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刘嘉湘:扶正治癌,人瘤共存

时间:2018-07-06 来源:中国中医药报4版 作者:刘苓霜 田建辉 孙建立

  第三届国医大师刘嘉湘为上海中医药大学龙华医院终身教授、主任医师、博士生导师,全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。

  20世纪60~70年代,恶性肿瘤的治疗多采用化、放疗等“攻”“杀”为主的手段,中医治癌亦多采用清热解毒、活血化瘀、以毒攻毒等治法,将消除肿瘤细胞为治疗目标,虽然有一定的近期疗效,但患者生存时间并未明显延长,晚期肺癌的5年生存率常年徘徊在10%以下。刘嘉湘基于丰富的临床实践和对恶性肿瘤发病的深刻认识,指出制约恶性肿瘤疗效提高的根本原因在于治疗的目的聚焦在局部肿块,而忽略了在肿瘤发病中起到关键作用的机体内环境,明确提出治疗重点应该是维护机体的抗病能力,人体的正气盛衰决定恶性肿瘤的发生发展和预后转归,从“道”的层面明确中医药干预的重点是“患癌之人”。

  长期以来,刘嘉湘总结了一套以扶正法为主治疗各种肿瘤的经验和方法,倡导“以人为本”“除瘤存人、人瘤共存”,与当今国内外肿瘤界倡导的“带瘤生存”的治疗理念不谋而合。其开展系列临床及实验研究取得高水平临床证据,反复证实了扶正治癌能显著延长晚期肺癌患者的生存期,改善生活质量,减轻治疗相关毒副反应,并从免疫调控角度着手系统揭示正气亏虚的本质和扶正治癌的作用机制。

  肺癌

  扶正为主,重视气阴

  刘嘉湘以正虚为本、邪实为标,将肺癌临床病例总结为阴虚内热、脾虚痰湿、气阴两虚、阴阳两虚等证型辨证治疗,以此建立的《肺癌中医辨证分型标准和疗效评价标准》列入国家食品药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》,并被编入《中医内科学》。肺为娇脏,喜润而恶燥,邪毒袭肺,易耗伤肺气、灼伤肺阴,故肺癌以气阴两虚及阴虚内热为多见的病理变化;放疗、化疗、靶向治疗均可耗伤人体正气和阴津,刘嘉湘十分注重顾护气阴,以益气养阴和养阴清肺为肺癌常用治则。

  早在20世纪70年代,刘嘉湘就对1968~1975年间中医中药治疗超过3个月的原发性肺癌患者进行系统总结,发表了《中医扶正法治疗晚期支气管肺癌200例》一文,发现肺癌属正虚为主者占97.5%,其中以阴虚内热和气阴两虚两种证型为多占82%,采用养阴清肺和益气养阴治疗取得良好疗效,从而在国内率先揭示肺癌的证候分布规律,验证了正虚在肺癌发病中的关键作用,为其重视气阴调护和后期转化研究提供了客观依据。

  刘嘉湘为验证扶正为主中医药治疗效果,于1983~1990年间将304例住院的晚期肺腺癌随机分为中医组(171例)和化疗组(133例)进行前瞻性治疗观察,中医组分为阴虚、气虚、气阴两虚及阴阳两虚等证型,分别予滋阴、益气、温阳扶正中药,酌情伍用化痰软坚、清热解毒治疗,治后1、3、5年生存率分别为60.94%、31.86%和24.22%,中位生存期417天;化疗组用MOF方案化疗,治后1、3年生存率分别为36.67%、24.56%,无5年生存率,中位生存期为256天。中医组病灶缩小稳定率68%,化疗组为48%。临床症状改善、体重、KPS评分、提高免疫功能等中医组均优于化疗组。

  刘嘉湘曾诊治58岁冯姓原发性肺鳞癌患者,1967年8月因发热、咳嗽、痰中带血、胸痛拍胸片提示“左下肺肿块”,1967年住北京协和医院,痰中找到鳞癌细胞,因心肌劳损、肺功能差未手术,服中药治疗,1971年初出现头痛,右眼复视不能外展、视物模糊,先后经天津市人民医院和上海市胸科医院检查,诊为“左下肺鳞癌伴脑转移”,来门诊求治。刘嘉湘予养阴清肺,软坚化痰,清热解毒中药治疗。用药为南沙参、北沙参、麦冬、天冬、浙贝母、杏仁、瓜蒌皮、生南星、香白芷、苦参、干蟾皮等。随症加减治疗7年余,左下肺肿块影基本消失,除稍有咳嗽、右眼复视外,中医药治疗后26年余均无不适,随访至84岁仍存活。

  胃癌

  健脾理气、解毒消积

  刘嘉湘认为胃癌多因忧思过度、情志不遂、饮食不节损伤脾胃,运化失司,痰湿内生,气结痰凝所致,病机以脾虚气滞,痰毒内结为主,健脾理气,解毒消积为基本治则。

  健脾理气解毒消积方(太子参、白术、茯苓、八月札、淮山药、生薏仁、红藤、野葡萄藤、菝葜、天龙等)为主治疗经剖腹探查确诊的Ⅳ期胃癌58例。脾肾两虚加党参、菟丝子、薜荔果;胃热伤阴加北沙参、麦冬、生地;肝胃不和加柴胡、白芍、枳壳等;有癥结者加夏枯草、海藻、马钱子、生牡蛎等;呕血便血加白及、生地榆;呕吐加旋覆花、代赭石、生半夏;气血两虚加黄芪、人参、当归等。治后1、3、5及10年生存率分别为82.75%、46.94%、32.43%及27.8%,平均生存期为40.6月,中位生存期为26月,最长1例存活33年。

  刘嘉湘曾诊治58岁的女性患者戚某某,行剖腹探查发现胃体后壁肿块约8cm×6cm×4cm,胃大、小弯淋巴结肿大,病灶与周围组织广泛粘连,无法根治性切除,仅作胃大部姑息切除术,病理证实为“胃未分化癌,贲门切端仍有癌肿病变”。出院后来门诊治疗。主诉:上腹部胀痛,纳食少,呕吐黄水,中上腹部扪及肿块,边界欠清,少量腹水,脉象小弦,舌苔薄白,辨证为胃癌姑息术后余毒未尽,脾虚气滞、肝胃不和,治予益气健脾,理气降逆,软坚散结。用药为旋覆花、代赭石、党参、姜半夏、姜竹茹、陈皮、茯苓、白花蛇舌草、夏枯草、姜川连、煅瓦楞子等。药后自觉上腹部胀痛大减,胃纳略增,呕吐偶作,小便增多,继续治疗1个半月后复诊诉:腹胀,纳差,上腹部有肿块隆起,大便日行4~5次,脉细软,舌苔薄白,质淡,辨证为脾气虚弱,运化无力,气机失畅,治拟益气健脾,理气畅中。用药:炒党参、炒白术、茯苓、陈皮、半夏、八月札、红藤、白花蛇舌草、藤梨根、野葡萄藤、夏枯草、生牡蛎等。药后胃纳渐增,大便日行1次,上腹部未扪及肿块,无腹水,酌情加入补血补肾之品,多次胃肠摄片均未见复发征象。超声波检查未探及肝脏占位病灶和腹部肿块,全身情况佳,能操持家务,随访28年仍健在。

  肠癌

  善用下、举、敛法

  刘嘉湘认为,大肠癌正气不足为病之本,湿热、火毒、瘀滞为病之标。临床既有脏腑气血亏虚表现,又有气滞、血瘀、痰凝、湿毒等标实情况,当分清病变脏腑及虚实情况辨证论治,合理遣方用药。临床将肠癌分为湿热蕴结、瘀毒内阻、脾虚气滞、脾肾阳虚、肝肾阴虚、气血两虚六种证型进行辨证治疗,在扶正的基础上,酌情伍用经药理研究证实有抗癌、抑癌作用的党参、生黄芪、太子参、白术、茯苓、八月札、野葡萄藤、藤梨根、红藤、菝葜等,提高疗效。

  大肠癌常见便秘、泄泻交替出现,刘嘉湘明辨寒热虚实,善用下、举、敛法。因湿毒内蕴出现的便秘、里急后重、腹胀腹痛、肛门热灼、便脓血恶臭者常用下法,选用清热泻下、攻积导滞的生大黄、元明粉、枳实、瓜蒌仁等,起到荡涤湿热毒邪、清除宿滞瘀血、减轻局部炎症水肿的作用;对于脾肾阳虚、中气下陷所致泄泻,举法与敛法常配合应用,选用益气升阳温肾的黄芪、党参、白术、桔梗、升麻、补骨脂、益智仁、菟丝子、煨肉果等以固脱,结合乌梅、诃子、赤石脂、禹余粮等涩肠敛泻,两者相辅相成,收效良好。

  刘嘉湘擅用中药内服与保留灌肠并用治疗大肠癌,双管齐下,一举两得。中药内服可调整全身气血阴阳、提高机体抗病能力;保留灌肠适合直肠、乙状结肠癌患者及消化道梗阻、恶心呕吐明显、不能进食者,可使药物直达病所,更好发挥治疗作用。应用健脾理气清肠消肿方内服加灌肠治疗经病理活检证实为晚期大肠癌患者50例,治后1年生存率80%,2年生存率43.5%,3年生存率31.7%,5年生存率20%,10年生存率9.1%,部分患者病灶稳定或缩小,6例治后病灶消失获得临床治愈。

  刘嘉湘曾接诊22岁女性乙状结肠癌患者张某,乙状结肠镜检查示:距肛门12cm,9点钟处有一约3cm×3cm×3cm菜花状肿块,取活检病理证实为乙状结肠息肉样腺癌,因拒绝手术来刘嘉湘门诊治疗。当时,大便带血每日行3~4次,伴有左下腹及肛门疼痛,脉象小弦,舌质淡苔薄白。刘嘉湘辨证为脾气虚弱,湿毒蕴结下注于肠,气血瘀滞。治疗予健脾理气,清热解毒,化瘀散结。用药为党参、白术、茯苓、菝葜、红藤、苦参、野葡萄藤、炮山甲、八月札、生枳实、瓜蒌仁、白毛藤、贯众炭等。汤剂2/3口服,1/3保留灌肠,另予蜈蚣1.5g吞服,1日3次。治疗后症状明显减轻,3个月后大便时从肛门内排出一约4cm×3.5cm×2cm大小的菜花样肿块,经病理检查证实为“乙状结肠息肉样腺癌”。药已显效,继续原法治疗,症状完全缓解,乙状结肠镜检查:距肛门11 cm左右后方,可见0.3cm大小,向肠腔内突出新生物,无出血。坚持中药治疗定期复查,多次行乙状结肠镜检查均示:距肛门11 cm左右后方,可见原病变部位已被黏膜完全覆盖,无血迹。以后每半年至1年作乙状结肠镜检查均提示:肠镜顺利放进15cm,未见原发灶,未见乳头状隆起,可见苍白区,考虑疤痕。治疗随访至今已47年余,获临床治愈,现已68岁仍健在。(刘苓霜 田建辉 孙建立 上海中医药大学附属龙华医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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