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《伤寒杂病论》郁证病脉症治

时间:2018-05-02 来源:中国中医药报4版 作者:蒋健

  张仲景早在公元三世纪初就注意到了心身医学问题,在其《伤寒杂病论》著作中首次提出了郁证及郁证相关的病脉症治。

  《伤寒杂病论》中的郁证

  目前中医界常将脏躁、百合病及梅核气看作是郁证范畴的病证。

  脏躁

  “妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,数欠伸,甘麦大枣汤主之(妇人杂病篇)。”甘麦大枣汤养心安神,补脾和中,用于脏躁,症见喜悲伤欲哭、数欠伸、心中烦乱、健忘、失眠、盗汗等。

  百合病

  “百合病者,百脉一宗,悉致其病也。意欲食,复不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行,饮食或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦,小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,身形如和,其脉微数(百合病篇)。”治疗方剂有百合地黄汤、百合知母汤、百合鸡子汤、滑石代赭汤、百合滑石散、百合洗方及栝楼牡蛎散。这类方剂滋阴清热安神,用于百合病阴虚内热,症见沉默寡言、心烦不寐、口苦尿赤等。

  梅核气

  “妇人咽中如有炙脔,半夏厚朴汤主之(妇人杂病篇)。”半夏厚朴汤行气化痰解郁,用于痰气互结之梅核气,症见咽喉异物感、胸胁胀闷、嗳气太息、恶心呕吐等。

  《伤寒杂病论》有关郁证的病脉症治远不止这些。为了理解这个问题,首先有必要梳理一下是书有关神志情志类的表现。

  神志情志表现及其分类

  《伤寒杂病论》中按神志正常与否可以分成神志异常类和情志心理类。神志异常类即神志昏迷或精神错乱,可见于现代医学的昏迷及躁狂症、精神分裂症类疾病,习惯上不属于郁证的范畴。情志心理类即主要为情感、行为、言语、睡眠、记忆、感知觉障碍以及躯体症状,但神志清晰并逻辑思维基本正常,属于郁证范畴,相当于现代医学的抑郁症、焦虑症及心身医学疾病。谵语、郁冒等部分症状或可在二类中交叉出现。

  神志异常类临床表现

  妄语如狂、瘫痫、捻衣摸床、如见鬼状、不识人、狂(惊狂、癫狂)、谵语、郁冒。

  情志心理类临床表现

  情感障碍 烦惊(惊)、怵惕、忧惨、悲伤欲哭、善太息、默默、畏、多嗔、心中懊憹、心愦愦、心如噉蒜状、身体(肢节、四肢、关节、骨节)疼烦、口燥烦、恍惚心乱、其人如狂(如狂状)、郁冒、烦躁(烦、烦乱、烦满)、心气虚。

  行为障碍 躁烦(躁)、欲行不能行。

  言语障碍 语言难出(不得语)、郑声、独语、谵语。

  睡眠障碍 欲寐(欲卧、但欲眠睡)、嗜卧(多眠睡)、不得眠(不得卧、不得睡)、卧寐不安(卧起不安)、梦失精、女子梦交。

  记忆障碍 喜忘。

  感知觉障碍 其人欲蹈其胸上、腹重如带五千钱、奔豚气、咽中如有炙脔、身如虫行皮中状或如有物在皮中状、两耳无所闻、腹不满而其人言我满。

  躯体症状 或然症。

  奔豚气、虚烦不寐、懊忄农 及烦惊谵语概属郁证范畴

  奔豚气

  “奔豚气上冲胸,腹痛,往来寒热,奔豚汤主之(奔豚气篇)。” 治方除奔豚汤外,还有茯苓桂枝甘草大枣汤、桂枝加桂汤、桂苓五味甘草汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤等。以上方剂平冲降逆,温阳化饮,用于奔豚气,症见奔豚气或伴随腹痛、往来寒热、脐下悸、多唾口燥、手足厥逆、手足痹、其面翕热如醉状、小便难、时复冒、咳满、渴、呕等临床表现。

  奔豚气病皆从惊恐得之,具有情志因素致病特点,其临床表现符合郁证的特征,易感人群具有郁证的气质禀赋。历代从郁论治者过半,其发生机理与精神神经功能障碍有关。因此可将奔豚气病视作郁证范畴。

  虚烦不寐

  “虚劳虚烦不得眠,酸枣仁汤主之(虚劳病篇)。”“少阴病,得之二三日以上,心中烦,不得卧,黄连阿胶汤主之(303条)。”二方皆具滋阴清热,除烦安神之功,用于不寐,症见不寐伴心烦心悸、盗汗、头晕目眩、咽干口燥等。

  不寐之与郁证如影随形。临床多见ICSD-2(睡眠障碍国际分类第2版)之精神障碍所致失眠以及CCMD-3(中国精神障碍分类与诊断标准第3版)之部分因精神障碍所致失眠者,概属郁证性不寐。至于以神疲乏力为主要表现的虚劳,多有因七情五志所致者,可称为郁证性虚劳。因此,虚劳不寐基本可视作为郁证的表现。

  虚烦懊忄农

  “发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之(76条)。”“伤寒下后,心烦腹满、卧起不安者,栀子厚朴汤主之(79条)。”“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之(80条)。”“酒黄疸,心中懊憹,或热痛,栀子大黄汤主之(黄疸病篇)。”栀子豉类方清热除烦,用于虚烦懊憹,症见心中懊憹、不寐、烦躁不安或胸中窒,或心中热痛,或腹满腹痛等。

  如同酸枣仁汤、黄连阿胶汤主治“虚烦不得眠”属于郁证方证一样,栀子豉汤类方主治“虚烦不得眠”同样也是属于郁证的方证,只不过病机上存在一定差异。栀子豉汤证的心烦懊憹、坐立不安等情志类表现正是郁证的表现,其证虽可起于伤寒、下利、酒疸等,但在诊疗(包括误治)过程中出现了因病致郁或病郁同存。栀子豉汤证尚有少气、呕吐、咽燥口苦、腹满而喘、发热或身热不去、汗出或但头汗出、身重、饥不能食等症,这些均可属于隐性郁证或广义郁证的躯体表现。现代以栀子豉汤类方或联合其它方药治疗郁证性病证的临床报道不在少数。

  烦惊谵语

  “伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之(107条)。”是方具有和解清热,重镇安神的功效,用于少阳枢机不利,心神被扰,症见烦惊谵语、心悸、胸胁苦满、小便不利、一身尽重不可转侧等。

  柴胡加龙骨牡蛎汤证属于典型的郁证。从临床表现看,谵语尚且能够自觉胸满、烦惊、身重,可见并非神识不清。部分焦虑症、癔症等神经症也可出现谵语烦惊以及类似小柴胡汤证之胸胁苦满,亦属郁证表现,此证具有少阳枢机不利导致心神被扰的郁证性病机,后世直至当代用该方治疗郁证性病证颇多。

  “或然症”有非郁证性与郁证性之分

  《伤寒杂病论》在描述疾病表现时,常对一些不定愁诉用“或”“欲”“似”“乍”以及“如(象如)”等字眼表示,不妨将之统称为“或然症(或欲然症、似然症、乍然症)”。经研究发现,“或然症”存在郁证无关与郁证相关两种类型。

  非郁证性或然症

  即或然症与郁证无关,是指基于某种病机演变的病情变化。如“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之(316条)。”真武汤温阳利水,主治阳虚水泛证,其基本病机是脾肾阳虚,水气内停,其或然症都可以此基本病机及其演变作出解释。它如小青龙汤证(40条)、通脉四逆汤证(317条)亦属此类。

  郁证性或然症

  即或然症与郁证相关,是指基于郁证性病机的纷繁多彩的不定愁诉,具有情志病因病机特点及其临床表现特征。如百合病“百脉一宗,悉致其病”、“如有神灵者”,或如脏躁“象如神灵所作”者,就是指临床症状百出而具有“作”的特点,由一组(群)变换无常的躯体症状所组成。它如奔豚气病、栀子豉汤证均有广泛而多样的郁证相关或然症。当或然症具有情志类表现或有明确情志致病因素可寻时,不难判断其为显性郁证,反之,或为难以判断的隐性郁证,如小柴胡汤证。

  小柴胡汤证符合郁证特征

  小柴胡汤和解少阳,用于少阳枢机不利,气机不畅。《伤寒杂病论》中有关小柴胡汤的适应症有以下多种:脉浮细而嗜卧,胸满胁痛(37条);往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴、身有微热,或咳者(96条);往来寒热休作有时,嘿嘿不欲饮食,其痛必下,邪高痛下,呕(97条);身热,恶风,颈项强,胁下满,手足温而渴者(99条);胸胁满而呕,日晡所发潮热,微利(104条);头汗出,微恶寒,手足冷,心下满,口不欲食,大便硬,脉细(148条);胁下硬满,干呕不能食,往来寒热,脉沉紧(266条);胁下硬满,不大便而呕,舌上白苔(230条);脉弦浮大,短气,腹都满,胁下及心痛,久按之气不通,鼻干,不得汗,嗜卧,一身及目悉黄,小便难,有潮热,时时哕,耳前后肿(231条);口苦,咽干,目眩(263条);潮热,大便溏,小便自可,胸胁满(229条);伤寒瘥以后更发热(394条);妇人中风,发热恶寒,经水适来,得之七八日,热除而脉迟,身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语(143条,妇人杂病篇);妇人寒热发作有时,经水适断(144条,妇人杂病篇);妇人伤寒发热,经水适来,暮则谵语如见鬼状,必自愈(145条,妇人杂病篇);呕而发热(379条,呕吐病篇);诸黄,腹痛而呕者(黄疸病篇);产妇郁冒,脉微弱,大便反坚,但头汗出,呕不能食(妇人产后病篇);妇人在草蓐自发露得风,四肢苦烦热,头痛(妇人产后病篇);下血谵语,热入血室,但头汗出(妇人杂病篇)……,不胜枚举。

  其他如四逆散证以及生姜半夏汤证亦属郁证性或然症。“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者(318条)。”四逆散透邪解郁,疏肝理气,用于肝郁气滞及阳郁厥逆证及肝脾不和证。“病人胸中似喘不喘,似呕不呕,似哕不哕,彻心中愦愦然无奈者(呕吐病篇)。”生姜半夏汤温阳散结化饮,主治痰饮搏结,气机郁阻证。

  郁证性或然症具有以下特征:

  (1)或多或少具有情志类表现,如嘿嘿、谵语、彻心中愦愦然无奈、心烦躁烦等;

  (2)多由显现或不甚显现的七情内伤所致;

  (3)具有功能性、多样性、广泛性、复发性及怪异性等异彩纷呈的郁证临床表现的特点,涉及多脏腑多系统;

  (4)躯体症状一般多是披着普通病证外衣的隐性郁证和(或)广义郁证,如不定疼痛、喘咳、恶寒、心悸、不欲饮食、喜呕、身有微热、泄利下重、哕等等;

  (5)具有气机郁滞的郁证性病机性质。

  小柴胡汤证与四逆散证都是属于少阳枢机不利类病机,都具有疏肝理气解郁的作用。生姜半夏汤所主治的痰饮病机也可以是郁证的病机。

  治疗郁证(症)的其他方剂

  在《伤寒杂病论》中,凡方证中或多或少含有治疗情志相关类病症的方剂还有和解少阳枢机柴胡类方,包括大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤、柴胡桂枝汤等;调和营卫阴阳桂枝类方,包括桂枝汤、葛根汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、桂枝加黄芪汤、小建中汤、炙甘草汤等;活血化瘀抵挡汤类方,包括抵当汤(丸)、桃核承气汤、枳实芍药散、旋覆花汤等;化痰蠲饮五苓散类方,包括五苓散、苓桂术甘汤、大陷胸汤、猪苓汤等;镇惊安神桂甘龙牡汤类,包括桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤等;消痞开郁泻心汤类方,包括甘草泻心汤、泻心汤、大黄黄连泻心汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、附子泻心汤、黄连汤等;温阳化气类方,包括甘姜苓术汤、肾气丸、吴茱萸汤、茯苓四逆汤。

  后世用于治疗郁证相关病证的其它方剂还有当归芍药散、当归四逆汤、旋复代赭汤、小陷胸汤、桂枝加附子汤、桂枝加芍药汤、桂枝加厚朴杏子汤、枳实薤白桂枝汤等。

  张仲景郁证诊治学术贡献

  提出八种主要的郁证病脉症治

  尽管《黄帝内经》对情志致病及其诊疗有详尽阐述,但真正提出郁证相关病脉症治第一人者非张仲景莫属,足为后世垂范。脏躁、百合病、梅核气、奔豚气、虚烦不寐、虚烦懊憹、烦惊谵语以及小柴胡汤郁证相关或然症(躯体症状),无不皆属郁证的范畴,所示治则方药沿用至今不衰。

  确立九种郁证治疗原则

  一是养心安神,代表方如甘麦大枣汤;二是镇惊安神,代表方如柴胡加龙骨牡蛎汤、桂甘龙牡汤、桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤;三是和解少阳枢机,代表方如大小柴胡汤、四逆散;四是养阴清热除烦,代表方如百合汤类、酸枣仁汤、黄连阿胶汤、栀子豉汤类;五是调和营卫阴阳,代表方如桂枝汤类;六是化痰蠲饮,代表方如半夏厚朴汤、五苓散、茯苓桂枝白术甘草汤类;七是活血化瘀,代表方如抵挡汤(丸)、桃核承气汤类;八是消痞开郁,代表方是诸泻心汤类;九是温阳化气,代表方如甘姜苓术汤、肾气丸。这些方剂被后世医家用于治疗郁证,其中不少被现代药理证实具有一定的抗抑郁、抗焦虑作用。

  垂示郁证或然症

  对照百合病及脏躁的临床特点,不难发现小柴胡汤等所主治的或然症实为郁证所致,小柴胡汤确是治疗郁证的常用方剂。有医家对小柴胡汤或然症仅从病机转换角度分析,未从郁证临床特点着想。仅据《伤寒杂病论》中小柴胡汤证或然症已多达数十上百项,如再加上后世运用此方所主治的郁证性表现,显然已远远超出了病机转换所能解释的范畴。郁证性或然症举之上百推之成千,无论或然症千变万化,以小柴胡汤从郁论治可万变不离其宗。(蒋健 上海中医药大学附属曙光医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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