当前位置: 学术临床 > 国医大师学术思想

第三届国医大师医道传承(23)

许润三:重辨舌脉 擅治妇科

时间:2018-04-27 来源:中国中医药报4版 作者:辛茜庭

  第三届国医大师许润三教授从医近70年,临床经验丰富,擅长治疗内、妇、儿科疾病,尤其对于不孕不育、崩漏、慢性盆腔炎等妇科疑难病的治疗有独到之处。笔者有幸从师学习3年,聆听先生教诲,受益匪浅。现将许润三的学术思想简要总结如下。

  重视辨证论治

  中医作为临床应用科学,许润三认为辨证论治是精髓。但随着西医学的快速发展,各种检查手段的逐步完善,对中医的辨证论治思想产生了巨大影响,致使许多中医师逐渐脱离了辨证论治的思维方法,而转为根据相关理化检查结果遣方用药。看到白细胞增高,则用大量清热解毒中药;查到子宫肌瘤,就罗列大堆活血化瘀、软坚散结之品,全然不考虑寒热虚实的辨证。一听到“炎”字,就一概认为是“火”,致使不少医生用药畏热如虎、喜凉似饴。许润三曾提出慢性炎症不是“炎”,而是瘀结证,甚或寒证,治当辨证用药。

  许润三曾治一小儿高热,体温达39℃,但从全身症状看,身体蜷缩、大便溏薄,舌质淡,苔润。辨证为阳虚,投以真武汤,数剂即热退病愈。又治一子宫肌瘤患者,47岁,月经周期规律,量多如注。B超示子宫多发肌瘤,最大直径约8厘米,血红蛋白70克/L。患者惧怕手术,要求中药治疗。患者面色苍白,头晕、乏力。辨证为气血虚弱,给予人参归脾汤加减治疗2个月,经量明显减少,复查血红蛋白为100克/L,B超示子宫多发肌瘤,最大直径约5厘米。在此基础上,加软坚散结之品治疗近1年,月经停止来潮,定期复查B超子宫肌瘤逐渐缩小。

  辨证不是单纯局部辨证,而要综合辨证、全身辨证,并且要辨真假,去伪存真。

  主张辨病辨证相结合

  许润三重视中医,但不排斥西医,常借鉴西医理论指导中医临床。如对于在出血期间的崩漏患者,若B超提示子宫内膜薄,则以止血中药为主。若子宫内膜较厚,则参照西医学诊断性刮宫的治法,首先给予活血祛瘀中药,使子宫内膜脱落,再用补气养血止血之品;若出血量多,血红蛋白低者,则扶正祛瘀同用。对于诊刮病理为单纯增生者,复旧阶段则以补肾调冲,恢复卵巢排卵功能为主。

  对于内分泌失调者,则根据辨证给予补肾、疏肝、健脾益气等治疗,月经后半期加用补肾温阳之品,以促进黄体功能。

  许润三认为西医对疾病的认识是以解剖学和生理学为基础的,对疾病的研究已深入到器官、组织、细胞及分子水平,所以在明确诊断、对症治疗方面有其独特的优势。西医着眼于微观,但对个体差异的考虑尚显不足。而中医着眼于宏观,从整体出发,强调个体差异,但对疾病内在病理变化的认识较浅,因而限制了用药的针对性。所以中医辨证和西医辨病都有其不足之处,应把两者有机地结合起来,才能对疾病有一全面、深入的认识,进而提高治疗效果。并在具体运用中 根据不同情况总结出“无证从病、无病从证、舍病从证”等辨病辨证方法。如输卵管梗阻所致不孕,许多患者无临床症状,仅通过输卵管通液或造影明确诊断。还有一些卵巢囊肿、子宫小肌瘤患者,临床亦无明显症状。对于这些疾病的治疗,则以辨病为主,根据其发生的病因及病理变化,归属于中医血瘀证,给予活血通络、化瘀散结中药治疗。

  对于一些临床症状明显,但相关检查未见异常者,则要无病从证。如有些患者自觉心慌、乏力、头晕等,但心电图、血红蛋白、脑电图等检查均无异常;或一些带下病,患者自觉带下量多、质稀或稠,有时有异味或伴阴痒,但阴道分泌物检查及培养、宫颈细胞学、妇科内诊检查均未见异常,就可根据临床症状辨证施治。而对于某些疑难病症或新增疾病,西医学对其发病机理也不明确,中医古籍亦未见记载,则应舍病从证。

  临证四诊合参,重视舌脉

  许润三强调望、闻、问、切四诊同等重要,不可偏颇。望诊重点望神、面色与舌象,闻诊重点是闻声音及气味,问诊重点问起病过程、现在症状、睡眠与大小便情况,切诊以脉诊为主,用以了解感邪的寒热及脏腑气血盛衰。但在临证时,四诊亦有主次之分。如不少输卵管梗阻性不孕患者,通液或造影诊断为输卵管不通,在中医辨证上属血瘀证,但舌质往往为正常,而不是黯或紫黯,脉象也不常见到涩脉,故以问诊为主,舍弃舌脉诊断。

  许润三重视舌诊和脉诊,舌质的颜色和舌苔的细微变化均能反映疾病的性质及病情的变化,尤其在脾胃病的辨证中更有重要价值。对于脉诊,许润三认为脉象有时对辨证用药起着决定性作用。通过脉诊,可对病变的寒热虚实、正气的盛衰、疾病的进退预后做出判断,正如《类经·五卷·脉色类》所述:”夫脉者气血之先也,气血盛则脉盛,气血衰则脉衰,气血热则脉数,气血寒则脉迟。气血微则脉弱,气血平则脉和”。临床时仔细体会,但不故弄玄虚,夸大脉诊,更不以脉诊代替四诊。许润三善于总结不同证型的脉象特点,用于指导处方用药。如对于气虚和血热型崩漏的鉴别,因出血患者,失血过多或淋漓日久,均可见血气亏虚的征象,出现头晕、乏力、面色苍白、舌淡等症。血热患者因热随血泻,所以往往出血一个阶段后,从症状上看已无明显热象,但从脉象上看,血热和气虚有明显差别。气虚者,脉沉细或细数,按之无力;血热者,脉滑或滑数,按之有力。两者均可见数脉,但有力还是无力,是细弱脉还是滑脉,是区分要点。《类经·五卷·脉色类》云: “数为热矣,而凡虚损之候,阴阳俱亏,气血败乱者,脉必急数,愈数者愈虚,愈虚者愈数,是数不可以概言热”。《素问·脉要精微论》指出: “(脉)细则气少”。而在《类经·六卷·脉色类·藏脉六变病刺不同》中详细论述了滑脉所主均为热证,如“心脉滑甚则血热,血热则燥……肺脉滑甚者,气血皆实热……肝脉滑甚者,热壅于经……脾脉滑甚,太阴实热也……肾脉滑甚,阴火盛也。”

  肾为经孕之本,肝肾密切相关

  《素问·上古天真论》曰:“女子七岁,肾气盛,齿更发长,二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”肾的功能在女性生理及病理方面起着关键的作用,肾气的盛衰是人体生长、发育、生殖和衰老的根本。而肝肾又密切相关,肝藏血、肾藏精,精血同源,相互资生,肾为先天之本,肾气旺盛,天癸充盛,才能促成女性经、孕、产、乳的生理功能;肾精又依赖肝血化生之精资养。又因肝主疏泄,肾主藏精,一开一合,相辅相成,协调平衡,所以肝肾对女性生殖功能有重要的调节作用。许润三对许多妇科疾病的治疗多从肝肾入手,兼顾脾胃。如从肝肾论治不孕症、月经失调,从肾论治围绝经期综合征、先兆流产、习惯性流产,从肝论治经行头痛、经行乳房胀痛等。

  以崩漏为例,根据《黄帝内经》“肾气盛,天癸至,太冲脉盛,月事以时下”的理论,许润三认为引发崩漏的根本原因为肾气受损,冲任不固。从“肾气-天癸-冲任-子宫”轴来看,月经的按时来潮,有赖于天癸的充盛,而天癸的充盛,又建立在肾气盛的基础上。肾气充盛,天癸泌之有律,冲任通盛,月经按时来潮,并有孕育能力,这也说明肾气主导女性的月经及生殖功能。崩漏一症为经血非时而下,量多如注,或淋漓不止,属月经紊乱,表明各种致病因素影响到了肾气的充盛,而致天癸泌之无律,冲任气血失固。所以在治疗崩漏的“复旧”阶段许润三强调补肾治本,调整已紊乱的”肾气-天癸-冲任-子宫”轴的功能。此时应根据不同的年龄特点,辨证施治。

  青春期患者多为肾气稚弱,肾虚致肾气不固,封藏失职,开阖无度,冲任失控,所以宜补肾固冲。阴虚者,滋阴补肾固冲,选用左归丸;阳虚者,温阳益肾固冲,选用右归丸或二仙汤加减。育龄期患者,崩漏多由于多次孕育,人工流产而伤肝肾;或情志不遂,肝郁气滞;或经期、产后摄生不慎,蓄血留瘀,瘀血阻滞。肝肾亏虚者,柔肝补肾,选用四物汤合五子衍宗汤加减;肝郁气滞者,疏肝解郁,方用逍遥散或四逆散;瘀血阻滞者,活血化瘀,方用生化汤加减。

  围绝经期患者,肾气已衰,天癸渐竭,此期不必强调恢复卵巢排卵功能,而着重调节血量和固摄冲任,治以健脾补肾,以后天养先天。偏阴虚者,可用六味地黄丸、知柏地黄丸;偏阳虚者,选用金匮肾气丸。

  用药如用兵,力求药少力专

  许润三常说治病如打仗,用药亦如用兵。处方要精炼,药味要有主次,君臣佐使宜明确。用药主张“稳准狠”。所谓“狠”,就是要求药味少而专,但份量大。要做到“狠”,就必须辨证准确,因为在此基础上,才能“稳”“准”。如许润三治疗崩漏日久不愈,出现乏力、气短,脉细或沉细无力者,辨证为气虚,给予生黄芪、当归、三七粉、瞿麦(或蚤休)。方中生黄芪可用到30~100克,以补气升阳,摄血止血;当归10~30克,与黄芪配伍补气养血;加三七粉3克(分冲)止血又不留瘀,瞿麦(或蚤休)10克清热利湿,以防出血日久,邪热乘虚而入,全方仅4味药,益气养血,化瘀治崩,药少力专,疗效显著。

  善用经方,贵在创新

  许润三善用经方,杂病多法仲景,温病常宗吴瑭。他对经方的运用推崇“有是证用是方”。如用小柴胡汤治疗往来寒热;用吴茱萸汤治疗呕吐清涎;用当归芍药散治疗小腹隐隐作痛等,多是信手拈来,每获良效。临床运用经方不拘泥,而是深刻体会方义,不断创新运用。

  常用四逆散加味治疗妇科疾病。许润三通过对其药物组成进一步分析,以及反复临床实践,认为四逆散既能疏肝理脾,化解瘀滞,又能行气和血,缓急止痛,将其加减治疗输卵管梗阻性不孕症、慢性盆腔炎、痛经、经行头痛、经行乳房胀痛等证,取得了很好疗效。输卵管不通者酌加穿山甲、路路通、水蛭、蜈蚣、莪术等以理气活血、化瘀通络。输卵管积水者再加用马鞭草、泽兰、王不留行等利水通经。有盆腔结核病史者,再加夏枯草、黄芩清热散结。情志不畅,气滞血瘀所致经行头痛加乌梢蛇、蜈蚣、丝瓜络等活血化瘀、通窍止痛。肝气郁结,血行不畅所致经行乳房胀痛加全蝎、夏枯草、荔枝核、橘核以理气化瘀,通络止痛。气机瘀滞,瘀血内阻所致闭经、痛经常加桃仁、益母草、三七粉、莪术、五灵脂、生蒲黄等活血通经、止痛。

  再如许润三通过对输卵管积水病机的分析及对阳和汤方义的阐发,运用阳和汤治疗输卵管积水亦有较好疗效。方中麻黄味辛性温,辛温宣散,用以发越阳气,解皮表之寒邪;炮姜、肉桂辛热,以除寒凝;白芥子辛温宣通,温化寒痰;熟地黄、鹿角胶温补精血,与白芥子、麻黄合用,使其补而不滞;甘草调和诸药。全方补血温阳,散寒通滞。而输卵管积水的形成多由慢性盆腔炎导致输卵管粘连、梗阻引起,慢性盆腔炎常由急性盆腔炎治疗不彻底迁延而成,医者喜用大量清热解毒之品,往往使病证寒化,再加上病势缠绵,日久不愈,耗伤正气,导致血虚阳伤,寒邪不化,凝滞成痰,这正符合阳和汤所主病证的病机。许润三用黄芪建中汤治疗慢性盆腔炎病久不愈,正气耗伤,出现下腹空坠、隐痛;用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗绝经期综合征烘热汗出、失眠、心悸、烦躁等症;均在前人的基础上加以创新应用。(辛茜庭 中日友好医院中医妇科主任医师)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(D)

凡注明 “中国中医药报、中国中医药网” 字样的视频、图片或文字内容均属于本网站专稿,如需转载图片请保留 “中国中医药网” 水印,转载文字内容请注明来源中国中医药网,否则本网站将依据《信息网络传播权保护条例》维护网络知识产权。