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周信有内科用药思路

时间:2018-08-17 来源:中国中医药报4版 

  第三届国医大师,甘肃中医学院周信有教授业医50余年,擅长于内科疾病的治疗,临床用药法度严谨,一丝不苟,今将侍诊所得,浅析于此,以飨同道。

  探颐索隐 崇尚《内经》

  周信有认为《黄帝内经》(以下简称《内经》)乃先贤诸家之合笔,非一人所为,黄帝乃托委之辞,示人以重要。纵观历代有成就的医学家莫不遵《内经》为圭臬而后有所发展光大。周信有曾说:“尽管《内经》博大精深,涉猎广泛,但自始至终贯穿着一条主线,就是统领全书的整体观、系统观和辩证观的哲学思想。这一基本观点,使中医学形成了一套完整而独特的理论体系及在认识疾病和处理疾病时的独特的思维方法:即从宏观的、联系的、动态的角度去观察人体生理和病理,用整体调节的方法去协调阴阳,以达恢复机体平衡,治疗疾病的目的。因此,整体系统观和辨证恒动观是《内经》学术思想的精髓和核心。也是中医学独有的区别于其他任何医学的理论特色。”

  如在治疗乙型肝炎时,周信有认为此病乃肝气郁结,横犯脾土,致痰浊内生,郁而化热所致,或脾气先亏(现代医学亦认为此病与细胞免疫功能低下有关),水湿不运,复感毒邪,内外招引所致。此时治疗多主张清热利湿,解毒化浊,用药多以苦寒之品。周信有认为,湿与热毒相合,如油入面,病本难解,再加之用药寒凉则无异于雪上加霜,病情缠绵矣。根据《素问·阴阳应象大论》“阴静阳躁”“阳化气,阴成形”“无阳则阴无以化”之论,周信有多主张在处方中加用通阳化气之品,如肉桂、桂枝等,常收桴鼓之效。

  《素问·灵兰秘典论》曰:“肝者,将军之官,谋虑出焉”,肝体阴用阳,是为刚脏。乙型肝炎病位在肝,故周信有指出对本病统施苦寒直折之品,“将军”岂能忍受?必须加用疏肝理气,甘缓滋润之品,以顺其条达舒畅之性,方能有效。此即《素问·藏气法时论》“肝苦急,急食甘以缓之”之谓。如周信有曾治疗一例患者,张某,患乙肝已有3年,辗转寻医无效,后求治于周信有。问其症状,一派湿热内蕴之象,稽其处方,以清热解毒利湿之品。药证对的,何以无效?关键就在于没有重视肝之生理功能。周信有即在原来方药的基础上加用柴胡、川楝子、白芍3味以疏肝理气,柔顺肝性。复诊之时,患者欢欣鼓舞,口称遇到了救星。

  肝主疏泄,调畅气机,又主藏血,故乙型肝炎日久尚有瘀血阻络之象,此时失治误治,常致病情迁延、错综,后期多表现为湿、热、毒、虚、瘀共存之局面。周信有认为治疗宜“谨察阴阳所在而调之,以平为期”(《素问·至真要大论》),须诸法并用,任何仅用一方一法均难奏效,且有伤正恋邪之虞,临证多清热利湿,解毒化浊,扶正化瘀并施。如周信有曾治赵某,年40有余,来诊时是典型的“大三阳”,患者可见口干口苦,不欲饮水,大便偏干,小便短赤而浊,面色晦暗,饮食尚可,疲乏无力,右胁刺痛,有包块,舌红苔黄腻,根有滤泡,脉虚弦。处方投以虎杖、茵陈、板蓝根、白花蛇舌草、五味子、桑葚、柴胡、赤芍、郁金、延胡索、桂枝、白术、黄芪化裁。患者服药两个月余获愈。

  融古纳今 博采众长

  周信有虽将《内经》奉为临证之准绳,但不泥古胶柱。对历代医家学术思想,去粗取精,兼收并蓄,形成了一套治病的独特风格。

  如对于再生障碍性贫血(以下简称“再障”),其属于骨髓造血功能障碍引起的严重血液病,临床主要表现为重度贫血,血细胞及血小板减少,中医辨证属于气血两虚,治疗则突出培补脾肾,调养气血。周信有指出:所谓培补脾肾,主要以培补脾肾之阳为主。张景岳曾云:“生化之机,则阳先阴后,阳施阴受”,说明阴阳生化之机,阳居主位,如清代李中梓《医宗必读》说:“血气俱要,而补气在补血之先;阴阳并需,而养阳在滋阴之上。”通过温补脾肾阳气,促进气化功能,则自能生精化血,此无形生有形也。在具体运用补药时,周信有强调宜用甘辛温润之药,切忌用辛燥刚烈之药助阳伤阴。他临床常以人参、黄芪、黄精、补骨脂、巴戟天、鹿角胶、山茱萸为基本方药化裁。

  又如“再障”发热,可由气血两虚,气虚阳泛所致,周信有对此运用李东垣甘温除热法,常收良效。

  冠心病属中医胸痹病范畴。周信有在临证处方时,根据张仲景“阳微阴弦”之论,主张投用温阳散寒、宣痹通络、豁痰泄浊、活血化瘀药。如治韩某,女,62岁,患“冠心病”已数年,遍处寻诊,效果罔然。周信有处方瓜蒌、半夏、赤芍、川芎、丹参、红花、郁金、降香、桂枝、生山楂、泽泻、黄芪、淫羊藿、三七粉、延胡索。半年后随访未再复发。

  中西合璧 取长补短

  周信有认为:发展中医,必须保持中医特色,发挥所长,推陈致新。但同时亦要与现代科学的成就相联系,使之逐渐转移到中医现代化道路上来,用彼之长,补己之不足,以促进中医理论的发展。

  如在治疗肺心病运用活血化瘀药物时多选赤芍,该药经现代药理研究证实可降低肺动脉高压,从中医或西医角度来看都有利于病情。对于乙型肝炎的治疗,周信有结合中西医学分析认为其治疗总原则不外清解、补虚、祛瘀3法。

  清解祛邪:是针对湿热邪毒而设,有清除病因、抑制肝炎病毒和促使澳抗转阴的作用,尚可通过清热解毒减轻肝实质炎症,防止肝细胞坏死和促进肝细胞修复和再生,进而使血清转氨酶恢复正常。常用虎杖、茵陈、板蓝根等。

  补虚扶正:目的是增强正气,提高免疫功能,根据中医学“肝病传脾”“乙癸同源”的理论,肝病补虚当以培补脾肾为主。脾肾为气化之源,补益脾肾不仅可以增强正气,提高免疫功能和机体抗病能力,亦能促进病毒的清除和使澳抗转阴,滴度下降。常用党参、黄芪、淫羊藿、桑寄生、女贞子、桑椹。

  活血祛瘀:是针对瘀而施治。“瘀”包括了肝络阻塞,微循环障碍和纤维形成。纤维形成是各类肝炎向深重发展的重要因素。活血化瘀具有扩张肝脏血管、改善血液流变、改善肝微循环和抑制纤维形成的多方面作用,从而减少病变部位的缺血,改善肝脏营养,防止肝脏的坏死和纤维组织增生,加速病灶的吸收和修复,以及软缩脾脏,降低门脉高压。常用丹参、郁金、赤芍等。(周信有国医大师传承工作室 梁建庆 何建成 梁鹏 李琼 李永勤 殷世鹏 整理)

(注:文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。)

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