病是迷信。其实,祝由疗法相当于现代心理学的心理和(或)暗示疗法,通过转移患者的注意力或者暗示作用来治疗一些疾病或缓解其痛苦的。《灵枢·贼风》中说对于因志所恶所慕发病、其所从来者微而似鬼神者,可祝由而已。但《素问·移精变气论》认为对于比较重的疾病,则祝由不能已。关键是要选择好目标适应证;此外,祝由灵不灵还要看医患双方信不信、患者受暗示性强不强、祝由方法好不好,未可一概而论。

  情志相胜,因案设计 《内经》基于五行生克学说的“情志相胜法”,是治疗情志病郁证的重要的非药物疗法。《素问·阴阳应象大论》指出:“怒伤肝,悲胜怒;喜伤心,恐胜喜;思伤脾,怒胜思;忧伤肺,喜胜忧;恐伤肾,思胜恐。”医生根据患者不同的情志病病情,设计出具体的方案,其实施通常需要患者家人的配合。通过使患者开悟人事、卸除心结、幡然醒悟、调整心态并纠正不良情绪,常可获得不药而愈的惊奇效果。成书于1228年金代张从正的《儒门事亲》中有很多有关以“情志相胜法”治愈郁证的精彩内容,无愧是古代中医心理治疗大师,但指导其临床实践的有关基础理论均是出自于《内经》。

  现代疾病谱在逐渐发生变化,郁证越来越多,临床可见就诊的患者半数以上具有或伴有郁证的状态。然而,现行中医有关郁证的证治认识存在严重不足或欠缺。全面正确理解《内经》有关郁证的因机证诊理论,比以往任何一个时代都更具有重要的现实意义。(蒋健 上海中医药大学附属曙光医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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