当前位置: 学术临床 > 歧黄论坛

执古之道 御今之有

时间:2018-06-22 来源:中国中医药报4版 作者:刘登义 曹建雄

  深挖经典,善用外治,辨证准确,中医治疗癌痛可取得良效 □ 刘登义 曹建雄 湖南中医药大学第一临床学院 •在临床上经过中西医结合有效治疗,不少患者获得了较长的生存期和较好的生活状态。

  •癌痛属于全身疾病的局部表现,治疗应从整体出发,兼顾局部,通过调节机体免疫以治癌痛。

  •中医药防治本病的优势在于既可止痛,又可抗癌,并能增强机体免疫及促进骨髓造血功能,提高抗病能力,减少放化疗的毒副作用,改善晚期患者的生存质量。

  癌痛是癌症患者临床表现的一个重要症状,严重影响患者心理和生存质量。

  癌痛的基础研究

  癌痛是一个普遍问题

  国际疼痛研究协会(IASP)定义疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受,伴随着现存的或潜在的组织损伤。疼痛经常是主观的,不仅是一种简单的生理应答,同时还是一种主观的心理体验。恶性肿瘤在其发展过程中出现的疼痛称为癌痛。癌性疼痛大多数属于慢性疼痛(疼痛持续时间超过一个月者)。

  2015年2月CA杂志(《临床医师癌症杂志》)在线发布了《2012全球癌症统计》,在2012年,全球约有1410万新发癌症病例,820万患者死于癌症。至2020年将超过1500万癌症患者,且目前有超过350万人每天忍受着癌痛的折磨。据统计,每年癌症患者160万,死亡130万,70%以上有疼痛,30%以上有严重的、难以忍受的疼痛,癌症疼痛是一个普遍性的问题。

  癌痛的中西医发生机理

  中医学认为,凡风、寒、暑、湿、燥等邪气都是肿瘤及癌痛发生的影响因素。癌痛的中医病机可归纳为以下几个方面:气机失调、瘀血阻滞、痰湿阻滞、脏气虚衰、经络壅塞等,这些病机都是相互影响、相互转化的。如邪气直接或间接影响机体脏腑功能,引起阴阳、气机失调,导致气滞、血瘀、痰凝,瘀阻脉络,结块作痛,即不通则痛。肿瘤日久,邪气客居较深,正气亏虚,脏腑功能进一步下降,气血不足,阴精亏损,血行迟缓,脏腑经络失养出现疼痛,即不荣则痛。

  有效的止痛治疗,尤其是对于晚期癌症病人是十分重要的。而癌痛是可以治疗的,应用中西医结合的治疗方法能使绝大多数病人的疼痛得到缓解,甚至可以延缓癌症病情的进展。

  癌痛常用治疗方法

  基本治疗 化学疗法、放射疗法、激素疗法、免疫疗法、外科手术、抗生素。

  全身性镇痛的药物治疗 非阿片类镇痛药、阿片类镇痛药、辅助性镇痛药。

  中医中药治疗 辨证论治、整体观念、内服外敷、针灸推拿治疗。

  麻醉技术 椎管内阿片类药物+局麻药、化学性脊神经根切除、体神经切除术、交感神经阻滞术。

  神经外科技术 脊神经切断术、脊髓前侧柱切断术、脑回、带、扣切除术、垂体切除术、脊髓背根进入区损伤。

  物理治疗技术 矫正术、物理疗法。

  心理治疗技术 松弛训练、注意力分散疗法。

  神经刺激技术 经皮下点刺激、脊髓背根刺激深部脑刺激、针刺疗法。

  基因疗法 转基因、嗜铬C椎管内移植。

  值得一提的是,现代医学的三阶梯药物止痛治疗效果明显,疗效肯定,具有起效快、作用强、按阶梯给药等优点,多数病人疼痛都能得到较好的控制。但是长期大剂量服用后易产生耐药、成瘾及恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制等毒副反应。研究证实中医药治疗癌性疼痛是有效、安全的,相对西药毒副作用少,对机体靶器官损伤小,合用能减少西药的用量,提高机体抵抗力,延长生存时间,提高生活质量,临床依从性相对较好。许多临床研究均表明中医药对于轻度癌痛有较好的疗效,对于中、重度癌痛有辅助治疗作用。

  癌痛治疗需要对癌症有正确认识

  提起癌症,人们往往“谈癌色变”,对于癌痛更是惊颤惶恐。许多研究表示癌细胞虽不可完全清除干净,但是患者可以与癌细胞和平共处,达到“带瘤生存”。获得比较理想的生存期,所以癌症是个慢性病,一个像高血压、冠心病、糖尿病一样的慢性病。

  另外,癌痛是癌症患者临床表现的一个重要症状。在所有恶性肿瘤患者中,每年至少有700万以上的患者受到癌痛的折磨,在初诊患者中,约25%以疼痛为首要表现;在接受治疗的过程中,约50%出现不同程度的疼痛;而在晚期患者中,以疼痛为最痛苦临床表现的约占70%~90%,约20%~30%遭受难以忍受的重度或剧烈疼痛。研究发现,约1/2的癌痛患者处于镇痛不足状态。因此,研究如何改善癌痛患者的治疗效果变得非常必要而有意义。骨转移癌痛占70%的比例。癌痛不是病情恶化的表现,不是肿瘤的纵向发展,而是横向的临床表现症状之一。

  在临床上经过中西医结合有效治疗,不少患者获得了较长的生存期和较好的生活状态。人与动物的不同就在于人是有意识的动物。意识保持正常,人体生命的活动才会正常。意识主宰着生命的活动。意识紊乱,生命活动就会陷入混乱。当患者产生患癌必死的恐惧时,这种恐惧会造成患者的意识紊乱,严重影响患者抗病的决心与信心。因此,认识癌症是一种慢性病,癌痛不是病情恶化的表现不仅是一种心里安慰,是一种有效的治疗手段。

  内外结合治疗癌痛

  辨证论治和整体观念是中医学的精髓,也是中医治疗癌痛的精髓。癌痛属于全身疾病的局部表现,治疗应从整体出发,兼顾局部,通过调节机体免疫以治癌痛。而由于先天禀赋、年龄、病程、病理类型、既往治疗的不同,患者又存在个体差异,因而辨证论治仍然是中医治疗癌痛的主要方法。癌痛的证型,目前尚无统一的辨证分型标准,大多数医家都是根据自己的临床体会而制定。

  大体而言,中医多以扶正祛邪、标本兼治为治则,临床治疗癌痛有十二治法:行气止痛、活血止痛、散结止痛、化痰止痛、通络止痛、散寒止痛、祛湿止痛、温阳止痛、养阴止痛、益气止痛、补血止痛、填髓止痛。其中以温阳止痛、散寒止痛、行气止痛、活血止痛、化痰止痛为多,理论来源分别是肿瘤及骨转移形成的“阴成形,阳化气”“不通则痛”“万病皆为痰作祟”“怪病多痰”等。当然,临床病症复杂多变,故而常多法同用。只要辨证准确,临床就可取得良效。

  深挖经典破常规

  附子与半夏配伍属中药“十八反”范畴,二者相反的明确记载最早载于清·张璐《本经逢原》“附子”条下。因附子为川乌的子根,历版《药典》均指出凡与川乌、草乌不宜同用的药物均不宜与附子同用。然而二者同方配伍运用历史悠久,首见于东汉张仲景的《金匮要略·腹满寒疝宿食病篇》中 “腹中寒气,雷鸣切痛,胸胁逆满,呕吐,附子粳米汤主之。”附子与半夏入药均首载于《神农本草经》。附子走而不守,通行十二经脉,具有峻补下焦元阳,驱逐在里阴寒痰湿之功,故黄宫绣《本草求真》称其“为补先天命门真火第一要药”。又附子气厚味薄,可升可降,无所不至,故张元素称其“为诸经引经之药”。半夏功效有豁痰逐饮、散结止痛、降浊止呕、降气平喘,具温化痰饮水邪之效。两者配伍相辅相成,可散脏腑经络、肌表上下的寒痰停饮,使阴寒得散,脾肾得温,水湿得化,痰饮得消,阳虚痰浊诸症自除。笔者临床用二者配伍治疗阳虚痰凝型癌痛及骨转移痛效果突出。笔者曾治疗一中年女性,卵巢癌患者。主诉小腹及肩腰部疼痛,影响睡眠及日常活动,需要服用曲马多4片,每12小时服用一次,疼痛基本可控制,痛处喜温喜按,平时畏寒、四肢凉、胸脘痞闷、口淡不渴、纳呆,面色淡白,舌淡胖,苔白滑,脉细滑弦,为典型阳虚痰凝证。临床用附子从10克增至50克,半夏从10克增至30克,在控制患者疼痛基础上,曲马多从4片、每12小时服用一次,逐渐减量到停用,仅用中药治疗,后根据患者病情变化逐渐减量。复查显示肿块较前明显缩小。

  大剂专方治癌痛

  川乌、草乌5~15克 根据辨证,凡属阳虚寒凝者皆可运用辛热有大毒之制川乌、制草乌祛风湿、温经止痛,现代药理学研究证实乌头具有抗炎、镇痛、免疫调节、抗休克、抗癌等药理作用,药典记载的用量为入煎剂1.5~3克,笔者在继承全国名老中医李培荫老师治疗癌痛专药专方基础上,结合自己的临床心得,根据患者的阳虚寒湿程度及体质,制川乌、制草乌的内服剂量可用至5~15克,未见中毒等不良反应;外用时剂量可在内服剂量基础上加5~10克,临床取效可,疗效佳。

  生南星、生半夏30克 生南星、生半夏均为辛温有毒之品,皆能燥湿化痰,为治湿痰之要药。生半夏善于燥湿化痰,尚有和胃降逆、辛开癌结之功。生南星以治风痰为主,兼有消肿止痛作用,天南星含三萜皂甙均有明显的消炎、镇痛、镇静作用。两者共用,为消痰涎的最佳配伍。《药性论》曰半夏能“消痰,开胃健脾,止呕吐,去胸中痰满,下肺气,主咳结;新生者摩涂痈肿不消,能除瘤瘿”。《药性本草》谓生胆南星能“消疲,下肺气,开胃健脾,止呕吐,去胸中痰满,生者摩痈肿,除瘤瘿气”。实验研究证明了生南星、生半夏对多种癌细胞有直接的细胞毒作用。《名医别录》中记载半夏可治“心下急痛”。张仲景常以半夏能辛开散结而达止痛之效,来治腹痛胸痹诸证,如瓜蒌薤白半夏汤、赤丸、小陷胸汤之类,其中治疗阳虚邪痹、痰涎壅塞、气机不畅出现心痛彻背的瓜蒌薤白半夏汤,方中半夏配伍瓜蒌通阳散结、豁痰下气,使痹阻络通而痛自止。对于“寒气厥逆,赤丸主之”之赤丸,用半夏与乌头、细辛相伍可达温阳散寒止痛等。临床上,半夏用6~12克有和胃之功,10~20克则有降逆止呕、化痰畅中、安神疗不寐之效,30克以上镇痛效果好,而化散顽痰、破坚散结、通痹止痛、治疗痰核肿瘤之效则往往需用到60克,这些作用效果在相对剂量范围内随其剂量的增加而增强。

  中医外治疗效好

  中医外治法是中医学的重要组成部分,中药汤剂虽然效果突出,但是具有制取不便、口感欠佳、携带不便等缺点。外治宗师吴师机曰:“外治之理,即内治之理,外治之药,即内治之药,所异者法耳。医理药性无二,而法则神奇变化。”中药外治为体表直接给药,不仅使用方便,且避免了患者服药的痛苦,经皮肤或黏膜表面吸收后,药力直达病所,止痛迅速有效;还可避免口服药物经消化道吸收所遇到的多环节灭活作用及一些药物内服带来的某些不良反应。根据临床用药经验,目前研制出了消肿抗瘤外敷散、消肿止痛外敷散、消肿利水外敷散、肝癌外敷散、肺癌外敷散等一系类外敷药。

  坚守信念,砥砺前行

  中医治疗癌症,疗效是其生命力。近些年来寻求中医治疗的癌痛患者逐年增多。笔者认为原因有两点,一是癌症的发病率逐年增高;二是中医治疗癌症确有良效。

  鉴于中医药治疗癌痛具有改善患者生存质量等方面的特殊优势,笔者建议对于中、轻度疼痛,尤其是轻度疼痛,以中药治疗为主,在减轻患者疼痛的同时积极改善患者症状,争取提高患者生存质量、延长生存时期。此外,也不能忽视中医药治疗癌痛中存在的问题:止痛作用较弱,有一定的局限性。中医药己经广泛应用于骨转移癌的治疗,包括辨证施治、专方专药、外用药及配合西医多种治疗方法,均已取得满意疗效。中医药防治本病的优势在于既可止痛,又可抗癌,并能增强机体免疫及促进骨髓造血功能,提高抗病能力,减少放化疗的毒副作用,改善晚期患者的生存质量。

  中医治疗癌痛,路在脚下。笔者提倡首先帮助患者树立起癌症是慢性病的观念,帮助他们接受现状并树立积极战胜疾病的信心,医生需根据具体病情选择多手段、多方法综合治疗,激发调动患者的自愈能力。(刘登义 曹建雄 湖南中医药大学第一临床学院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

(D)

凡注明 “中国中医药报、中国中医药网” 字样的视频、图片或文字内容均属于本网站专稿,如需转载图片请保留 “中国中医药网” 水印,转载文字内容请注明来源中国中医药网,否则本网站将依据《信息网络传播权保护条例》维护网络知识产权。