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病毒性心肌炎是指病毒感染引起的心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变,部分患者可演变为扩张型心肌病。目前西医无特异性治疗方法,中医的治疗主要针对病毒感染和心肌炎症。

病毒性心肌炎的辨证用药经验

时间:2018-08-10 来源:中国中医药报5版 作者:董丽

  

图为杨思进在为患者诊病。

 

  辨证责之心、肺、脾

  心之气阴两伤为发病之本。病毒性心肌炎属于中医“心悸”“胸痹”“温病”等范畴,多为外感温热邪毒,由表入里,损伤心脏;且外感温热邪又极易耗气伤阴;如《素问·阴阳应象大论》所云:“壮火食气。”清陈平伯《外感温病篇》所谓:“风温燥热之病,燥则伤阴,热则伤津”即此意也。《张伯臾医案》亦说:“温邪时毒,伤人阴血津液为其常,阳气耗损为其变。”心气虚则心脏鼓动无力,血运不畅;心阴虚则心失所养,气阴两伤则出现胸闷、胸痛、心悸、脉结代等一系列临床表现。若病情迁延,失治误治,阴损及阳而致阴阳两虚,则病情日趋复杂、重笃而危及患者生命。正如《丹溪手镜·悸》曰:“有气虚者,由阳气内,心下空虚,正气内动,心悸脉代,气血内虚也。”《脉经》也有相关阐述:“热病七八日,脉代。”《诸病源候论》亦指出:“凡惊悸者,由体虚心气不足,心之府为风邪所乘,或恐惧忧迫,令心气虚,亦受风邪。风邪搏于心,则惊不自安。惊不自已,则悸动不安。”故杨思进认为:心气阴两虚为病毒性心肌炎病本所在,是其发生的主要病理基础,是疾病整个演变过程中的主要病理变化。

  肺脾功能失常为发病的重要因素。杨思进认为病毒性心肌炎的病位虽在心,但其发病与肺、脾有很大的关系。心之气阴两伤,肺失濡润,脾失健运,共同形成了本病的病理机制。

  急性病毒性心肌炎初起多出现发热、头痛、咳嗽、咽部肿痛等肺系症状,从大量临床统计资料来看,本病出现上呼吸道或肠道感染症状者高达75%~90%,国外亦报道约59%~80%的病毒性心肌炎患者,有过流感或腹泻等先驱病毒感染史。肺主一身之气,百脉朝会于肺,肺气可贯心脉,心肺同居上焦,正如《素问·经脉别论》云:“脉气流经,经气归于肺,肺朝百脉。”肺为娇脏,不耐寒热,易感外邪,“邪之所凑,其气必虚”,温热邪毒侵袭肺卫,可致肺气耗伤,肺经郁热,浸淫及心,消灼心阴,耗伤心气,故临床每见呼吸道感染之时或稍后,渐感心慌、 胸闷、胸痛、气急、气短,动则加剧之心气阴两伤的征象,正所谓“温邪上受,首先犯肺,逆传心包。”

  金元李东垣以来,“内伤脾胃,百病由生”“四季脾旺不受邪”等理论受到众多医家的推崇。脾为后天之本,气血生化之源,主升而统血,不断化生血液而上注于心。若脾不生血,血虚无以濡养,心神失养而发动悸。正如《证治准绳·惊悸恐》所说:“人之所主者心,心之所养者血,心血一虚,神气失守,失守则舍空,舍空而痰客之,此惊悸之所由发也。”另一方面,脾为水湿运化之枢纽,脾失健运,则痰湿内生,扰动心神而发为心悸。此外,由于本病多因感受温热邪毒而发病,部分医家常堆砌大队清热解毒的药物,殊不知该类药物多苦寒伤阳,寒凝血涩不行,败胃则脾胃运化失调,湿从内生,湿郁化热,聚湿生痰,尤其是素体亏虚、气血虚弱、胃肠素虚之人更易形成痰浊、湿热胶着不解之势,“子病及母”发展为“胸痹”“心悸”等。因此,脾胃虚弱常造成“血虚”“痰阻”“湿滞”的病理机制,从而形成“虚实夹杂”的病理改变,导致本病缠绵难愈,反复发作。

  总的来说,心藏神,主血脉,司血液之运行;肺主气,主治节,朝百脉,为相傅之官,佐心气以行血;脾主运化,为气血生化之源。温热邪毒侵袭,肺卫失固,病邪内侵于心,耗散心气、损伤心阴;脾气受损、脾失健运、聚湿生痰、痰湿郁阻,血脉被遏而致心血不畅、心神不宁或脾虚血亏、心失所养,导致虚中挟湿及虚中挟痰之病变;再者,心气不足或心阴被耗,血滞不行,或肺气虚弱,不能助心行血而血行无力,又会出现虚中挟瘀之病变。可见肺、脾功能失调会产生痰、湿、气滞、血瘀等病理产物,这些病理产物既阻碍了机体气血津液的正常运行,同时又直接作用于心、肺、脾,使其气血阴阳进一步失调,从而加重心气心阴的损伤,使病情更加复杂化。因此肺、脾功能失常在病毒性心肌炎的发病中亦起着重要作用。

  治疗分层次

  早期注重祛邪,益气养阴贯穿始终。温热邪毒,侵袭肺卫,不得宣散,由表入里,导致心、肺、脾的功能失调,邪毒既自外来,理应从外而解,因此疾病初起以驱邪为主。杨思进拟定“清热利湿化痰,活血化瘀解毒”为本病早期的基本治疗思路,紧紧围绕“毒、湿、瘀、痰”等病理关键,辨证施治,消除病邪,保护心肌。临证常用的清热解毒之品为金银花、连翘、板蓝根、牛蒡子、贯众、虎杖等;常用化痰除湿之品为茯苓、泽泻、滑石、车前子、薏苡仁、半夏等;常用活血化瘀之品为红花、丹参、川芎、赤芍等。根据热、痰、湿邪的偏重,随时调整。针对病毒性心肌炎发病之本,益气养阴贯穿本病治疗的始终。杨思进指出:即使在本病早期,邪气较盛,用药亦不忘顾护心脏,临证常用的益气养阴药有麦冬、沙参、天冬、石斛、五味子、太子参、黄芪等。病毒性心肌炎早期,重在祛邪,以清热解毒、化瘀除痰为主,辅以益气养阴,且养阴之品应选用不滋腻之品,以免碍邪;病毒性心肌炎中、后期或症期,以正虚为主,治疗应重在补益心气,滋养心阴,安神定悸,若此期又因起居不慎,复感外邪,内舍于心,乃致病情急性发作,此时治疗上仍应以清解邪毒为主,“邪去则正安”,但是用药不宜过度苦寒,以免更耗气伤阴,且清解邪毒之品服用时间不宜过长。

  重视调理肺脾

  肺为娇脏,易伤难调,在病毒性心肌炎早期常出现肺脏功能失调,肺心同病。“肺以降为顺,喜润恶燥”,故邪实为主时,以宣肺、降气、清热、化痰为“调理肺脏”之法;若肺气不足,卫外不固,则常反复感受外邪而发病,以益气固表为“补肺”之法,同时嘱咐患者在本次疾病痊愈后,再坚持服用1周的中药以固表护肺,常以“玉屏风散”加减治疗。调理脾胃,开启脾胃化源之枢机是杨思进治疗本病的另一特点。脾为心之子,子病及母,影响心的功能,调理脾胃是提高本病疗效的一个途径。临证中调理脾胃亦要分清阴阳而施治,脾阳主运化吸收,脾阴主营血;胃阳主腐熟纳谷,胃阴主津液。如脾阳虚弱,治宜补中燥湿,胃阳不足则宜温胃振阳;脾阴虚则着重养营和血,胃阴不足则偏重养阴清热,才能使脾胃生机蓬勃,化源充足,心有所养。

  临证不忘疏肝

  在临证中发现病毒性心肌炎患者多伴有肝气不舒、情志不畅等心肝同病之证,同时由于部分医生夸大病情和对本病的不正确解释,给患者造成了不必要的精神负担。针对这种情况,杨思进指出,一方面要对病情有正确的认识,给患者做必要的心理疏导,解除患者的紧张,同时可酌情配合运用疏肝解郁之品,正如《薛氏医案》指出:“肝气通则心气和,肝气滞则心气乏。”临床常用柴胡、枳壳、香附、玄胡、川楝子等。其中柴胡入肝经,是治疗肝气郁结的要药,可配合白芍、当归等以养血柔肝。(作者单位为西南医科大学附属中医医院)

  (Y)

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