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本案抓住患者脑出血,采用豁痰开窍,清热通络,配以化瘀通腑,辨证精当,用药巧妙,止住脑出血,吸收脑血肿,随访2年未复发。

豁痰通络,通腑泄热 治中风急性发作

时间:2018-06-13 来源:中国中医药报5版 作者:沈宁

  王某,女,27岁。诉1月前因情绪刺激及饮酒过量,头痛头晕,言语不利,左侧肢体活动受限而致昏迷。立即住院,经对症治疗21天后苏醒。刻诊:头痛头晕,言语不利,视物不清,偶有复视,胸闷憋气,颈项僵硬,心烦易怒,不能行走,下肢疼痛,夜卧不宁,大便干燥。舌暗红,苔黄腻,脉弦滑。

  辨证:患者饮酒过量,情绪过激而化热,热灼脑络而致脑络血溢;热扰清窍,则视物不清;热扰津伤致痰凝,脉道不畅,故言语不利,行走不便;痰浊闭阻心脉,则胸闷憋气;痰热上扰,心烦易怒,颈项僵硬;热伤津液,腑气不通,大便干燥。舌暗红,舌下脉络紫胀,苔黄腻,脉弦滑均属痰瘀化热,脑络受损。病位在脑,证属痰瘀化热,灼伤脑络。

  诊断:中风,中经络(痰瘀互结,化热灼络)。

  治法:豁痰通络,通腑泄热。

  处方:自拟祛痰平肝汤:钩藤(后下)15g,泽泻10g,川芎10g,莱菔子10g,草决明30g,珍珠母30g,白菊花10g,川牛膝10g,天麻10g,丹参30g,葛根10g,鸡血藤10g,地龙10g,海藻10g,生牡蛎30g,生龙骨30g。7剂。每日1剂,水煎分2次服。左侧肢体疼痛减轻,活动后疼痛加重,左手浮肿,颈肩僵硬,偶有胸闷胸痛,舌苔黄腻,痰瘀之证减而未除,加全瓜蒌、薤白清热祛痰,宽胸理气止痛;疼痛甚加川楝子、元胡、桑枝、苏木,理气止痛;舌苔厚腻者加茵陈、生石决明,祛痰利湿;海蛤壳软坚散结,祛除顽痰;瘀血明显者加三七粉、山楂、地龙活血通络。经治疗1月余,血压降为120/80mmHg,心率降为72次/分,患者已能行走,仍不灵便,复视消失,视物不清,言语清晰,语速较慢,自感乏力,行走多时心悸汗出,双下肢酸痛,舌尖红质暗,苔薄白。痰浊之证已解,气阴两虚及血脉瘀滞之证渐现,治法改为益气养阴,活血通络,方选《医林改错》补阳还五汤合二至丸化裁:生黄芪15g,川芎10g,莱菔子10g,天麻10g,葛根10g,白菊花10g,珍珠母30g,丹参30g,川牛膝15g,地龙10g,鸡血藤10g,女贞子10g,三七粉冲3g,生石决明30g,草决明30g,旱莲草10g。14剂。每日1剂,水煎分2次服。仍有视物不清,左上肢活动不利,下肢沉重,头痛,口干乏力,舌尖红苔薄白,脉沉细。此为肝肾不足,血脉瘀滞之证,加滋补肾精之药,生杜仲、桑寄生、黄精、枸杞子;清肝明目加夏枯草;活血通脉加桃仁、红花。治疗2月余,生活自理,恢复上班。以生黄芪粉60g,三七粉60g,莱菔子粉60g,水蛭粉30g,地龙粉30g,和匀,装入1号胶囊,每次3g,每日2次,巩固3月。2年后随诊,病情未曾复发,CT复查见脑出血已吸收。

  脑出血属“脑卒中”范畴,病情凶险,预后不良,复发者病死率较高。此患者发生脑出血,出现昏迷,病情危重,证属痰浊化热蒙窍,络伤血溢。常规治疗大多投“犀角地黄汤”凉血化瘀,然此案系痰浊蒙窍,化热灼络,故投自拟祛痰平肝汤,待到痰浊渐除,气虚血瘀渐现时,方投补阳还五汤,并及时加滋肾、清肝之品。

  体会:①祛痰平肝汤(钩藤、泽泻,川芎、莱菔子)祛痰渗湿平肝,因痰瘀互根,故加活血药物,再加引经药,引入脑窍,伍珍决汤(草决明、珍珠母、白菊花)平肝降浊,利于降压。②葛根升发清阳,川牛膝引血下行,两药相配,体现了升降理论,升清降浊,既利于血压之降,又利于蒙痰之清;③虽然患者为脑出血,但离经之血为死血,故宜化瘀之品,鸡血藤、地龙、红花养血活血通络,但应慎用破血之剂;④久病必虚,故方中适量加入补气益肾之药如生黄芪、川断、生杜仲、桑寄生、黄精、枸杞子,增加气血运行之动力;⑤肝开窍于目,视物昏花,乃属肝阴不足,肝阳上亢,故用生石决明、夏枯草清肝明目。⑥稳定期以丸药收功,防其复发。(沈宁 中国中医科学院针灸医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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