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中医学理论体系是以五脏为中心的系统功能观,不仅包括脏器形态的实体,还有脏腑相关整体功能,心为君主之官,故尤以心为主宰,兹举其要者论之。

五脏相关论心病

时间:2018-04-23 来源:中国中医药报4版 作者:周仲瑛

心系病证辨治勾要

  通补兼施畅心脉

  心主血,血行脉中,如环无端,周而复始,供养脏腑肢体。气血运行通畅,脏腑功能正常,则动静有度,强弱适中,节律正常,是谓平人。动是主导的,静是对应的,动则血行诸经,静则血涩为瘀,脉道不畅。动而太过,则血不循经,动而不及,则血失所主。其间证有寒热虚实之异,治有温清补泻各种通法,实者祛外邪,清热毒、泻痰火、化水饮、消痰瘀、祛阴寒;虚者辨气血阴阳之异而补之使通。血肉之心当以通为主,神明之心当以养为要,鉴于心病虚中有实,因虚致实者多,故应以通补兼施为原则。以通为补,以通为用,才能适应心的生理特性,纯补反而滞气恋邪。

  外邪内损须识清

  历来认为“心为君主之官,义不受邪,受邪则死”,并有心包络代心受邪之说。意为心受邪则病多危重,临证当辨外邪犯心与内损伤心两端。

  外邪所致者,如时行感冒后之病毒性心肌炎,白喉继发之中毒性心肌炎,风湿性关节炎脉痹内传于心之“心痹”,胸痹心痛因寒伤心脉诱发之心绞痛等。邪毒、客热、时疫、大寒犯心而致心气不用,心血不畅,甚至积渐加重,体用俱伤,当扶正以祛邪。

  内损伤心尤为复杂多端,有与生俱来的先天性心脏病,如冠心、风心、肺心、心律失常及郁证、健忘、痴呆、百合病等,当益气补血养心以扶正。同时还当注意外邪与内损的互为因果并病,兼顾合治。

  治血毋忘先治气

  心之所养者血,血之原动力为气,气为血帅,气行血行,血为气母,气附于血,气滞则血瘀,气虚则血涩,故治血必先理气,气滞者行气以活血,气虚者补气以生血,只知活血通脉,不知活血必先治气是下工也。特别对血瘀痰浊之胸痹心痛,心胃、胆心同病之绞痛,投以辛香理气之苏合香丸每见速效,若气虚者补气养血,参以行气活血通补兼施,相得益彰。昏迷、晕厥多因热痰浊瘀,心脑受邪,应用凉开、温开两大治法,清热化痰通瘀开闭,神机方得复苏。

  因虚致实先缓急

  气血阴阳之虚是心病主要的病理基础。但慢病久延,又可因虚致实,出现悸痛、喘肿及厥脱等危象,针对主症特点,治予定悸宁心,化瘀止痛,平喘祛饮,通阳散寒,抗厥固脱。病势平缓后,再予益气温阳,滋阴养血,扶正补虚,佐以祛邪治标,以防反复。此外,由于这类病者,体质虚弱,卫外不固,极易感冒,当注意防治,以免继发他病。

  测脉知病特异性

  一般而言,脉诊主要是为辨证提供依据的诊法之一,虽与少数疾病有关,但若误认为仅以辨病为目的而摒弃之,则失之远矣。同时应该理解由于心主血脉,脉为血之府,故脉诊具有辨证与辨病相结合的双重意义,是中医诊断心血管病的特色。可以列为现代科研课题继续探讨之,兹举其要者于下:

  (1)凡脉数而弦滑有力为痰火内盛。

  (2)脉细数无神为阴血不足,兼有虚火。

  (3)促为热盛、兼气滞血瘀。

  (4)凡脉缓而虚大无力为元气不足。

  (5)沉迟为阳虚内寒。

  (6)细弱而缓为气血俱虚。

  (7)结为气血虚甚。

  (8)代为脏气衰微。

  (9)凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆。

  (10)病情重笃而脉象散乱模糊者危。

  其他如特殊罕见之七大怪脉:釜沸、虾游、鱼翔、雀啄、弹石、解索、屋漏,古称死脉,均与心血管病心律失常相关,当凭脉辨证,脉证合参,予以救治。

脏腑相关治整体

  脏腑功能活动既是整体的协调统一,又是各司其职的个体,“五脏相通,移皆有次”,互为资生制约,病则互为因果,母病及子,子病及母,而主次有别。为指引应用整体观治疗,提供了理论依据,扩大了视野。兹举其要者述之。

  心脑相通昌神机

  心为五脏六腑之大主,十二官之首,主明则下安,不仅发挥主血脉的重要作用,还有主神明的特殊功能,两者共同调节脏腑之间的整体动态平衡。血是心的物质基础,心之所养者血,赖心气动力以泵出。上供于脑,内养脏腑,外荣四肢百骸。脑得血则神昌,精神意识正常。脏腑肢体得血则各司其职,动作自如。故前贤论心有血肉之心和神明之心两端(见于《医学入门》)。据此可以认为心脑相通功同一体。邪犯心包,神识昏蒙,清心即可醒脑,安神亦可宁心。既知“脑主思”,“头为精明之府”,也强调心主神明, “为十二官之主”,具有双重功能,中西医理论体系不同,合参可以互补,显示各自特点,可以求同存异,应用于临床,未尽之识,留作未来科学研讨之话题。

  心肺同病化痰瘀

  有形的痰瘀,在肺心同病过程中,是重要的病理基础,多为久病肺虚,咳喘、肺痨等,反复迁延,常受外邪诱发,积渐加重,导致肺不主气,宣降功能失常,气不布津而成痰,肺气不能佐心治理调节心血的运行而致瘀,“痰夹瘀血碍气而病”,水饮内生。多因杂合相加,病及脾肾,证类多端,治当辨外感内伤之主次,寒热之不同,肺实肺虚之差异,针对咳喘、悸肿及咯血等主症杂合以治,方能顾及肺病及心、脾肾两伤、肝郁血瘀等变局。

  心脾同病养气血

  心主血,脾统血,相生相用。若两者功能失调,脾不能统血生血,心不能主血行血,心火不能温暖脾土,化水谷精微为气血津液,血不养心,气虚不为神用,则心脾两虚,气血交亏,气不行血,血不载气,而致脾心同病。脾与胃互为表里,升降有序,故常与心胃同病并见,但一虚一实,可分而又难分,当联系互参。

  宗气是脾胃运化水谷精微,资生气血,与吸入的天气相并,积于胸中,贯心肺而司呼吸,故宗气不足亦与本证有关。

  临证针对脾气亏虚、心血不足的证候特点,治当益气养血,夹湿夹痰夹寒者兼顾之。

  心胃同病宽胸痹

  胸痹心痛短气《金匮》早有专篇论述。胃在心下,位当痛处,故一般常与心胃气痛混称。从临床看,病涉痰饮、胃脘痛、心悸、真心痛,涵盖西医学说之冠心、慢支、肺心、慢性胃炎,与心肺胃三者均有相关,难用一病加以对应,其病机特点总属胸阳不振,阴寒凝聚,痰浊痹阻,气滞血瘀所致。与《内经》所说之“真心痛,手足青至节,心痛甚,旦发夕死,夕发旦死”病性相同,但有轻重之别。

  临证当辨阴寒、痰浊、瘀血的偏盛,如遇寒突发,胸痛急剧,舌苔白滑者为寒盛;心胸闷塞而痛,舌苔浊腻者偏于痰浊;胸中板痛如刺,舌质瘀紫者偏于血瘀。三者每多错杂互见,而主次有别。同时还要审查原始病因,了解病位何在,如胸膺闷痛,伴有咳嗽、气喘、咯痰粘腻者,病在肺系为多;疼痛偏于胸骨左缘,或心前区有紧缩压榨感,呈阵发性,痛势较剧,或放射至肩背,伴有心慌、气短者,病以心血管为多;胸脘部满闷胀痛,噫气,泛吐清涎者,多属胃部疾病。治以通阳泄浊,活血化痰为大法,结合相关检查,辨病救治。

  心肝(胆)同病清郁火(胆心同病缓绞痛)

  《素问·玉机真藏论》曰:“肝受气于心”,《厥气篇》“肝心痛……与背相控”。《灵枢·厥病》言“厥心痛,色苍苍如死状,终日不得太息,肝心痛也”。指出厥心痛与肝心痛两者实为一病,均以痛甚为特点。 病因多为长期忧思恼怒,肝胆气机郁结,疏泄失司,久则气滞络瘀,气郁化火,伤阴耗气,由实转虚,临床多见卒然心胸剧痛,痛在心前区或胸骨后,放射至肩背手臂等处,有闷痛、刺痛、灼痛、抽痛等不同感觉,持续时间约3~30分钟。发病机理以气火冲心,心肝火旺为主,治以清心泻肝、理气和络。若有阴伤、痰火、瘀血兼顾之。

  肝胆相连,形如一体,但乙木主升,甲木主降,升降协调,脏气自和,若胆经湿热瘀结,和降失司,疏泄不利,痛而厥者是为“胆心痛”。现今称之为“胆心综合征”,其证危重多死,故《素问·平人气象论》曰:“少阳脉至,乍数乍疏,乍短乍长,曰死。”治当利胆宁心,理气缓急。

  心肾同病调水火

  肾为水火之脏,阴阳互根,水火既济,内藏精气,君火根于命门之火,下降于肾,肾水上承于心。肾无实证,阳虚、阴虚各有泾渭,但又可并见。阳虚之变为寒证,阴虚之变为热证,证见肾虚水泛,肾亏火旺之变局。且又有阳损及阴,阴损及阳,阴阳俱损,本虚标实之转化。

  若年老体衰,劳欲过度,惊恐伤肾,精血亏耗,以致心肾失养,血脉涩滞,则心胸隐痛、闷痛、刺痛,可见浮肿,喘悸不得卧。当辨其阴阳,补而通之。辅以化瘀利水,缓其所苦,方选右归、左归、肾气、生脉、真武等化裁,慎防脱变。

常用治心十法

  辨证应分虚实。虚者分别采用补气、养血、滋阴、温阳等法;实证治以清火、化痰、祛饮、化瘀等法,热入心包者予以清心开窍。虚实夹杂、标本同病者,兼顾调治。同时,俱可根据心神不安的特点,适当加入镇心宁神之品。

  益气养血法

  用于“心气不足”,血不养心,心慌、气短、怔忡、失眠、多梦、胸部憋闷、自汗,面色晄白,舌质淡,脉细弱等症,病在心脾。适用于一般功能性或器质性心脏病。方选养心汤,归脾汤加减。补气药如黄芪、党参、人参、炙甘草、白术、茯苓、莲子等。补血用当归、丹参、熟地、龙眼肉、鸡血藤等。视气血亏虚主次配伍。气血运行不畅,胸闷心痛,舌质有紫瘀者,酌加川芎、红花,活血通脉。动则微喘,心肾气虚者,加紫石英、五味子,兼纳肾气。

  温补心阳法

  用于“心阳衰弱”,甚则“心阳欲脱”之危重证候。除有心气不足证候外,具有形寒、怕冷,面足轻度浮肿,舌质淡紫而润。若见大汗淋漓,四肢厥冷,唇甲舌质紫绀,喘息,甚则神智不清,脉微细欲绝为心阳欲脱的危候,多见于器质性心脏病伴有心功能不全、周围循环衰竭。方选参附汤、四逆汤加减。药如附子、肉桂、干姜、党参、黄芪、炙甘草。若见心阳欲脱时,急用大剂量人参、附子(各15克)回阳救逆,并配伍龙骨、牡蛎、萸肉固脱。兼有舌红、烦躁,阴伤现象,酌配麦冬、五味子救阴扶阳。

  滋养心阴法

  用于“心阴不足”,阴虚火旺,心悸虚烦,失眠,面赤升火,颧红,口干,盗汗,舌质红,脉细数。多见于心脏神经官能症、高血压心脏病等。方选补心丹加减。药如生地、玄参、天冬、麦冬、玉竹等滋养心阴。火旺配黄连、山栀,清心泻火;兼有肾阴虚者加首乌、杞子、龟板、鳖甲之类。

  活血通瘀法

  用于“心血瘀阻”、心脉不通之心悸、怔忡、胸闷痛放射肩背、心痛,面紫、唇绀,舌有紫斑、紫点者,可见于风湿性心脏病,冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛、心肌梗塞以及充血性心力衰竭。方选血府逐瘀汤加减,药如当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、郁金、鬼箭羽、丹参、乳香。同时配枳壳、沉香、檀香、香附等行气以活血,夹有痰浊者,配合通阳泄浊法。

  清心泻火法

  用于“心火炽盛”,上扰心神。心悸、烦躁、失眠,口舌糜烂,舌红绛、苔黄,脉滑数等症。可见于心律失常、心脏神经官能症、舌炎等。方选朱砂安神丸、导赤散加减。药如黄连、山栀、莲子芯、竹叶芯、木通。心悸甚加珍珠母、龙齿镇心安神。火郁伤阴,配伍滋养心阴法;火盛灼津成痰,痰火扰心当配以化痰宁心之品。

  豁痰开窍法

  用于“痰蒙心窍”,神呆,乱言,昏厥,神智不清。多见于神经官能症、精神分裂症、癫痫、脑血管意外等。方选温胆汤加减,如竹沥半夏、陈胆星、茯苓、陈皮、天竺黄、远志、菖蒲、矾郁金等。若痰热内盛,便秘,加礞石、大黄,下其痰火。若痰迷窍闭,加服苏合香丸化痰开闭。

  通阳泄浊法

  用于“痰浊痹阻”,胸阳失旷之胸痹、心痛、当胸闷痛、苔浊腻者。如冠状动脉粥样硬化性心脏病。方选瓜蒌薤白半夏汤加味。药如瓜蒌、薤白、制半夏、石菖蒲、远志、广郁金。兼有气滞,加川朴、炒枳壳、沉香。兼有血瘀配桃仁、红花、川芎、丹参。寒邪内盛加细辛、附子、桂枝。

  化饮(利水)宁心法

  用于“水饮凌心”,心阳不振,而致心悸怔忡、水饮泛溢肌肤,形成水肿。可见于心功能不全、肺源性心脏病、充血性心力衰竭等。方选苓桂术甘汤。药如川桂枝、茯苓、白术、甘草、半夏、干姜等。水肿尿少者,配温阳益气利水药,如附子、黄芪、党参、防己、泽泻、川椒目。水饮去后当用温补心阳,健脾益肾,活血通脉从本调治。

  清心开窍法

  用于多种温热病“邪入心包”阶段之神识昏迷,多属急性热病, 急性化脓性疾病、败血症等有严重中毒症状者。方用万氏牛黄清心丸或安宫牛黄丸等清心开窍,并用清营汤清热凉血解毒。药如黄连、山栀、连翘芯、玄参、丹参、莲芯、大青叶等。

  镇心宁神法

  用于“心神不宁”,惊悸、贫血、失眠等症,可见于多种心脏病、心律不齐、神经官能症等。方用桂甘龙牡汤,药用酸枣仁、柏子仁、远志等养心宁神;磁石、龙齿、牡蛎、珍珠母、紫石英镇心,或另取琥珀研成粉剂调服。同时还当根据证候的虚实和具体情况,参用以上各法。

病案举例

  肺胀(肺心病急性发作伴Ⅱ度心衰)

  张某,男,66岁,退休工人。

  病史:反复咳嗽、咯痰、气喘30余年,加重1月。曾在上海某医院诊断为“慢性支气管炎、肺心病”,经中西医多种药物治疗仍难阻止病情发展。本次因天寒受凉感冒而诱发咳嗽、气喘、胸闷加重,入住当地医院诊断为“慢性支气管炎合并感染,慢性肺源性心脏病合并心衰Ⅱ度呼吸衰竭Ⅱ型”,给予抗感染、吸氧、强心、利尿等对症处理,呼吸衰竭得以改善,但慢性肺源性心脏病合并心衰Ⅱ度的治疗效果不甚满意,来门诊转求中医治疗。

  初诊:喘咳不能平卧,痰多不能咯出,胸闷气憋,呼吸困难,精神萎顿,语声低微,怕冷,无汗,大便偏干,尿少色黄。体检:体温36℃,呼吸25次/分,脉搏103次/分,血压112/70kpa,面色青紫如漆柴,唇甲紫黑,颈静脉怒张,胸廓呈桶状,双肺满布湿性罗音,手指呈杵状,双下肢浮肿,按之凹陷如泥,舌苔中部黄腻,舌质紫暗。舌下青筋显露,脉细滑无力。血WBC6.8×109/L,动脉血气分析:PO2 29.8kpa,PCO2 37.2kpa。辨证为痰瘀阻肺,气不化水,水饮凌心,肺心同病。治以温阳化饮,涤痰祛瘀,益气活血。

  处方:蜜炙麻黄5克,制附片6克,淡干姜5克,葶苈子15克,苏木10克,防己12克,生黄芪20克,桃仁10克,五加皮10克,潞党参15克,法半夏10克,泽兰10克,泽泻15克,万年青叶1片,绿茶一小撮。

  病重投药,不宜日多,暂予3剂。每日1剂,分2~3次煎服。另嘱注意病情变化。

  二诊:药服3日,症状明显好转,精神状态改善,面色、口唇、爪甲紫绀减轻,语声稍能有力,尿量增多(1500毫升/日),但仍咳嗽少痰、胸闷气急、畏寒怕冷,大便日行2次,质软,两肺湿罗音较前局限,双下肢踝部轻度浮肿,舌苔中部浮黄薄腻,舌质紫黑转为暗红,脉细。药已中綮,效不更法,继守原意。

  原方改熟附子片10克,木防已15克,生黄芪25克,加石菖蒲10克,法半夏10克以增强化痰作用。续服10剂,症状改善显著,面部紫黑转黄,口唇爪甲紫绀消退,稍有胸闷,喘息不著,食纳知味,大便日行,小便量多。体检:肺部闻及散在细小水泡音,余无特殊,舌苔薄腻,舌质紫,脉细。血WBC4.8×109/L,动脉血气分析:PO231.6kPa,PCO2 34.2Kpa。药证相合,故收效甚佳,然此病由来已久,难以根拔,还当继续调治。治守原法,上方加沉香3克,陈皮10克续服。

  按:阳虚气弱,痰瘀阻肺是肺心病的主要病理基础,急性发作期以肺肾阳虚为本,痰瘀阻肺,水气凌心,心脉瘀阻为标。因此,治疗当以温阳化饮,涤痰化瘀,益气活血为基本大法。尽管部分学者借用西医学肺心病合并感染在纠正心衰的同时,首先要控制感染的观点,倡用清热解毒,活血化瘀治疗,但本病病程久延,痰饮郁伏于肺,多数患者平时常表现为肺肾阳虚,痰瘀痹阻心肺的证候特点,每易外感寒邪,邪从寒化,故仍应审证求机论治,治疗当重在“温”字,通过温通、温化、温补使阳复、饮消、气顺、血行,不宜滥用寒凉,以免使寒邪内闭,阳气更伤,脉络更滞,促使病情加重,当然若见有痰饮郁久化热之象,亦可适当配伍清化痰热之品,必以辨证为要。方中麻黄一药,既取其发太阳之汗,以解在表之寒邪,更重要的在于与温少阴之里寒,补命门真阳之附子相配以发越凝寒,通达阳气,改善患者“缺氧”状态;苏木、桃仁、泽兰、五加皮、木防己、泽泻、万年青活血化瘀,利水消肿;苏子、葶苈子降气涤痰平喘;党参、黄芪配苏木等益气活血,利水消肿。现代药理证明方中麻黄、附子、泽兰、苏木、五加皮、党参、黄芪、万年青均有不同程度的增加心肌收缩力、强心利尿,抗缺氧等作用,辨证之中寓以辨病选药,使之融为一体,颇为独具匠心。

  胸痹(高血压心脏病)

  魏某,男,63岁。教师。

  初诊:患者有高血压病史20年。心前区左侧胸痛2月不愈,走路劳累时则痛剧,胸闷,痛呈闷塞状,喜太息,心慌,口苦,大便正常。舌苔薄、舌质红,脉弦滑数。血压182/112mmH克,心电图诊断为冠心病,供血不足。多次采用中药瓜蒌薤白半夏汤加活血祛瘀药无效。西药服复方降压片、地巴唑等,心前区疼痛仍然每日发作不止,服消心痛仅能缓解3~4小时。此为血瘀气滞,心脉痹阻之证,拟以活血理气,化瘀止痛为治。

  处方:瓜蒌皮15克,红花10克,甘草4克,炒玄胡10克,丹参15克,生楂肉12克,炙乳香6克,娑噜子10克,失笑散10克(包),莪术10克,白檀香3克。5剂,水煎服。

  二诊:服上方后心前区疼痛明显减轻,不需服用消心痛,舌红苔薄,脉小弦,血压180/110mmH克。上方去檀香,加钩藤12克、白芍10克养肝熄风。

  按:患者年过花甲,心气无力推动血行,血流缓慢,瘀血随之而成,血瘀必致气滞,故行走劳累时胸闷胸痛更剧,瘀停胸府,胸阳失旷,则胸痛呈闷塞感,喜太息。故治用活血理气、化瘀止痛法,药取瓜蒌皮、娑噜子、白檀香以宽胸理气,气行则血行。玄胡、乳香、莪术理气化瘀止痛,失笑散、丹参、红花、生楂肉以活血化瘀,更助止痛之效。历时2月的胸痹心痛得获显效,提示病机重在血瘀气滞,心脉瘀阻而非痰浊痹阻所致的胸痛,故屡用瓜蒌薤白半夏汤加味罔效,得失分明。从虚实辨证,心气心阴虚弱为本,血瘀气滞为标,然宗急则治标之训,既可使标急症状缓解,为治本奠定基础,且其效优于先本后标,表明对标本的权衡,关系到疗效的好坏。若从辨病角度看,冠心病与高血压并存,而心绞痛症状尤为突出,因此,治疗必须针对这一主要矛盾。才能发挥中医辨证论治的优势。(国医大师 周仲瑛)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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