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重温经典理论对暑温病的思考

时间:2018-08-15 来源:中国中医药报4版 作者:马家驹 王玉光

  虽已立秋,但现在仍属于三伏季节,是一年最热的时候,且降雨较多,形成湿热天气,外感暑温疾病多发。温病学对此多有论述,现重温经典理论,思考临证如何治疗暑温病。

  何为暑温

  暑温,感受暑热病邪引起的急性外感热病。起病急骤,传变迅速,初起即见阳明气分热盛表现,病程中易化火伤津耗气,多有闭窍动风之变,多发于炎夏盛暑之季。

  暑热病邪是在炎夏盛暑时形成的具有强烈火热性质的一种外感病邪。夏暑之时天暑下迫,地湿上蒸,暑热易兼挟湿邪。感受暑热病邪即时而发的温病称暑温,伏而至秋冬才发者称伏暑。

  暑温属温病范畴,是夏令季节的常见病。吴鞠通著《温病条辨》始创立暑温的病名。《温病条辨·上焦篇》:“温病者,有风温,有温热,有温疫,有温毒,有暑温,有湿温,有秋燥,有冬温,有温疟。”

  暑邪具有强烈的季节性,且与湿密切相关。故叶天士说:“夏暑发自阳明、暑必兼湿。”吴鞠通认为:“不得言温而避暑,言暑而遗湿。”王孟英认为欠妥而更改为“暑多夹湿”。暑温与湿温同属于湿热类范畴,临床症状有相似性,需要理解二者的异同与鉴别。一者,从暑温、湿温发病时间上鉴别,如《温病条辨》曰:“暑温者,正夏之时,暑病之偏于热者也。湿温者,长夏初秋,湿中生热,即暑病之偏于湿者也。”暑乃夏月主气,一般认为暑温的发病多在小暑与大暑间,而湿温的发病,多在长夏初秋。小暑与大暑,长夏秋初,实即农历六月、七月期间,已入伏天,正值一年最热气候。二者,从偏热偏湿来鉴别。《温病条辨·上焦篇》:“暑兼湿热,偏于暑之热者,为暑温,多手太阴证而宜清;偏于暑之湿者为湿温,多足太阴证而宜温,湿热平等者,两解之,各宜分晓,不可混也。”

  暑温分类及致病特点

  暑温分类:从不同角度看有不同的分类,如可分为阳暑、阴暑;暑温、暑湿;暑温本病、暑温夹湿等。从临床上看,暑邪致病可以兼夹湿邪,也可以不兼夹湿邪,前者引起的温病有暑湿,后者引起的温病主要是暑温。因此将暑温分为暑温、暑湿强调了湿在病因病机中的重要性。

  暑邪致病特点:具有明显季节性;发病可径犯阳明;易伤津耗气;易致闭窍动风;暑多夹湿。

  卫气营血辨证诊疗

  从整体而言,暑为阳邪,故治则为清暑泄热,治疗沿用明代医学家张凤逵《伤暑全书》所归纳的:“暑病首用辛凉,继用甘寒,再用酸泄酸敛。”暑温初起时,辛凉清气、涤暑泄热;暑温伤津耗气,则用甘寒以清热生津益气;后期损伤肾阴,以甘酸益气敛津、酸苦泄热。而王伦曰:“治暑之法,清心利小便最好”,则是强调了暑邪易犯心包和暑多夹湿的特点,清热利湿给邪以出路,使湿热从小便排出。

  卫气营血的病机传变,是温病转归的普遍规律。暑温热性重,同样适用卫气营血辨证指导。暑温传变过程分为两类:不夹湿、以暑热为主的暑温,或称为暑温本病;夹湿的暑温,或称为暑温夹湿、暑湿。

  暑邪首犯阳明,在气分阶段,以夹湿与否来看其传变,若不夹湿邪则以暑热为主,则按照卫气营血传变。若夹湿,则多留恋气分、暑湿之邪弥漫三焦。

  暑温本病的治疗原则以清暑泄热为主,白虎汤、白虎加人参汤是正治方。暑伤津气则清热涤暑、益气生津,选王氏清暑益气汤;津气欲脱,则生脉益气敛津固脱;热结肠腑,则调胃承气汤、解毒承气汤通腑泄热。

  暑温夹湿的治疗原则以清暑祛湿为主,暑湿在卫,则透邪达表、涤暑化湿,用卫分宣湿饮、新加香薷饮;暑湿困阻中焦,则清热化湿,用白虎加苍术汤;暑湿弥漫三焦,用三石汤清热利湿、宣通三焦;暑湿伤气,则用李东垣清暑益气汤清暑化湿、培元和中;暑湿未净、蒙扰清阳,用清络饮清化暑湿余邪。

  暑邪热性明显,更容易入营入血。由气入营血分为常规传变,多因热盛,或者湿热化燥后热入营血。热入营血后则按营血分论治。暑入心营,清营泄热、清心开窍,用清营汤、安宫牛黄丸等;气营两燔,清气凉营、解毒救阴,用玉女煎去牛膝、熟地加细生地、玄参方;暑热动风,清泄暑热、息风止痉,用羚角钩藤汤;暑入血分,凉血解毒,窍闭者则清心开窍,用神犀丹合安宫牛黄丸;暑伤肺络,凉血安络、清暑保肺,用犀角地黄汤合黄连解毒汤。

  热病后期,多伤津耗气。热邪轻浅者多耗伤上焦肺胃津液,热邪重者则耗伤人体下焦肝肾真阴。暑温后期,暑伤心肾,清心火、滋肾水,以连梅汤;暑热未净,痰瘀滞络,清解余邪、化痰祛瘀,用三甲散加减。

  暑温治疗规律

  从常见证型、治则治法来看,暑温的治疗亦遵循一般温病的传变规律。需要格外注意的是暑热的火热之性更加突出,从而易导致变证的出现,夹湿之后证型更加复杂,但仍以暑邪为主,治疗上仍以清暑为要。在具体临床过程中,需要注意以下几个方面:

  暑温初起治阳明

  凡病温者,始于上焦。暑热热变最速,常跳过卫分而直达气分,出现大热、大汗、大渴、脉洪大等阳明症状。故治疗以白虎汤为主,气虚脉芤则加人参。叶天士提出的“夏暑发自阳明”即提示本病初起可见阳明病的特点。

  吴鞠通曰:“伏暑、暑温、湿温证本一源,前后互参,不可偏执”。因此暑温亦可参看伏暑、湿温诊治,查《温病条辨·上焦篇》:“太阴伏暑,舌白,口渴有汗,或大汗不止者,银翘散去牛蒡子、元参、芥穗,加杏仁、石膏、黄芩主之,脉洪大,渴甚汗多者,仍用白虎法;脉虚大而芤者,仍用人参白虎法”。伏暑为感受暑邪,过时而发,发于秋冬季节。伏暑初起用银翘散加减,可加入石膏、黄芩,制方意在从辛凉平剂向辛凉重剂过渡,以辛凉清气为治疗大法。因此,国医大师张镜人说:“暑温初起,手太阴症尚显者,同样可宗银翘散加减,白虎的应用还需更进一层。”

  对于暑温初起,如有卫分表证,仍以银翘散辛凉为主,同时考虑暑邪热重的特点,增加清热力度,常用银翘散合白虎汤。

  涤暑化湿

  暑温因热重且多夹湿,故容易蒙蔽心窍,出现神志异常。此时需要辨别湿、热的比例轻重而调整治疗。暑温与其他温病相比,热邪更重,只不过以暑温来代指比温热更重一层的热,而不是一定要发生在夏季。如在秋冬季节,若有暑温病的症状,仍可以称之为感受暑邪,因为是过时而发的伏邪,故称之为伏暑。

  夏季暑热既盛,雨湿也较多,天暑下逼,地湿上蒸,热邪与湿热相合,故暑邪每多兼湿,其致病可形成暑温挟湿之证。加之湿邪易阻气机、易犯中焦脾胃,故治疗暑温夹湿,调畅气机显得额外重要。

  涤暑即是清热,故涤暑化湿属于清热利湿范畴。如果阳明热盛,又有湿困于脾,治宜白虎加苍术汤。此方既可清阳明之热,又可燥太阴之湿。若暑湿蔓延三焦,出现舌苔黄滑,胸闷脘痞,不甚渴饮,小便短赤之症,治疗当用三石汤。如果暑湿并重,当用杏仁滑石汤。

  《吴鞠通医案》中,吴鞠通提出“手太阴之证多,一以化肺气为主”的治疗理念,方用三仁汤为底方宣畅三焦,加入银花、连翘、滑石以增强清热利湿,荷叶、藿香、白扁豆花辛凉芳化等,称之为“冷香合辛凉法”。因此,暑温病里以手太阴证湿邪明显者,仍可考虑遵循三仁汤思路治法。至于其他常用来清热祛湿的连朴饮、甘露消毒丹等亦可据证加减应用。

  吴鞠通在《温病条辨·上焦篇》第24条自注中特别指出:“温病最忌辛温,暑病不忌者,以暑必兼湿,湿为阴邪,非温不解,故此方香薷、厚朴用辛温,而余则佐以辛凉。”验之临床,暑温亦有不挟湿者,若不夹湿邪的暑温病,辛温之品当慎用。

  益气养阴

  阳明热盛而气津耗伤者,宜用白虎加人参汤治疗。汗为心之液,为阳气之载体,若暑热之邪迫津外泄,气随汗出,见汗出不止、脉象散大而欲脱者,应急予生脉散以益气生津固脱。

  吴鞠通在暑温篇,紧随白虎汤、白虎加人参汤条文,给出李东垣清暑益气汤。本方应用关键点在于条文指出的“发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟”,当为“内暑兼阴湿之变也”。李东垣清暑益气汤是在补中益气汤的基础上化裁而成,方偏于温燥。吴鞠通称之为辛甘化阳酸甘化阴复法,一般认为本方益气祛湿,适用于素有脾气虚弱的暑伤气阴而挟湿之证。因暑为热邪,故临证以据证应用,不可拘泥于方名。如吴鞠通自注曰:“细按此证,恰可与清暑益气汤,曰可者,仅可而有所未尽之词,尚望遇是证者,临时斟酌尽善。” 且强调“虚者得宜,实者禁用;汗不出而但热者禁用”。

  王孟英谓李东垣之方虽有清暑之名,而无清暑之实,主张用西洋参、石斛、麦冬、黄连、竹叶等以清暑热而益元气,后世称为王氏清暑益气汤,适用于暑伤气津之证。若挟湿邪,则不相宜。

  暑温热邪伤阴耗气,虚则补之,自然需要益气养阴,但不能不顾湿邪之有无而一味养阴,更不可误作阴虚而妄投阴柔腻补。凡暑中夹湿者须防阴药与湿邪相结,正如叶天士所所说的“阴柔之药妨胃助浊”,甚则停留于三焦而出现其他变证。

  甘苦合化利小便

  吴鞠通“甘苦合化利小便法”亦为临床常用治法,其在中焦篇第29条:“阳明温病,无汗,实证未剧,不可下,小便不利者,甘苦合化,冬地三黄汤主之”。吴鞠通称之为甘苦合化阴气法,方用生地、麦冬、元参、苇根汁,加入黄芩、黄连、黄柏、银花露、甘草。可以认为是黄芩、黄连、黄柏苦寒清热合入增液汤滋阴润燥加减,以甘寒、苦寒合化。组方类似于加减玉女煎,即滋阴兼以清热。本方服药后以“小便得利为度”。《吴鞠通医案》中,吴鞠通自解:“盖热伤阴液,小便无由而生,故以甘润益水之源;小肠火腑,非苦不通,为邪热所助,故以苦药泻小肠而退邪热。甘得苦则不呆腻,苦得甘则不刚燥,合而成功也。” 吴鞠通自誉此法为“温热门中诚为利小便之上上妙法。”

  新加香薷饮治阴暑

  吴鞠通在上焦篇第24条新加香薷饮自注中特别指出:“温病最忌辛温,暑病不忌者,以暑必兼湿,湿为阴邪,非温不解,故此方香薷、浓朴用辛温,而余则佐以辛凉。”验之临床,暑温治疗需要辨别热、湿之多寡比例,《景岳全书·杂证谟》曰:“阴暑者因暑而受寒者”。若暑温初起以湿为多,自然表现为湿邪特点,热象偏轻,称为阴暑,治以新加香薷饮“辛温复辛凉法”以散寒、化湿、清暑。若不挟湿者,仍以清暑为要,辛温之品当慎用,不可一概而论。

  暑温属温热,治热以寒,兼以祛湿。但对暑热夹湿者,或体弱脾胃阳虚者,不可妄施寒凉攻下,以避免伤及中焦脾胃。暑多夹湿,湿为阴邪,而暑易伤津耗气,故临床还要细细体会清暑养阴不碍湿,祛湿不助热不伤阴的治疗原则。(马家驹 王玉光 北京中医医院)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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